膀胱癌術(shù)后病員術(shù)后護(hù)理

目錄1病因2臨床表現(xiàn)3輔助檢查4處理原則5護(hù)理措施第一頁，共29頁。

概念：

膀胱癌是指膀胱內(nèi)細(xì)胞的惡性過度生長。最常見的過度生長位于膀胱腔內(nèi)，也就是膀胱的粘膜上皮。膀胱癌發(fā)病率在我國泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中占第一位，高發(fā)病年齡為50-70歲，男女之比為4:1,大多數(shù)病人的腫瘤僅局限于膀胱，只有15%-20%有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。第二頁，共29頁。膀胱簡圖膀胱癌變位置

第三頁，共29頁。01病因ONE第四頁，共29頁。

膀胱癌的發(fā)病是一個(gè)多因素混合、多基因參與、多步驟形成的過程，異?；蛐偷姆e累加上外在環(huán)境的作用最終導(dǎo)致惡性表型的出現(xiàn)。目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是病毒或某些化學(xué)致癌物作用于人體，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。80%以上的膀胱癌發(fā)病與致癌的危險(xiǎn)因素相關(guān)。第五頁，共29頁。

1.長期接觸某些致癌物質(zhì)已肯定的化學(xué)致癌物有2-萘胺、聯(lián)苯胺等。某些職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)性顯著增加。

2.吸煙是最常見的致癌因素，大約1/3膀胱癌與吸煙有關(guān)。吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生致癌物有關(guān)。吸煙量越大、吸煙史越長，發(fā)生膀胱腫瘤的危險(xiǎn)性也越大。第六頁，共29頁。

3.膀胱慢性感染與異物長期刺激

膀胱結(jié)石、膀胱憩室、膀胱白斑、埃及血吸蟲病膀胱炎等會增加發(fā)生膀胱癌的危險(xiǎn)。

4.其他

長期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁、內(nèi)源性色氨酸的代謝異常等，均可能為膀胱癌的病因或誘因。宮頸癌行盆腔放療的婦女發(fā)生膀胱移行細(xì)胞癌的概率明顯加。近年研究表明，多數(shù)膀胱癌是由于癌基因的激活和抑制基因的缺失等誘導(dǎo)形成，使移行上皮的基因組發(fā)生多處病變，導(dǎo)致細(xì)胞無限增殖，最后形成癌。第七頁，共29頁。02臨床表現(xiàn)第八頁，共29頁。1.癥狀：(1)血尿：是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。血尿多為全程，間歇發(fā)作，也可表現(xiàn)為初始血尿或終末血尿，常表現(xiàn)為間歇性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給病人成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯(cuò)覺而貽誤治療。(2)膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛，多為膀胱癌的晚期現(xiàn)，常因腫瘤壞死、潰瘍或并發(fā)感染所致。第九頁，共29頁。(3)尿流梗阻癥狀：腫瘤較大、膀胱頸部位的腫瘤及血塊堵塞均可引起排尿不暢甚至尿潴留。腫瘤浸潤輸尿管口可引起上尿路梗阻，出現(xiàn)腰痛、積水和腎功能損害。(4)晚期腫瘤表現(xiàn)：晚期腫瘤侵犯膀胱周圍組織、器官或有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)導(dǎo)致膀胱區(qū)疼痛、尿道陰道瘺、下肢水腫等相應(yīng)癥狀，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)也可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官功能受損、骨痛及惡液質(zhì)等表現(xiàn)。第十頁，共29頁。2.體征

多數(shù)病人無明顯體征。當(dāng)腫瘤增大到一定程度，可觸及到腹部腫塊。發(fā)生肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可捫及腫大的肝或鎖骨上淋巴結(jié)。第十一頁，共29頁。03輔助檢查第十二頁，共29頁。

1.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查

在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行，故該檢查可作為血尿的初步篩選，也可用于腫瘤治療效果的價(jià)。

2.影像學(xué)檢查

（1)B超：膀胱充盈情況下可以看到腫瘤的位置、大小等特點(diǎn)；（2)CT、MRI：除能觀察到腫瘤大小、位置外，還能觀察到腫瘤與膀胱壁的關(guān)系第十三頁，共29頁。膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)；(3)IVU：可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。3.膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌最直接、最重要的方法，可以顯示腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)、部位。膀胱鏡觀察到腫瘤后應(yīng)獲取組織做病理檢查。第十四頁，共29頁。04處理原則第十五頁，共29頁。1.手術(shù)治療原則上Ta、T1及局限的T2期腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)；較大、多發(fā)、反復(fù)發(fā)作的T2期和T3期T4期腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。(1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：適用于表淺膀胱腫瘤的治療，切除范包括腫瘤基底部分周邊2cm的膀胱粘膜。(2)膀胱部分切除術(shù)：適用于T2期分化良好、局限的膀胱腫瘤。切除范圍包括距離腫瘤緣2cm以內(nèi)的全層膀胱壁，如腫瘤累及輸尿管口，切除后需作輸尿管胱吻合術(shù)。第十六頁，共29頁。(3)根治性膀胱全切術(shù)：適用于反復(fù)復(fù)發(fā)、多發(fā)或侵犯膀胱頸、三角區(qū)的膀胱腫瘤。切除包括膀胱、前列腺和精囊。膀胱切除術(shù)后須行尿流改道和膀胱替代。最常用的是回腸或結(jié)腸代膀胱術(shù)。2.化學(xué)治療

有全身化療及膀胱灌注化療等方式。全身化療多用于有轉(zhuǎn)移的期病人，藥物可選用甲氨蝶呤、長春新堿、阿霉素、氟尿嘧啶等。預(yù)防復(fù)發(fā)，對保留膀胱的病人，術(shù)后可采用膀胱內(nèi)灌注化療藥物，常用藥物有絲裂霉素、柔比星、阿霉素等。每周灌注1次，8次后改為每月1次，共1-2年。第十七頁，共29頁。05護(hù)理措施第十八頁，共29頁。（—）術(shù)前護(hù)理1．心理護(hù)理

解釋手術(shù)、尿流改道術(shù)對于疾病治療的重要性，告知病人術(shù)后改道可自行護(hù)理且不影響日常生活，同時(shí)鼓勵(lì)家屬多關(guān)心支持病人，增強(qiáng)病人應(yīng)對疾病的信心。2.飲食與營養(yǎng)

進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素及易于消化的飲食，必要時(shí)通過靜脈補(bǔ)充，糾正營養(yǎng)失調(diào)的狀態(tài)。第十九頁，共29頁。3．腸道準(zhǔn)備

行腸道代膀胱術(shù)者，須作腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1-2日起進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，口服腸道不吸收抗生素，術(shù)前1日及術(shù)晨進(jìn)行腸道清潔。4．其他

術(shù)前2周戒煙，積極處理呼吸道感染。第二十頁，共29頁。1．病情觀察與體位密切觀察生命體征、意識與尿量的變化。生命體征平穩(wěn)后，病人取半坐臥位，以利傷口引流及尿液引流。2．引流管護(hù)理膀胱全切除、尿流改道術(shù)后留置的引流管較多，包括：①輸尿支架管：術(shù)后雙側(cè)輸尿管放置支架管的目的是支撐輸尿管、引流尿液。護(hù)理時(shí)應(yīng)妥善固定，定時(shí)擠捏代膀胱的引流管以保持引流通暢，引流袋位置低于膀胱以防止尿液反流。觀察引流尿液顏色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。輸尿管支架管一般于術(shù)第二十一頁，共29頁。后10-14日后拔除。②代膀胱造瘺管：原位新膀胱術(shù)后留置代膀胱造瘺管的目的為引流尿液及代新膀沖洗。術(shù)后2-3周，經(jīng)造影新膀胱無尿瘺及吻合口無狹窄后可拔除。③導(dǎo)尿管：原位新膀胱術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，目的包括引流尿液、代膀胱沖洗及訓(xùn)練新膀胱容量。護(hù)理時(shí)應(yīng)經(jīng)常擠壓，避免血塊及黏液堵塞。待新膀胱容量達(dá)150ml以上可拔除。④盆腔引流管：目的是引流盆腔的積血積液，也是觀察有無發(fā)生活動(dòng)性出血與尿瘺的重要徑，一般術(shù)后3-5日拔除。第二十二頁，共29頁。3．代膀胱沖洗為預(yù)防代膀胱的腸黏液過多引起管道堵塞，一般術(shù)后第3日開始行代膀胱沖洗，每日1-2次，腸黏液多者可適當(dāng)增加次數(shù)。方法：病人取平臥位，用生鹽水或5%碳酸氫鈉溶液作沖洗液，每次用注射器抽取30-50ml溶液，連接代膀胱造瘺管注入沖洗液，低壓緩慢沖洗，并開放導(dǎo)尿管引出沖洗液。如此反復(fù)次，至沖洗液澄清為止。第二十三頁，共29頁。4．造口護(hù)理及時(shí)清理造口及周圍皮膚黏液，使尿液順利流出。術(shù)后造口周皮膚表面?？梢娪邪咨勰罱Y(jié)晶物，系由細(xì)菌分解尿酸而成。先用白醋清洗，后用清水清洗。5．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：膀胱全切術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生出血。密切觀察病情，病人出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快，引流管內(nèi)引出鮮血，每小時(shí)超過100ml以上且易凝固，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。第二十四頁，共29頁。(2)感染：監(jiān)測體溫變化，保持傷口的清潔、干燥，敷料滲濕時(shí)及更換，保持引流管固定良好，引流通暢，更換引流袋嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。若病人體溫升高、傷口處疼痛、引流液有膿性分泌物或有惡臭，并伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例升高、尿常規(guī)示有白細(xì)胞時(shí)，多提示有感染，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并助處理。(3)尿瘺：術(shù)后代膀胱若分泌黏液過多易堵塞導(dǎo)尿管，導(dǎo)致貯尿囊力增大，易發(fā)生尿瘺。此外尿瘺的發(fā)生還與手術(shù)操作及腹壓增高等因素有關(guān)。第二十五頁，共29頁。尿瘺常發(fā)生的3個(gè)部位是輸尿管與新膀胱吻合處、貯尿囊、新膀胱與后尿道吻合處。①表現(xiàn)尿瘺一旦發(fā)生，主要表現(xiàn)為盆腔引流管引流出尿液、切口部位滲出尿液、導(dǎo)尿管引流量減少，病人出現(xiàn)體溫升高、腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等感染征象；②護(hù)理措施：囑病人取半坐臥位保持各引流管通暢，盆腔引流管可作低負(fù)壓吸引，同時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。采取上述措施后尿瘺通?？捎稀Ｈ圆荒芸刂普?，協(xié)助醫(yī)生手術(shù)處理。第二十六頁，共29頁。6．膀胱灌注化療的護(hù)理

膀胱灌注化療主要用于保留膀胱的病人，術(shù)后早期，每周1次。囑病人灌注前4小時(shí)禁飲水，排空膀胱。常規(guī)消毒外陰及尿道口，置入導(dǎo)尿管將化療藥物或卡介苗溶于生理鹽水30-50ml經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，再用10ml空氣沖注管內(nèi)殘留的藥液，然后鉗夾尿管或拔出。藥物需保留在膀胱內(nèi)1-2小時(shí)，協(xié)助病人每15-30分鐘變換1次體位，分別取俯、仰、左、右側(cè)臥位。灌注后囑病人多飲水每日飲水2500-3000ml，起到生理性膀胱沖洗的作用，減少化療藥物對尿道黏膜的刺激。第二十七頁，共29頁。（三）健康教育1．自我護(hù)理①非可控術(shù)后病人更換尿袋的動(dòng)作要快，避免尿液外流，并準(zhǔn)備足夠紙巾吸收尿液；睡覺時(shí)可調(diào)整尿袋方向與身體縱軸垂直，并接引流袋將尿液引流至床旁的容器中，避免尿液壓迫腹部影響睡眠;②可控膀胱術(shù)后病人自我導(dǎo)尿應(yīng)注意清潔雙手及導(dǎo)尿管，間隔3-4小時(shí)導(dǎo)尿1次，外出或夜間睡覺可佩帶尿袋避免尿失禁。第二十八頁，共29頁。2.原位新膀胱訓(xùn)練新膀胱造瘺口愈合后指導(dǎo)病人進(jìn)行新膀胱訓(xùn)練，包括：①貯尿功能：夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，初起每30分鐘放尿1次，逐漸延長至1-2小時(shí)。放尿前收縮會陰，輕壓下腹，逐漸形成新