第十三章臨床決策分析循證評(píng)價(jià)

目錄1第三節(jié)臨床決策分析研究的評(píng)價(jià)步驟第一節(jié)概述第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)23第一頁(yè)，共51頁(yè)。教學(xué)要求掌握臨床決策分析的概念，臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容；熟悉臨床決策分析研究的評(píng)價(jià)步驟；了解不同決策方法的評(píng)價(jià)和臨床決策分析研究結(jié)果的應(yīng)用。第二頁(yè)，共51頁(yè)。案例案例：男，55歲，因近年來(lái)夜尿增多、常出現(xiàn)尿急、尿頻、偶爾尿失禁就醫(yī)。診斷：良性前列腺增生治療手段：藥物治療：保列治和哈樂(lè)手術(shù)治療：開放手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手段：臨床決策分析?問(wèn)題：怎樣保證臨床決策分析結(jié)果的科學(xué)適用性？第三頁(yè)，共51頁(yè)。一、臨床決策分析的基本概念

二、臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的意義第一節(jié)概述1決策和臨床決策2決策的分類3決策的步驟第四頁(yè)，共51頁(yè)。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(一)決策和臨床決策決策(Decision，Decisionmaking)是人們?yōu)榱私鉀Q當(dāng)前或未來(lái)可能發(fā)生的問(wèn)題，確定目標(biāo)、根據(jù)實(shí)際情況選擇各種備選方案、經(jīng)過(guò)必要的分析和計(jì)算。選擇一個(gè)最佳方案作為以后工作的指南并付諸實(shí)施的過(guò)程。第五頁(yè)，共51頁(yè)。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(一)決策和臨床決策決策分析(Decisionanalysis)：運(yùn)用各種數(shù)學(xué)模型，從各個(gè)備選方案中選擇最佳方案的過(guò)程。臨床決策分析(ClinicalDecisionAnalysis)：根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的最新進(jìn)展，制定出新的診斷或治療方案，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)的方法與傳統(tǒng)的方案進(jìn)行全面和系統(tǒng)的比較，擇其優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過(guò)程。第六頁(yè)，共51頁(yè)。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類確定性決策(Decisionmakingundercertainty)是某種方案選擇后的結(jié)局是完全確定的，不存在隨機(jī)性。確定型決策不存在不確定的影響因素，可以用數(shù)學(xué)方法解決。第七頁(yè)，共51頁(yè)。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類不確定決策(DecisionMakingunderUncertainty）是一種完全不能確定隨機(jī)事件是否發(fā)生的決策。與確定性和風(fēng)險(xiǎn)型決策不同，不確定性決策無(wú)法估計(jì)各種事件和狀態(tài)的概率，因此不能用數(shù)學(xué)和概率的方法計(jì)算期望效用值。第八頁(yè)，共51頁(yè)。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類風(fēng)險(xiǎn)性決策(RiskTypeDecision/Decisionmakingunderrisk)是指選擇方案后隨機(jī)事件的發(fā)生是不肯定的，但是可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)其發(fā)生概率進(jìn)行估計(jì)，并依據(jù)隨機(jī)事件發(fā)生的概率估計(jì)方案的效用值得大小。從而進(jìn)行方案的優(yōu)選。第九頁(yè)，共51頁(yè)。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(三)決策的步驟提出問(wèn)題建立模型最優(yōu)化解的評(píng)價(jià)決策IIIIIIIVV提出需要解決的問(wèn)題，確定目標(biāo)，并分析問(wèn)題所處的環(huán)境和約束條件。用數(shù)學(xué)語(yǔ)言描述問(wèn)題，建立模型，并確定各有關(guān)參數(shù)。選擇求解方法，求出最優(yōu)解。通過(guò)靈敏性分析，對(duì)求得的解進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。最后，確定最佳方案。第十頁(yè)，共51頁(yè)。第一節(jié)概述二、臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的意義不同的臨床問(wèn)題和決策角度都需要選擇合適的臨床決策方法，方法選擇是否合適直接影響到?jīng)Q策結(jié)果是否科學(xué)和可靠。臨床決策分析各種方法相關(guān)參數(shù)的確定，直接影響到?jīng)Q策結(jié)果得科學(xué)性和可靠性，在決策結(jié)果應(yīng)用前應(yīng)該進(jìn)行評(píng)價(jià)。第十一頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)臨床決策分析的評(píng)價(jià)主要包括：一、科學(xué)性評(píng)價(jià)二、重要性評(píng)價(jià)三、適用性性評(píng)價(jià)第十二頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)一、科學(xué)性評(píng)價(jià)決策方法的選擇；決策分析模型的構(gòu)建；結(jié)局指標(biāo)及其效用值的獲得；決策研究證據(jù)的獲得；敏感性試驗(yàn)第十三頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)一、科學(xué)性評(píng)價(jià)（一）決策方法的選擇機(jī)會(huì)事件出現(xiàn)概率比較穩(wěn)定，短期療效---決策樹方法疾病的幾種狀態(tài)存在馬爾科夫性，可以互相轉(zhuǎn)換，遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)---馬爾科夫決策方法。診斷決策-----貝葉斯決策第十四頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)一、科學(xué)性評(píng)價(jià)（二）決策分析模型的構(gòu)建決策分析的模型建是否包含了臨床所能預(yù)見的各種診療方案，機(jī)會(huì)事件和結(jié)局。模型所包含的各種臨床機(jī)會(huì)事件應(yīng)該具有相關(guān)和因果關(guān)聯(lián)。第十五頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)一、科學(xué)性評(píng)價(jià)（三）結(jié)局指標(biāo)及其效用值的獲得效用值是對(duì)各個(gè)結(jié)局的量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，這種標(biāo)準(zhǔn)本身應(yīng)該包含許多客觀和主觀的條目在內(nèi)，是對(duì)結(jié)局的綜合的評(píng)價(jià)。不同決策角度，不同決策目標(biāo)不同第十六頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)一、科學(xué)性評(píng)價(jià)（四）決策研究證據(jù)的獲得來(lái)源：Meta分析和系統(tǒng)綜述；單個(gè)文獻(xiàn)資料；專家咨詢、經(jīng)驗(yàn)判斷；必要的調(diào)查內(nèi)容：點(diǎn)估計(jì)及波動(dòng)范圍第十七頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)一、科學(xué)性評(píng)價(jià)（五）敏感性試驗(yàn)資料的不確定性會(huì)導(dǎo)致決策分析結(jié)果的不穩(wěn)定性，臨床決策分析應(yīng)該對(duì)所使用資料的不確定性進(jìn)行分析和檢查，對(duì)所有可能影響決策結(jié)果的因素進(jìn)行敏感性分析，是保證結(jié)果真實(shí)性的重要方法之一第十八頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)二、重要性評(píng)價(jià)指臨床決策分析結(jié)果的臨床意義如何？1決策的方案是否為最優(yōu)方案；2選擇最優(yōu)方案的效用值差異是否具有足夠的臨床意義。第十九頁(yè)，共51頁(yè)。第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)三、適用性評(píng)價(jià)研究的結(jié)果是否適用于某一個(gè)具體的病人。相同的疾病、不同的臨床癥狀、體征導(dǎo)致了病人患病的先驗(yàn)概率不同，因而，對(duì)決策的結(jié)果應(yīng)用進(jìn)行后效評(píng)價(jià)，對(duì)決策結(jié)果的適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于具體的決策有重要的實(shí)踐意義。第二十頁(yè)，共51頁(yè)。第三節(jié)臨床決策分析研究的評(píng)價(jià)步驟一、問(wèn)題的提出三、方法的評(píng)價(jià)二、證據(jù)的檢索四、結(jié)果的應(yīng)用第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。一、問(wèn)題的提出（一）提出決策問(wèn)題的原則：PICO模式病人/人群（Patient/Population）干預(yù)(Intervention)比較干預(yù)(Comparisonintervention)臨床結(jié)局(Outcome)第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第二十二頁(yè)，共51頁(yè)。PICO模式PICO對(duì)照Comparison

結(jié)局Outcome

人群Population

干預(yù)Intervention第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。一、問(wèn)題的提出（一）提出決策問(wèn)題的原則：病人/人群（Patient/Population）：研究的源人群或總體人群。是指與臨床醫(yī)生面臨的具體的患者具有相同臨床特點(diǎn)的一組人群，這組人群（群體）是具體的患者（個(gè)體）所能外推（代表）的群體，病人可以看成是從這個(gè)群體中抽出的某一個(gè)體。第三節(jié)臨床決策分析研究的評(píng)價(jià)步驟第二十四頁(yè)，共51頁(yè)。一、問(wèn)題的提出（一）提出決策問(wèn)題的原則：干預(yù)(Intervention)：臨床決策關(guān)注的干預(yù)措施，這里不僅僅指各種診療手段，如果是病因問(wèn)題，還指各種暴露因素。第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第二十五頁(yè)，共51頁(yè)。一、問(wèn)題的提出（一）提出決策問(wèn)題的原則：比較干預(yù)(Comparisonintervention)比較或者對(duì)照措施，治療問(wèn)題對(duì)照主要是指陽(yáng)性對(duì)照，即臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，有時(shí)候，需要和不進(jìn)行治療相比。第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。一、問(wèn)題的提出（一）提出決策問(wèn)題的原則：臨床結(jié)局(Outcome)對(duì)病人施加干預(yù)所導(dǎo)致的患者的相關(guān)結(jié)局，比如臨床癥狀的緩解，不良反應(yīng)的發(fā)生，生存和死亡率的變化等。第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。一、問(wèn)題的提出（二）決策問(wèn)題的評(píng)價(jià)：

1.臨床決策問(wèn)題是否具有高度概括性：是否具有PICO模式的四個(gè)成分2.臨床決策問(wèn)題是否具有普遍性和科學(xué)性決策的結(jié)果不僅僅適用于具體的病例，應(yīng)該也能外推到?jīng)Q策問(wèn)題所針對(duì)的那個(gè)人群。因此，決策問(wèn)題應(yīng)該是更具一般性和抽象性第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第二十八頁(yè)，共51頁(yè)。二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來(lái)源1.檢索詞和檢索途徑檢索詞：與所提出的決策問(wèn)題相關(guān)聯(lián)的主題詞（或關(guān)鍵詞）檢索途徑：分類途徑、主題途徑、著者途徑等第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第二十九頁(yè)，共51頁(yè)。二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來(lái)源2.選擇合適的數(shù)據(jù)庫(kù)Cochrane圖書館、OVID中EBM檢索書目數(shù)據(jù)庫(kù)（Pubmed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)CBM）提供了最佳的原始證據(jù)的來(lái)源數(shù)據(jù)庫(kù)。臨床實(shí)踐指南（NICE、SIGN、NGC）二次研究資源庫(kù)（ClinicalEvidence）相關(guān)多元搜索引擎（SUMsearch和TRIP）原始研究資料登記（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)登記、不良反應(yīng)研究監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等）都為決策研究提供了有價(jià)值的證據(jù)資源。第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第三十頁(yè)，共51頁(yè)。二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來(lái)源3.按既定的檢索策略實(shí)施檢索各個(gè)檢索詞以最優(yōu)的邏輯符號(hào)進(jìn)行組合，形成檢索表達(dá)式，確定數(shù)據(jù)庫(kù)，限定檢索時(shí)間第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。二、證據(jù)的檢索（二）決策證據(jù)的評(píng)價(jià)1.決策證據(jù)的真實(shí)性，科學(xué)性根據(jù)設(shè)計(jì)類型評(píng)價(jià)研究證據(jù)的等級(jí)(五級(jí)評(píng)價(jià))根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)提示的文獻(xiàn)類型或?qū)＜彝扑]的循證級(jí)別發(fā)表的時(shí)間。學(xué)術(shù)期刊的影響因子（即IF值）等第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第三十二頁(yè)，共51頁(yè)。二、證據(jù)的檢索（二）決策證據(jù)的評(píng)價(jià)2.決策證據(jù)的普遍性決策不是解決一次性問(wèn)題，而是解決多次重復(fù)的問(wèn)題。因此，決策的證據(jù)應(yīng)該是具有普遍性的，對(duì)決策證據(jù)的評(píng)價(jià)不僅要針對(duì)單一的點(diǎn)估計(jì)的概率，更要針對(duì)決策證據(jù)變化的程度和區(qū)間是否合適進(jìn)行評(píng)價(jià)。第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（一）決策分析方法核心步驟和內(nèi)容

1提出決策問(wèn)題，確定備選方案；2根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展情況構(gòu)建模型；3確定模型的參數(shù)4模型運(yùn)算5進(jìn)行敏感性分析或靈敏度分析6決策結(jié)果的適用性報(bào)告。第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第三十四頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（二）決策樹分析法評(píng)價(jià)1.決策問(wèn)題和決策目標(biāo)明確決策問(wèn)題可以是治療的，預(yù)后的或診斷等決策問(wèn)題具有概括性，普遍性和科學(xué)性決策目標(biāo)明確，延長(zhǎng)病人的期望壽命，改善癥狀，減少并發(fā)癥？第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第三十五頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（二）決策樹分析法評(píng)價(jià)2.備選方案明確所有可能的診療治療方案排除絕對(duì)劣選的方案有時(shí)需要和空白（不治療）比較第三節(jié)臨床決策分析研究的評(píng)價(jià)步驟第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（二）決策樹分析法評(píng)價(jià)3.構(gòu)建決策樹決策結(jié)-決策枝；機(jī)會(huì)結(jié)-機(jī)會(huì)枝表示樹的結(jié)構(gòu)備選方案-決策枝；機(jī)會(huì)事件-機(jī)會(huì)枝結(jié)局事件-結(jié)局結(jié)第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第三十七頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（二）決策樹分析法評(píng)價(jià)4.參數(shù)的確定：機(jī)會(huì)事件發(fā)生概率和結(jié)局效用值機(jī)會(huì)事件發(fā)生概率：點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（二）決策樹分析法評(píng)價(jià)5.備選方案的期望值的計(jì)算和靈敏度分析：備選方案的期望期望值：回乘法靈敏度分析：?jiǎn)我蛩?，多因素第三?jié)臨床決策分析研究的評(píng)價(jià)步驟第三十九頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（三）閾值分析法評(píng)價(jià)某個(gè)參數(shù)取值時(shí)，兩個(gè)或者多個(gè)備選方案的期望值相等。閾值是否在預(yù)先設(shè)定的波動(dòng)范圍內(nèi)閾值分析法最廣泛的使用是和Bayes決策模型一起進(jìn)行診斷決策的判斷。第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第四十頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（四）Markov決策評(píng)價(jià)1.Markov模型狀態(tài)設(shè)定是否符合要求：按照疾病自然史確定Markov模型狀態(tài)狀態(tài)必須具有馬爾科夫性：研究對(duì)象從一個(gè)狀態(tài)A轉(zhuǎn)換到下一個(gè)狀態(tài)B是根據(jù)概率隨機(jī)發(fā)生的，與病人進(jìn)入該狀態(tài)A前所處什么狀態(tài)及停留的時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)關(guān)吸收態(tài)的確定第三節(jié)臨床決策分析研究的評(píng)價(jià)步驟第四十一頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（四）Markov決策評(píng)價(jià)2.循環(huán)周期的確定按照疾病自然史確定病情相對(duì)穩(wěn)定慢性病，6個(gè)月或1年急性疾病，以月作為循環(huán)周期第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第四十二頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（四）Markov決策評(píng)價(jià)3.Markov參數(shù)的估計(jì)各個(gè)狀態(tài)間轉(zhuǎn)移概率的估計(jì)，健康效用值的估計(jì)，參數(shù)變異范圍的設(shè)定等。參數(shù)可能隨時(shí)間變化第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第四十三頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（四）Markov決策評(píng)價(jià)4.Markov模型分析回乘法隊(duì)列模擬法蒙特卡羅模擬等第三節(jié)臨床決策分析循證評(píng)價(jià)的步驟第四十四頁(yè)，共51頁(yè)。三、方法的評(píng)價(jià)（四）Markov決策評(píng)價(jià)5.Markov模型靈敏度分析與其他