zm早產兒營養(yǎng)支持策略

主要內容早產兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)早產兒營養(yǎng)管理應重“質”保“量”早產兒全程營養(yǎng)管理當前1頁，總共46頁。早產——一個真正的全球性問題早產是新生兒死亡的首要原因據估計，每年有1500萬例早產嬰兒，且這一數字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產并發(fā)癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%WHO.早產實況報道第363號.2013年11月/mediacentre/factsheets/fs363/zh/當前2頁，總共46頁。中國——早產兒大國印度：3,519,100中國：1,172,300尼日利亞：773,600巴基斯坦：748,100印度尼西亞：675,700WHO.早產實況報道第363號.2013年11月/mediacentre/factsheets/fs363/zh/6.美國：517,4007.孟加拉國：424,1008.菲律賓：348,9009.剛果民主共和國：341,40010.巴西：279,300早產數量最高的10個國家：當前3頁，總共46頁。中國早產兒面臨的最大挑戰(zhàn)--高EUGR率ClarckRH,etal.ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates.Pediatrics2003;111:986-90.早產兒營養(yǎng)調查協(xié)作組.新生兒重癥監(jiān)護病房中早產兒營養(yǎng)相關狀況多中心調查974例報告.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.12EUGR:-影響生長發(fā)育

-對神經系統(tǒng)發(fā)育影響是不可逆的中國EUGR率高于美國當前4頁，總共46頁。早產兒EUGR發(fā)生與營養(yǎng)狀況密切相關營養(yǎng)狀況是影響早產兒生長發(fā)育的最重要因素鐘慶華等.新生兒重癥監(jiān)護室中早產兒營養(yǎng)狀況及宮外生長發(fā)育遲緩的危險因素.中國當代兒科雜志.2012;14(1):20-23.2007-2008NICU中早產兒早期營養(yǎng)狀況和發(fā)生EUGR的危險因素回顧性研究(N=110)EUGR非EUGR當前5頁，總共46頁。早產兒生長速率與

神經發(fā)育和生長結局密切相關EhrenkranzRA,etal.Growthintheneonatalintensivecareunitinfluencesneurodevelopmentalandgrowthoutcomesofextremelylowbirthweightinfants.Pediatrics.2006Apr;117(4):1253-61.隨體重增加，18-22個月期間的腦癱、MDI<70、PDI<70、神經發(fā)育障礙、神經系統(tǒng)檢查異常、再住院顯著降低美國NICU超低出生體重兒多中心隊列研究(N=600)將嬰兒按住院期間生長速率分為由低至高的4個等級當前6頁，總共46頁。營養(yǎng)管理的重要性營養(yǎng)攝入不足生長遲緩神經認知發(fā)育障礙當前7頁，總共46頁。早產兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)在關注提高早產/低出生體重兒存活率的同時，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其在快速生長的同時，提升生存質量并獲得良好的遠期預后當前8頁，總共46頁。早產兒理想的生長目標——優(yōu)“質”足“量”AAP,2009ESPGHAN，2010量：體重增長速率質：體質結構和功能歐洲兒科胃腸、肝病與營養(yǎng)學會：為早產兒提供營養(yǎng)素的質和量要滿足類似于胎兒在宮內的生長和與之相符的滿意的功能狀態(tài)。美國兒科學會：應給予充足和均衡的營養(yǎng)素使早產兒的生長速率和體重增長的成分接近相同胎齡的正常胎兒。當前9頁，總共46頁。營養(yǎng)攝入要?！百|”保“量”蛋白質的重要性適宜的能量/蛋白質比值與攝入充足能量同等重要在攝入足量蛋白質前提下，適宜能量攝入為110135kcal/kg·day出現生長遲緩時，單純增加能量攝入不能解決問題容易被忽略的是攝入蛋白的“質”也會影響蛋白的吸收脂肪攝入脂肪的“量”和“質”也會影響早產兒的生長和身體組成添加中鏈脂肪酸ESPGHANCommitteeonNutrition.Enteralnutrientsupplyforpreterminfants:commentaryfromtheEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutritionCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010Jan;50(1):85-91.當前10頁，總共46頁。Kashyap,S.andHeird,W.C.,In:Raiha,N.C.R.(ed.),ProteinMetabolismDuringInfancy,RavenPress,NewYork,1994,蛋白攝入與體重增長的變化蛋白攝入早產兒蛋白攝入與體重增長成正相關當前11頁，總共46頁。早產兒蛋白和能量需求(腸內營養(yǎng))體重

(g)蛋白

(g/kg/d)能量(kcal/kg/d)蛋白/能量(g/100kcal)500-7004.01053.8700-9004.01083.7900-12004.01193.41200-15003.91253.11500-18003.61282.81800-22003.41312.6ZieglerEE,Nutrientrequirementsofprematureinfants2007NestleNutrWorkshopSerPediatrProgram,Vol59,pp161-176當前12頁，總共46頁。早產兒全程營養(yǎng)管理第一階段：-腸外營養(yǎng)

-腸道啟動第二階段：喂養(yǎng)過渡:增加腸內營養(yǎng)，減少腸外營養(yǎng)

第三階段：腸內營養(yǎng)(后期)第四階段：出院后

當前13頁，總共46頁。早產兒腸外營養(yǎng)Q:為什么需要腸外營養(yǎng)?A:因為未成熟的腸道不能吸收足量腸內營養(yǎng)Q:哪些早產兒需要腸外營養(yǎng)?A:所有出生體重<1800g的嬰兒(>1800g的選擇性應用)當前14頁，總共46頁。VLBW的腸外營養(yǎng)生后2小時內開始輸注氨基酸從3g/kg/d開始(最少1.5g/kg/d)，增加至3.5g/kg/d生后24小時內開始使用脂肪乳劑，從1.0g/kg/d開始，增加到2.0g/kg/d葡萄糖輸注速率從4mg/kg/min開始，血糖維持正常下每日增加1-2mg/kg/min腸內營養(yǎng)未達到全量的90%時不要停止TPN當前15頁，總共46頁。VLBW的喂養(yǎng)策略生后第一天或第二天開始喂養(yǎng)從少量開始,e.g.,2cc/8hrs監(jiān)測胃潴留胃潴留減少后緩慢增加奶量（喂養(yǎng)頻率或量）不要因為偶爾出現的較多潴留而隨意停止喂養(yǎng)注意胎糞的排出

目標：

腸外腸內管飼經口當前16頁，總共46頁。腸道啟動目的：促進腸道成熟未成熟腸道：

細胞少,酶活力不足腸道通透性增加腸道動力不足和失調易罹患NEC缺乏正常菌群當前17頁，總共46頁。腸道啟動的時機Q:何時開始?A:生后當天或第二天Q:為何要早開奶？?A:延遲喂養(yǎng)只會延緩腸道的成熟并導致萎縮Q:早開奶會增加NEC風險嗎?A:不會，反而降低NEC和敗血癥風險當前18頁，總共46頁。腸道啟動的方式Q:用什么？A:母乳Q:為什么?A:母乳能安全有效的啟動腸道Q:何時加量?A:當胃潴留開始減少當前19頁，總共46頁。Meinzen-DerrJ,etal.Roleofhumanmilkinextremelylowbirthweightinfants’riskofnecrotizingenterocolitisordeath.JPerinatol2009;29:57-62.天（年齡）無NEC的存活嬰兒比例母乳喂養(yǎng)量與嬰兒存活率呈正相關人乳喂養(yǎng)量與極低出生體重兒出生后2周內NEC或死亡風險的降低呈劑量相關當前20頁，總共46頁。喂養(yǎng)過渡問題1、加奶速度？2、何時開始強化母乳？3、何時停止TPN？當前21頁，總共46頁。喂養(yǎng)的進度MorganJ2013系統(tǒng)評價7項RCT，964名早產兒漸進式腸內喂養(yǎng)：5-7天內超過最小腸內喂養(yǎng)量(24ml/kg·d)，每天增加15-20ml/kgMeta分析結果：延遲腸內喂養(yǎng)（出生5-7天后）與盡早腸內喂養(yǎng)（4天內）對NEC及全因死亡風險的影響并無顯著差異MorganJ,etal.Delayedintroductionofprogressiveenteralfeedstopreventnecrotisingenterocolitisinverylowbirthweightinfants.CochraneDatabaseSystRev.2013May31;5:CD001970.當前22頁，總共46頁。早產兒母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性近期益處：促進胃腸功能成熟、降低院內感染、NEC和ROP患病率。遠期益處：促進神經運動發(fā)育和減少代謝綜合征的風險。當前23頁，總共46頁。母乳為何需要強化?對于胎齡<34周、出生體重<2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內鈣磷含量較低，這些礦物質的不足會刺激破骨細胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。王丹華.早產兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn).中華兒科雜志.2012,50(5):321-325.當前24頁，總共46頁。指南推薦——強化母乳ESPGHAN腸內營養(yǎng)支持共識2010：“在強化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產兒的標準營養(yǎng)支持方法。”AAP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產兒使用含蛋白質、礦物質和維生素的母乳強化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。中國《早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》建議添加時間：早產兒耐受100ml/(kg·d)的母乳喂養(yǎng)后。當前25頁，總共46頁。補充強化劑后的母乳

更適合早產兒營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分未強化的早產母乳強化早產母乳(FM85)能量(kcal)7088蛋白質(g)1.82.6脂肪(g)4.04.0碳水化合物(g)7.010.6鈣(mg)2273磷(mg)1448母乳+強化劑與未強化早產母乳的主要成分（單位/100ml）TaeuschHW,etal.Avery’DiseasesoftheNewborn.8stEd.2004.當前26頁，總共46頁。使用母乳強化劑有利于早產兒體重增長KuschelCA,HardingJE.Multicomponentfortifiedhumanmilkforpromotinggrowthinpreterminfants.CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000343.8項臨床研究結果的薈萃分析結果證實：母乳強化劑使用組較不使用強化劑的對照組更有利于早產兒體重增長當前27頁，總共46頁。早期積極強化母乳令早產兒獲益更多母乳強化劑應用研究協(xié)作組.早產兒母乳喂養(yǎng)強化方法的探討.中國新生兒科雜志.2014;29(1):9-13.2009-2011年中國4家三甲醫(yī)院NICU回顧性隊列研究(N=67)P=0.013P=0.012晚強化組SGA比例在出院時較出生時明顯較早強化組多慢強化組SGA比例在出院時較出生時明顯較快強化組多當前28頁，總共46頁。母乳+強化劑喂養(yǎng)的早產兒院內感染率低母乳強化劑應用研究協(xié)作組.母乳強化劑在早產兒母乳喂養(yǎng)中應用的多中心研究.中華兒科雜志2012年5月第50卷第5期強化母乳喂養(yǎng)組院內感染發(fā)生率明顯低于對照組當前29頁，總共46頁。指南推薦：早產兒配方奶——

補充母乳對早產兒營養(yǎng)需要的不足保留了母乳的許多優(yōu)點使蛋白質、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收適當提高熱量強化了多種維生素與礦物質早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志.

2009;47(7):508-510.當前30頁，總共46頁。早產兒配方奶的優(yōu)點蛋白質含量高約2.7～3.0g/100kcal乳清蛋白與酪蛋白比例為6:4或7:3足量、易吸收的脂肪必需脂肪酸含量和比例適宜中鏈脂肪酸占40％有些配方強化了長鏈多不飽和脂肪酸，使其達到母乳含量，利于早產兒神經系統(tǒng)的發(fā)育王丹華.《早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》解讀.中華兒科雜志.

2009;47(7):513-516.碳水化合物40％～50％乳糖50％～60％多聚葡萄糖供給所需熱量，而不增加血滲透壓強化維生素和礦物質VitA、VitD、VitE、VitK等鈣、磷、鐵、鈉、銅、硒等滿足快速生長和骨骼礦化的需要當前31頁，總共46頁。早產兒配方乳符合早產兒營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分早產過渡母乳(產后6-10天)早產成熟母乳(產后22-30天)早產兒配方乳能量(kcal)60-7264-7480-81蛋白質(g)1.85-19.51.4-1.62.2-2.4脂肪(g)2.8-4.02.9-4.34.1-4.3碳水化合物(g)5.8-6.86.3-7.18.6-9.0鈣(mg)24.8-39.223.6-34.0134-146磷(mg)10.8-19.56.82-11.7867-73不同乳類的主要成分（單位/100ml）TsangRC,etal.Nutritionofthepreterminfant,scientificbasisandpraticalguidelines.2ndEd.Cincinnati:DigitalEducational,2005:311-382當前32頁，總共46頁。

身長早期積極營養(yǎng)治療降低早產兒EUGR，給早產兒更多獲益王學敏,朱艷萍,王莉.積極營養(yǎng)支持策略對早產兒宮外發(fā)育遲緩的影響.中國當代兒科雜志.2013;15(12):1054-1058.既往營養(yǎng)方案組：出生24h后開始腸內營養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時禁食早期積極營養(yǎng)治療組：出生24h內即開始腸內營養(yǎng)，微量喂養(yǎng)代替禁食早產兒生后早期積極營養(yǎng)支持措施的實施，有效改善了早產兒住院期間的營養(yǎng)狀況，降低EUGR的發(fā)生率當前33頁，總共46頁。強化營養(yǎng)令早產兒神經發(fā)育更佳隊列研究(n=95)，采用WISC-R簡化表格測量IsaacsEB,MorleyR,LucasA.Earlydietandgeneralcognitiveoutcomeatadolescenceinchildrenbornatorbelow30weeksgestation.JPediatr.2009Aug;155(2):229-34.早產兒隨訪至8歲時強化營養(yǎng)組各項IQ均較標準營養(yǎng)組高標準營養(yǎng)：未強化的母乳，或足月嬰兒配方強化營養(yǎng)：強化了蛋白質、能量、礦物質和微量元素的早產兒配方奶當前34頁，總共46頁。為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？大多數小胎齡早產兒出院時還未達到預產期，他們生后早期在能量和蛋白質方面已有較大的累積缺失1早產兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經發(fā)育起到至關重要的作用2頭圍的早期追趕關鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對于生長滯后的嬰兒，追趕性生長的機會并不多，如果錯過早期追趕性生長，之后將難以彌補王丹華.早產兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn).中華兒科雜志.2012,50(5):321-325.ESPGHANCommitteeonNutrition.Feedingpreterminfantsafterhospitaldischarge:acommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2006May;42(5):596-603.當前35頁，總共46頁。為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？早產兒出院后的營養(yǎng)需求早產兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質和微量營養(yǎng)素早產兒體重增長過多過快反而對遠期健康產生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風險ESPGHANCommitteeonNutrition.Feedingpreterminfantsafterhospitaldischarge:acommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2006May;42(5):596-603.當前36頁，總共46頁。既往的營養(yǎng)支持策略

并不適用于早產兒出院后營養(yǎng)管理既往的營養(yǎng)支持策略：重視早產/低出生體重兒住院期間營養(yǎng)，而當其達出院標準時即轉為未經強化的母乳或足月配方奶喂養(yǎng)。不適用的原因：這種營養(yǎng)方案不能填補早產/低出生體重兒生后早期在能量和蛋白質方面的累計缺失，不能滿足追趕性生長的需求。早產/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志.

2009;47(7):508-510.當前37頁，總共46頁。如何幫助早產兒完成追趕性生長？給予出院后早產兒強化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個月歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學會美國兒科學會給予較大/出院后早產兒強化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至出生后40周，甚至52周當前38頁，總共46頁。早產兒出院后配方奶

——滿足早產兒出院后營養(yǎng)需求營養(yǎng)成分早產成熟母乳(產后22-30天)足月成熟母乳(產后≥30天)早產兒出院后配方奶嬰兒配方奶能量(kcal)64-7456-7272-7467.2-68.0蛋白質(g)1.4-1.61.05-1.351.85-1.901.45-1.69脂肪(g)2.9-4.33.0-3.83.4-4.13.5-3.6碳水化合物(g)6.3-7.16.2-7.27.7-8.07.3-7.6鈣(mg)23.6-34.020-2877-9051-53磷(mg)6.82-11.7812.40-17.3646-4928-36不同乳類的主要成分（單位/100ml）TsangRC,etal.Nutritionofthepreterminfant,scientificbasisandpraticalguidelines.2ndEd.Cincinnati:DigitalEducational,2005:311-382當前39頁，總共46頁。出院后強化營養(yǎng)

幫助早產兒實現追趕性生長出院后早產兒應用強化營養(yǎng)配方較足月兒配方喂養(yǎng)效果更好研究結果研究者和發(fā)表時間體重增長更快Lucas,etal.,2001Carver,etal.,2001身長增長更快Lucas,etal.,2001Carver,etal.,2001頭圍增長更快Carver,etal.,2001當前40頁，總共46頁。出院后早產兒喂養(yǎng)營養(yǎng)強化配方可獲得良好生長發(fā)育LucasA,etal.Randomizedtrialofnutrient-enrichedformulaversusstandardformulaforpostdischargepreterm