壓瘡的分期與描述ly

主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡的描述當(dāng)前1頁，總共35頁。壓瘡的定義傳統(tǒng)定義

由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死。當(dāng)前2頁，總共35頁。壓瘡的定義2009年，NPUAP與EPUAP聯(lián)合定義：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。明確了壓瘡發(fā)生的原因、好發(fā)部位。強(qiáng)調(diào)了損傷的性質(zhì)，有助于臨床護(hù)士將壓瘡與彌漫性蜂窩織炎、散在性膠帶撕脫傷、失禁相關(guān)性皮炎等進(jìn)行鑒別說明壓瘡是一個多因素綜合作用的結(jié)果，提示臨床護(hù)士應(yīng)綜合考慮壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素當(dāng)前3頁，總共35頁。壓瘡的分期

壓瘡分期主要是根據(jù)解剖組織的缺失量分Ⅰ～Ⅳ期，在此分期的基礎(chǔ)上，增加了可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡兩種特殊情況。當(dāng)前4頁，總共35頁。壓瘡的分期可疑深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，亦可導(dǎo)致血皰或瘀傷。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。

當(dāng)前5頁，總共35頁?？梢傻纳畈拷M織損傷進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。足跟部是常見的部位。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快?？蛇M(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔佐以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。當(dāng)前6頁，總共35頁。壓瘡的分期Ⅰ期壓瘡皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑（多在骨隆突處)。當(dāng)前7頁，總共35頁。Ⅰ期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。當(dāng)前8頁，總共35頁。壓瘡的分期Ⅱ期壓瘡表皮和部分真皮缺損表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清樣水皰也可表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面周圍無壞死組織的潰瘍有時較為干燥當(dāng)前9頁，總共35頁。Ⅱ期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的水泡或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)分析成因與皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫等鑒別如有瘀傷為可疑的深部組織損傷當(dāng)前10頁，總共35頁。壓瘡的分期Ⅲ期壓瘡全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道當(dāng)前11頁，總共35頁。Ⅲ期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露當(dāng)前12頁，總共35頁。壓瘡的分期Ⅳ期壓瘡全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道當(dāng)前13頁，總共35頁。Ⅳ期壓瘡進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱當(dāng)前14頁，總共35頁。壓瘡的分期不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）當(dāng)前15頁，總共35頁。不明確分期(Unstageable)進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除當(dāng)前16頁，總共35頁。壓瘡的描述一壓瘡的測量二壓瘡的描述內(nèi)容當(dāng)前17頁，總共35頁。一壓瘡的測量1.創(chuàng)面的測量：

兩維測量法：身體縱向?yàn)殚L，測量表面最長處；身體橫向?yàn)閷?，測量表面最寬處

記錄為長X寬三維測量法：用棉棒以順時針方法探測到距水平最深度為壓瘡深度，記錄為長x寬x深。若壞死組織覆蓋傷口，則不能測量深

當(dāng)前18頁，總共35頁。一壓瘡的測量潛行、竇道的測量用順時針方向記錄，如7～9點(diǎn)間4cm潛行。當(dāng)前19頁，總共35頁。二壓瘡的描述內(nèi)容壓瘡的部位壓瘡分期壓瘡的組織形態(tài)壓瘡的局部情況傷口的一般性描述傷口的觀察

7.局部疼痛8.傷口周圍皮膚情況當(dāng)前20頁，總共35頁。二壓瘡的描述內(nèi)容壓瘡的部位1）以解剖位置定位，多為骨隆突處2）好發(fā)部位

坐位肩胛骨足趾足跟肘部坐骨結(jié)節(jié)當(dāng)前21頁，總共35頁。壓瘡的好發(fā)部位當(dāng)前22頁，總共35頁。2壓瘡的分期

當(dāng)前23頁，總共35頁。3壓瘡的組織形態(tài)1.完整的皮膚（有無變色）2.表皮和部分真皮缺損（表皮完整或破潰/破裂的水泡、淺潰瘍）3.全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露

（深、淺潰瘍）4.全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露（深、淺潰瘍）5.壞死組織覆蓋傷口如腐肉、結(jié)痂

（潰瘍深？淺？深度？）當(dāng)前24頁，總共35頁。4壓瘡的局部情況壓瘡的局部情況

觀察傷口/壓瘡局部的顏色，評估局部的溫度、硬度、腫脹情況（適用于未破潰傷口）

當(dāng)前25頁，總共35頁。5傷口的一般性描述

傷口的部位、形狀、顏色、范圍及深度，如骶尾部、不規(guī)則形、黑黃紅混合型傷口、范圍15cm×15cm×4cm當(dāng)前26頁，總共35頁。6傷口的觀察傷口的觀察：

⑴傷口的分類：顏色（紅、黃、黑等，可用％描述）

⑵滲出液：性質(zhì)、顏色、量

⑶壓瘡基底組織性狀：當(dāng)前27頁，總共35頁。6傷口的觀察(1)傷口的分類黑色：干燥型傷口黃色：潮濕型傷口紅色：肉芽型傷口粉色：表皮化傷口其他顏色：可視為感染，傷口一般產(chǎn)生很濃的氣味，滲出液很多當(dāng)前28頁，總共35頁。以傷口基底顏色分類：黑色傷口傷口內(nèi)有缺乏血流造成的壞死組織伴有軟或硬的結(jié)痂

棕灰黑色焦痂：黑色壞死組織、表面

干燥、皮革樣堅(jiān)韌的結(jié)痂

當(dāng)前29頁，總共35頁。以傷口基底顏色分類：黃色傷口存在黃色腐肉和壞死的細(xì)菌常以塊狀形式存在在常見在感染傷口中看到當(dāng)前30頁，總共35頁。以傷口基底顏色分類：紅色傷口炎癥期、增生期或成熟期暗紅/淺紅/深紅

提示：健康肉芽組織為牛肉紅，閃亮、有堅(jiān)實(shí)的圓卵石樣的外觀當(dāng)前31頁，總共35頁。以傷口基底顏色分類：粉色傷口表皮化傷口傷口表面被一層粉紅色的表皮細(xì)胞覆蓋傷口已經(jīng)基本愈合當(dāng)前32頁，總共35頁。6傷口的觀察（2）傷口滲出液的描述性狀（血性、漿液性、膿性）

顏色（黑色、紅色、黃色、綠色等）

氣味（腥臭、惡臭、腐臭）

量（少、中、大量）：24小時傷口滲出液量小于5ml為少量，5－10ml為中量，大于10ml為大量。當(dāng)前33頁，總共35頁。6傷口的觀察（3）壓