頸椎病的病因?qū)W

關(guān)于頸椎病的病因?qū)W第一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、頸椎的退行性變頸椎退行性改變是頸椎病發(fā)病的主要原因，其中椎間盤(pán)的退變尤為重要，是頸椎諸結(jié)構(gòu)退變的首發(fā)因素，并由此演變出一系列頸椎病的病理解剖及病理生理改變。

第二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（一）椎間盤(pán)變性由髓核、纖維環(huán)和椎體上、下軟骨板三者構(gòu)成的椎間盤(pán)為一個(gè)完整的解剖形態(tài)，使上、下兩節(jié)椎體緊密相連結(jié)，在維持頸椎正常解剖狀態(tài)的前提下，保證頸椎生理功能的正常進(jìn)行。當(dāng)椎間盤(pán)開(kāi)始出現(xiàn)變性后，由于形態(tài)的改變而失去正常的功能，進(jìn)而影響或破壞了頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段生物力學(xué)平衡產(chǎn)生各相關(guān)結(jié)構(gòu)的一系列變化。因此，我們將頸椎間盤(pán)的退行性變視為頸椎病發(fā)生與發(fā)展的主要因素。

第三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

1．纖維環(huán)其退變多始于20歲以后，早期為纖維組織的透明變性、纖維增粗和排列紊亂，漸而出現(xiàn)裂紋甚至完全斷裂形成肉眼可見(jiàn)的裂隙。其病變程度和纖維斷裂的方向與深度常和髓核的變性程度、壓力的方向及強(qiáng)度相一致。纖維環(huán)斷裂一般以后側(cè)為多見(jiàn)，此除與該纖維環(huán)組織在前方較厚和髓核中心點(diǎn)位置偏后有關(guān)外，還與職業(yè)特點(diǎn)有關(guān)，有些工作常需要埋頭于屈頸位，尤其是持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，以致髓核被擠向后方而增加該處的壓應(yīng)力。對(duì)纖維環(huán)的早期變性如能及早去除致病因素，則有可能使其中止發(fā)展或恢復(fù)。反之，在壓力持續(xù)作用下，一旦形成裂隙，由于局部缺乏良好的血供而難以恢復(fù)，從而為髓核的后突或脫出提供病理解剖基礎(chǔ)。第四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

2．髓核此種富有水分與彈性的粘蛋白組織多在前者變性的基礎(chǔ)上而繼發(fā)變性。一般多在24歲以后出現(xiàn)，亦有早發(fā)者。由于粘蛋白減少和椎間盤(pán)內(nèi)水份含量之間具有線性關(guān)系，以致引起水分脫失和吸水功能減退，并使其體積相應(yīng)減少，漸而其正常組織為纖維組織所取代，此時(shí)髓核變得僵硬，并進(jìn)一步導(dǎo)致其生物力學(xué)性能的改變。在局部負(fù)荷大、外傷多和勞損的情況下，由于椎間隙內(nèi)壓力的增高而使其變性速度加快。如此，一方面促使纖維環(huán)的裂隙加深；另一方面，變性的髓核有可能沿著纖維環(huán)所形成的裂隙而突向邊緣。此時(shí)，如果纖維環(huán)完全斷裂，則髓核可抵達(dá)后縱韌帶或前縱韌帶下方，并可形成韌帶下骨膜分離、出血等一系列過(guò)程。變性與硬化的髓核也可穿過(guò)后縱韌帶裂隙而進(jìn)入椎管內(nèi)。在早期，此種突出之髓核為可逆性，經(jīng)有效的治療而還納；如一旦突入椎管并與椎骨內(nèi)組織形成粘連，則難以還納。第五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

3．軟骨板退變出現(xiàn)較晚。在變性早期先引起功能改變，以致作為體液營(yíng)養(yǎng)物交換的半透明膜作用減少。當(dāng)軟骨板變薄已形成明顯變性時(shí)，其滋養(yǎng)作用則進(jìn)一步減退，甚至完全消失。如此，加劇了纖維環(huán)和髓核的變性與老化。

以上三者為一相互關(guān)連、相互制約的病理過(guò)程，當(dāng)病變進(jìn)入到一定階段，則互為因果，并形成惡性循環(huán)而加速頸椎病的發(fā)展。第六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）韌帶-椎間盤(pán)間隙的出現(xiàn)與血腫形成

這一過(guò)程對(duì)頸椎病的發(fā)生與發(fā)病至關(guān)重要，也是其從頸椎間盤(pán)癥進(jìn)入到骨源性頸椎病的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。事實(shí)上，在頸椎病的早期階段，由于椎間盤(pán)的變性，不僅使失水與硬化的髓核逐漸向椎節(jié)的后方或前方位移，最后突向韌帶下方，以致在使局部壓力增高的同時(shí)引起韌帶連同骨膜與椎體周邊皮質(zhì)骨間的分離，而且椎間盤(pán)變性的本身尚可造成椎體間關(guān)節(jié)的松動(dòng)和異?；顒?dòng)，從而更加使韌帶與骨膜的撕裂加劇以至加速了韌帶-椎間盤(pán)間隙的形成。

第七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

椎間隙后方韌帶下分離后所形成的間隙，因多同時(shí)伴有局部微血管的撕裂與出血而形成韌帶-椎間盤(pán)間隙血腫。此血腫既可直接刺激分布于后縱韌帶上的竇-椎神經(jīng)末梢而引起各種癥狀，又升高了韌帶下壓力，因而可出現(xiàn)頸部不適、酸痛、頭頸部沉重感等一系列癥狀。此時(shí)，如果頸椎再繼續(xù)處于異?；顒?dòng)和不良體位，則局部的壓應(yīng)力更大，并構(gòu)成惡性循環(huán)，使病情日益加劇，并向下一階段發(fā)展。第八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（三）椎體邊緣骨刺形成

隨著韌帶下間隙的血腫形成，纖維母細(xì)胞即開(kāi)始活躍，并逐漸長(zhǎng)入血腫內(nèi)，漸而以肉芽組織取代血腫。如在此間隙處不斷有新的撕裂及新的血腫形成，則在同一椎節(jié)可顯示新、老各種病變并存的鏡下觀。隨著血腫的機(jī)化、骨化和鈣鹽沉積，最后形成突向椎管或突向椎體前緣的骨贅。此骨贅可因局部反復(fù)外傷，周?chē)g帶持續(xù)牽拉和其他因素，并不斷通過(guò)出血、機(jī)化、骨化或鈣化而逐漸增大，質(zhì)地也愈變愈硬。因此，晚期病例骨贅十分堅(jiān)硬，尤以多次外傷者，可如象牙般狀。骨贅的形成可見(jiàn)于任何椎節(jié)，但以頸5～6、頸6～7和頸3～4最為多見(jiàn)。從同一椎節(jié)來(lái)看，以鉤突處先發(fā)居多，次為椎體后緣及椎體前緣。

第九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（四）頸椎其他部位的退變

頸椎的退變并不局限于椎間盤(pán)以及相鄰近的椎體邊緣和鉤椎關(guān)節(jié)，尚應(yīng)包括：

1．小關(guān)節(jié)多在椎間盤(pán)變性后造成椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)和異?；顒?dòng)后出現(xiàn)變性。早期為軟骨淺層，漸而波及深層及軟骨下，最終形成損傷性關(guān)節(jié)炎。最后由于局部的變性及其他繼發(fā)的關(guān)節(jié)間隙狹窄和骨刺形成而致使椎間孔的前后徑及上下徑變窄，以致容易刺激或壓迫脊神經(jīng)根，并影響根部血管的血流及脊腦膜返回神經(jīng)支，從而在臨床上出現(xiàn)一系列癥狀。

第十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2．黃韌帶多在前兩者退變基礎(chǔ)上開(kāi)始退變。其早期表現(xiàn)為韌帶松弛，漸而增生、肥厚，并向椎管內(nèi)突入。后期則可能出現(xiàn)鈣化或骨化。此種繼發(fā)性病變雖不同于發(fā)育性頸椎椎管狹窄癥者，但當(dāng)頸部仰伸時(shí)，同樣易誘發(fā)或加重頸椎病的癥狀，此主要因該韌帶發(fā)生皺迭，并突向椎管，致使脊神經(jīng)根或脊髓遭受刺激或壓迫之故。第十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3．前縱韌帶與后縱韌帶其退行性變主要表現(xiàn)為韌帶本身的纖維增生與硬化，后期則形成鈣化或骨化，并與病變椎節(jié)相一致。此種現(xiàn)象不妨將其視為人體的自然保護(hù)作用。由于韌帶硬化與鈣化后可直接起到局部制動(dòng)作用，從而增加了頸椎的穩(wěn)定性，減緩了頸椎病的更進(jìn)一步的發(fā)展與惡化。第十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

（五）椎管矢狀徑及容積減小

由于前述之諸多原因，首先引起椎管內(nèi)容積縮小，其中以髓核后突、后縱韌帶及黃韌帶內(nèi)陷、鉤椎關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)松動(dòng)及增生為主，這些后天繼發(fā)性因素在引起椎管內(nèi)容積縮小的同時(shí)，也使椎管矢狀徑減少，從而構(gòu)成脊髓及脊神經(jīng)根受刺激或受壓的直接原因之一。此時(shí)如再有其他局限性致病因素。例如，髓核脫出、椎節(jié)的外傷性位移、骨刺形成及其他占位性因素，均可引起或加重神經(jīng)受累癥狀。

第十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、發(fā)育性頸椎椎管狹窄

近年來(lái)已明確頸椎管內(nèi)徑，尤其是矢狀徑，不僅對(duì)頸椎病的發(fā)生與發(fā)展，而且與頸椎病的診、治療、手術(shù)方法選擇以及預(yù)后判定均有著十分密切的關(guān)系。臨床上經(jīng)常可以看到，有些人頸椎退變嚴(yán)重，骨贅增生明顯，但并不發(fā)病，其主要原因就是頸椎管矢狀徑較寬，椎管內(nèi)有較大的代償間隙。而有些患者頸椎退變并不十分嚴(yán)重，但癥狀出現(xiàn)早而且比較嚴(yán)重，從影像學(xué)資料可以看出，頸椎管實(shí)際徑線的大小是決定神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)早晚或是否出現(xiàn)的主要因素主一。

第十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四臨床對(duì)比研究表明，正常人頸椎管矢狀徑在頸3～7較因頸椎病施術(shù)者寬2.7～3.2mm。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，元論是國(guó)人，歐洲人或日本人其頸椎病患者的頸椎管矢狀徑均較元頸椎病癥狀的正常人為小，尤其是在頸椎病最易發(fā)生的頸5～6、頸6～7和頸4～5這三節(jié)，其平均值相差達(dá)2.7mm。頸椎管狹窄者除在頸椎退變基礎(chǔ)上易出現(xiàn)壓迫癥狀外，在遭受外傷后容易損傷脊髓。甚至輕微的外傷了易于發(fā)病，且癥狀較嚴(yán)重。相反，椎管經(jīng)線較大者則不易發(fā)病，且癥狀亦較輕，此外，椎管矢狀徑對(duì)頸椎病的預(yù)后亦有影響，大椎管者不僅對(duì)各種非手術(shù)療法或手術(shù)療法收效較快，再手術(shù)率低，預(yù)后較佳，復(fù)發(fā)率較低。第十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四三、慢性勞損

所謂慢性勞損是指超過(guò)正常生理活動(dòng)范圍最大限度或局部所能耐受時(shí)值的各種超限活動(dòng)。因其有別于明顯的外傷或生活、工作中的意外，因此易被忽視，但其對(duì)頸椎病的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后等都有著直接關(guān)系，此種勞損的產(chǎn)生與起因主要來(lái)自以下三種情況：

第十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四1．不良的睡眠體位人的一生大約有1/3到1/4的時(shí)間是在床上渡過(guò)的。因此不良的睡眠體位因其持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)及在大腦處于休息狀態(tài)下不能及時(shí)調(diào)整，則必然造成椎旁肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)的平衡失調(diào)。張力大的一側(cè)易因疲勞而造成程度不同的勞損，并由椎管外的平衡失調(diào)而波及椎管內(nèi)組織，從而加速了頸椎的退變進(jìn)程。所以在臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)有不少病例的初發(fā)癥狀是在起床后出現(xiàn)的。第十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

2．不當(dāng)?shù)墓ぷ髯藙?shì)大量統(tǒng)計(jì)材料表明某些工作量不大，強(qiáng)度不高，但處于坐位，尤其是低頭工作者的頸椎病發(fā)病率特高，包括家務(wù)勞動(dòng)者、刺繡女工、辦公室人員、打字抄寫(xiě)者、儀表流水線上的裝配工等等。除因長(zhǎng)期低頭造成頸后部肌肉韌帶組織的勞損外，在屈頸狀態(tài)下，椎間盤(pán)的內(nèi)壓也大大高于正常體位，甚至可超過(guò)一倍以上。此外，由于同樣的原因，某些頭頸常向一個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)的職業(yè)，如手術(shù)室護(hù)士、交通警及教師等亦易引起頸部勞損。第十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3．不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉正常的體育鍛煉有助于健康，但超過(guò)頸部耐量的活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，如以頭頸部為負(fù)重支撐點(diǎn)的人體倒立或翻筋斗等，均可加重頸椎的負(fù)荷，尤其在缺乏正確指導(dǎo)的情況下。此外某些民間的頭頸部練功法，例如當(dāng)前流行的練功十八法等，對(duì)頸椎已有退變者不應(yīng)提倡；否則，不僅可加重頸椎的退行性變，甚至可發(fā)生意外，尤以脊髓已有受壓癥狀者，應(yīng)避免增加頭頸部活動(dòng)量及頻率的鍛煉活動(dòng)，以延緩頸椎的退行性變化。第十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、頸椎的先天性畸形

在對(duì)正常人頸椎進(jìn)行健康檢查或作對(duì)比研究性攝片時(shí)，常發(fā)現(xiàn)頸椎段可有各種異常所見(jiàn)，其中骨骼明顯畸形約占5%。但與頸椎病患者對(duì)比，后者頸椎的畸形數(shù)約為正常人的一倍以上。此說(shuō)明骨骼的變異與頸椎病的發(fā)生有著一定關(guān)系。在臨床上較為多見(jiàn)、且與頸椎病發(fā)病相關(guān)性較大的畸形主要有以下五種。以頸2～3和頸3～4最為多見(jiàn)，其次為頸4～5，多為雙節(jié)融為一體，三節(jié)融合者罕見(jiàn)，間隔一節(jié)或二節(jié)形成雙節(jié)雙融合者亦少見(jiàn)。第二十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四由于椎體融合，兩個(gè)椎體之間的椎間關(guān)節(jié)原有的活動(dòng)量勢(shì)必轉(zhuǎn)移至相鄰的上下椎節(jié)。按照頸椎的生物力學(xué)特點(diǎn)，當(dāng)頸3～4以上椎節(jié)先天融合時(shí)，其下一椎節(jié)由于負(fù)荷增加而使該節(jié)的退變明顯加劇，甚至出現(xiàn)損傷性關(guān)節(jié)炎，如同時(shí)伴有椎管發(fā)育性狹窄，則其發(fā)病時(shí)間更早。而椎管寬大者，或是靠近上頸椎者，其發(fā)病則較遲。第二十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四第二節(jié)頸椎病的病理過(guò)程

第二十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四近年來(lái)國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者對(duì)頸椎病的發(fā)病機(jī)理作一較系統(tǒng)而全面的研究，目前公認(rèn)頸椎病的發(fā)生，起根本作用的主要因素是頸椎間盤(pán)的退變，而發(fā)育性頸椎椎管狹窄則是其附加條件，對(duì)發(fā)病時(shí)機(jī)及今后之發(fā)展具有重要作用。臨床上有許多病例在X線平片顯示有明顯的骨刺，但卻不發(fā)病，是否發(fā)病則取決其附加因素——椎管的狀態(tài)。一個(gè)明顯的發(fā)育性椎管狹窄者，既使退變的髓核略突入椎管，由于破壞了椎節(jié)局部維持多年的原有平衡，致使局部的竇-椎神經(jīng)遭受刺激，則會(huì)立即出現(xiàn)癥狀。反之，一個(gè)大椎管者因?yàn)橛谐浞值木彌_空間，就不易發(fā)病。當(dāng)然其后的過(guò)程，則取決于多種致病因素的演變，例如突出的髓核不斷增大，椎體間關(guān)節(jié)及后方小關(guān)節(jié)逐漸失穩(wěn)造成松動(dòng)、變位及繼發(fā)性椎管狹窄，后縱韌帶下的血腫，血腫的纖維化、骨化并形成骨贅以及黃韌帶肥厚；頭頸部的勞損，局部的畸形等起加速作用，而外傷及咽喉部炎癥則可隨時(shí)誘發(fā)癥狀出現(xiàn)。當(dāng)這一演變過(guò)程在某一階段突然打破了椎管內(nèi)的平衡，癥狀也隨之出現(xiàn)。第二十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、頸椎退行性變化的演化過(guò)程

頸椎病的發(fā)生與發(fā)展源于頸椎間盤(pán)退行性改變，其病理變化是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，但不同時(shí)度，其病理變化不盡相同，為從病理解剖與病理生理的角度加以探討，一般情況下，我們可以將其分為以下階段。即：第二十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四1．早期階段即椎間盤(pán)脫水變性及椎節(jié)松動(dòng)階段。從生長(zhǎng)停止，退變即隨之開(kāi)始。纖維環(huán)變性的最早期改變是失水，并因此而造成的椎節(jié)不穩(wěn)是引起與加速髓核退變的主要因素。由于椎間盤(pán)本身的抗壓力與抗?fàn)坷π阅芙档?，使原?lái)處于飽和、穩(wěn)定、并能承受數(shù)倍以上頭頸重量的椎間盤(pán)失去原來(lái)的生理解剖狀態(tài)。與此同時(shí)該節(jié)周?chē)母髦饕g帶（前縱韌帶與后縱韌帶等）也隨之出現(xiàn)退行性變，以致整個(gè)椎體間關(guān)節(jié)處于松動(dòng)狀態(tài)。在此種不穩(wěn)定狀態(tài)下，由于椎間隙內(nèi)壓升高和分布不均勻，而使髓核很容易向四周移位，但仍不失原來(lái)的形態(tài)。這一期的病理解剖實(shí)質(zhì)是髓核及其周邊組織的失水、變性及椎節(jié)的位移，而其病理生理特點(diǎn)則是椎節(jié)的松動(dòng)與失穩(wěn)。第二十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

2．中期階段即椎間盤(pán)變性，髓核突（脫）出階段。在前者基礎(chǔ)上，由于前縱韌帶強(qiáng)大而后縱韌帶薄弱，此時(shí)已經(jīng)松動(dòng)的髓核最易突向后方形成髓核突出，如果突出的髓核一旦穿過(guò)中央有裂隙的后縱韌帶使髓核組織進(jìn)入椎管內(nèi)，則形成髓核脫出。無(wú)論是突出或脫出，在椎管狹窄的情況下，首先刺激椎節(jié)局部的竇椎神經(jīng)，漸而則有可能壓迫脊髓，也可以壓迫或刺激脊神經(jīng)根或椎管內(nèi)的血管。究竟何者受累，這要取決于髓核變位的方向與程度。在無(wú)椎管狹窄的情況下，也可能僅僅由于椎管內(nèi)的竇椎神經(jīng)末梢受刺激而出現(xiàn)頸部癥狀。當(dāng)然椎節(jié)松動(dòng)、不穩(wěn)的本身也可以引起與髓核變位相似的癥狀。髓核的突出與脫出，則會(huì)加重椎節(jié)的松動(dòng)與不穩(wěn)，并可使韌帶和骨膜撕裂而形成韌帶-椎間盤(pán)間隙及局部的創(chuàng)傷性反應(yīng)（包括血腫形成），從而構(gòu)成向下一期病理變化的病理解剖與病理生理基礎(chǔ)。此時(shí)如果脫水繼續(xù)加劇，可進(jìn)一步加重椎節(jié)的不穩(wěn)，以致導(dǎo)至下一階段的髓核明顯位移，在此種情況下，使椎節(jié)穩(wěn)定（包括手術(shù)）則可使本期終止。促成此期的發(fā)展因素是進(jìn)一步造成椎間隙內(nèi)壓升高與椎節(jié)不穩(wěn)各種原因。慢性勞損、外傷及炎癥為促發(fā)因素。第二十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

3．晚期階段即骨刺形成（骨質(zhì)增生）階段。此期是前者的延續(xù)，實(shí)質(zhì)上可以將其視為突（脫）出的髓核，及其引起的骨膜下血腫通過(guò)骨化的形式、形成骨贅（骨刺）。突向椎管內(nèi)的骨刺是否引起癥狀，正如髓核突出一樣，是由椎管矢狀徑等多種因素決定的。其發(fā)病因素與前者基本相似。從人體的防御機(jī)能角度來(lái)考慮，骨刺也可看作機(jī)體的保護(hù)性自衛(wèi)措施。在椎節(jié)不穩(wěn)的情況下，當(dāng)然不利于病情的穩(wěn)定，一旦周?chē)捻g帶硬化并有骨刺形成時(shí)，盡管此種骨刺并非生理性產(chǎn)物，但患節(jié)卻得到了穩(wěn)定，對(duì)局部的反應(yīng)性、創(chuàng)傷性炎癥起到相應(yīng)的消退作用。根據(jù)骨刺生長(zhǎng)的時(shí)間不同，不僅其體積大小有所差異，且其堅(jiān)硬度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)、鈣鹽的不斷沉積而可變得似象牙樣堅(jiān)硬。這為手術(shù)切除增加了難度，在操作時(shí)務(wù)必十分小心。第二十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四骨刺的早發(fā)部位多見(jiàn)于兩側(cè)鉤突，次為椎體后上緣，但至后期幾乎每個(gè)骨緣與韌帶的附著點(diǎn)處均可出現(xiàn)。由于生物力學(xué)的特點(diǎn)，以頸5～6最多、最早，次為頸4～5和頸6～7。鑒于胸椎穩(wěn)定，且活動(dòng)度較小，因此頸7～胸1之骨刺較為少見(jiàn)。側(cè)方的骨刺主要刺激根袖而出現(xiàn)根性癥狀，而引起椎動(dòng)脈受壓者則相對(duì)少見(jiàn)。研究證明，在椎動(dòng)脈受壓的情況下，椎間孔的橫徑較之矢狀徑更為重要，因此在實(shí)行減壓術(shù)時(shí)應(yīng)著眼于擴(kuò)大橫徑，而僅僅將橫突孔前壁切除難以獲得持久的療效。突向后方的骨刺除對(duì)竇-椎神經(jīng)激惹引起頸部癥狀外，主要是對(duì)脊髓本身及其伴行血管造成威脅，而對(duì)于一個(gè)寬椎管者，即便是較大的骨刺，只要其長(zhǎng)度未超過(guò)椎管內(nèi)的有效間隙的臨界點(diǎn)，一般不易發(fā)病。但要注意預(yù)防各種誘發(fā)因素，尤其是外傷及勞損。第二十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四當(dāng)骨刺突向前方，由于食道后間隙較寬難以引起癥狀，只有當(dāng)其十分巨大，或是食道本身有炎癥情況下，方易造成食道痙攣或機(jī)械性阻塞，這一現(xiàn)象在臨床上并非罕見(jiàn)?？傊谴痰男纬墒亲甸g盤(pán)退變到一定程度時(shí)的必然產(chǎn)物，表明頸椎的退變已經(jīng)達(dá)到難以逆轉(zhuǎn)的階段。無(wú)癥狀者應(yīng)注意預(yù)防各種可以增加退變及誘使其發(fā)病的各種因素，有癥狀者則必須設(shè)法積極治療，以使其停止進(jìn)展及消除對(duì)鄰近組織的壓迫與刺激。外科手術(shù)僅僅可以切除骨刺以促使局部建立新的平衡關(guān)系，但不能徹底改變患節(jié)退變所造成的病理結(jié)果。第二十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、相鄰重要組織的繼發(fā)性改變

頸椎退變可引起周?chē)M織繼發(fā)性改變，因周邊組織所涉及的面較廣，臨床上意義較大的繼發(fā)性改變討論如下：

1．脊神經(jīng)根由于鉤椎關(guān)節(jié)及椎體側(cè)后緣之骨刺或關(guān)節(jié)不穩(wěn)或突（脫）出之髓核（以側(cè)后型為多）等，一旦形成長(zhǎng)期壓迫即有可能出現(xiàn)病變。早期表現(xiàn)為根袖處水腫、腫脹及滲出反應(yīng)性炎癥，此時(shí)多屬可逆性改變，如能及時(shí)消除壓迫則可不殘留后遺癥狀。第三十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四如壓力持續(xù)下去，則有可能繼發(fā)粘連性蛛網(wǎng)膜炎，而且此處也正是蛛網(wǎng)膜炎最早發(fā)、也最好發(fā)的部位。如有粘連形成，當(dāng)頸椎活動(dòng)時(shí)由于牽拉而引起或加重對(duì)神經(jīng)根的刺激。由于蛛網(wǎng)膜炎的發(fā)展，根袖可能逐漸出現(xiàn)纖維化。此種繼發(fā)性病理改變又進(jìn)一步加劇局部的壓迫，并造成神經(jīng)根處的缺血性改變。缺血再更進(jìn)一步加重病情，并構(gòu)成惡性循環(huán)，最后神經(jīng)根本身出現(xiàn)明顯的退變，甚至可以伴有華氏變性。位于局部的交感神經(jīng)節(jié)后纖維也多同時(shí)受累，并在臨床上呈現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。第三十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2．脊髓其變化多較復(fù)雜，除了突出之髓核和骨贅直接對(duì)其形成壓迫外，椎體間關(guān)節(jié)的前后滑動(dòng)所造成的“嵌挾”，尤其是在伴有椎管狹窄甚至同時(shí)有黃韌帶肥厚、內(nèi)陷的病例，更易引起脊髓的病理改變。早期大多表現(xiàn)為脊髓本身的血管（脊髓表淺的毛細(xì)血管、前中央動(dòng)脈或溝動(dòng)脈）受壓，盡管也可出現(xiàn)十分嚴(yán)重的癥狀，但此種功能性改變只要及時(shí)除去對(duì)血管的致壓物癥狀，癥狀則會(huì)迅速消失。當(dāng)然，如果該血管受壓時(shí)間較久并已出現(xiàn)器質(zhì)性改變，例如血管的纖維性變、管壁增厚、甚至血栓形成等則難以恢復(fù)。造成此種病變的致壓物大多位于椎體后緣中央處或中央旁。第三十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四如系側(cè)方或中央旁處致壓物，則主要壓迫脊髓側(cè)前方的前角與前索，并出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)的錐體束癥狀。而來(lái)自后方或側(cè)后方的致壓物，主要表現(xiàn)以感覺(jué)障礙為主的癥狀。脊髓本身病理改變的程度取決于壓力的強(qiáng)度與持續(xù)時(shí)間。超過(guò)脊髓本身的耐受性則逐漸出現(xiàn)變性、軟化、纖維化、空洞形成、甚至囊性變。如果脊髓本身一旦開(kāi)始出現(xiàn)變性，任何療法難以從根本上達(dá)到逆轉(zhuǎn)的目的，最多使其停止或減速發(fā)展。脊髓的退變過(guò)程一般是緩慢的，但遇有外傷等突發(fā)因素，其可在很短的時(shí)間內(nèi)完全失去功能。第三十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

3．椎動(dòng)脈在判定椎動(dòng)脈的病理改變之前，必須對(duì)患者全身的血管狀態(tài)加以了解，以除外由于全身血管硬化、粥狀化所產(chǎn)生的局部表現(xiàn)。椎動(dòng)脈較為深在，其受壓原因，幾乎都是因鉤椎關(guān)節(jié)增生或變位所致。早期主要病理改變是該血管的折曲與痙攣所造成的管腔狹窄，以致引起血液動(dòng)力學(xué)的異常致使顱內(nèi)供血減少而出現(xiàn)一系列癥狀。如果此種缺血突然發(fā)生，則由于錐體交叉處驟然缺血而發(fā)生猝倒癥。由于椎動(dòng)脈壁周?chē)写罅康慕桓猩窠?jīng)纖維包繞，因此，其可以引起各種各樣的植物神經(jīng)癥狀；一旦通過(guò)手術(shù)得到緩解，方知其中某些在術(shù)前難以解釋的癥狀，原來(lái)是由于椎動(dòng)脈受壓所致，故過(guò)去有人把這一病理改變稱為“交感型”。除上述繼發(fā)性改變外，患節(jié)鄰近的其他組織均可出現(xiàn)相應(yīng)的改變，例如后方小關(guān)節(jié)的早期松動(dòng)與變位、后期的增生性小關(guān)節(jié)炎，硬膜外脂肪的變性與消失，周?chē)g帶的松弛、變性、硬化及鈣化等；均隨著病程的發(fā)展而日益加劇。第三十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四第三節(jié)頸椎病的臨床表現(xiàn)

第三十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、頸型頸椎病

1．發(fā)病年齡以青壯年者為多，但對(duì)椎管矢徑較寬者，可在45歲以后首次發(fā)病。

2．發(fā)病時(shí)間除晨起時(shí)多見(jiàn)（與枕頭較高或睡眠姿勢(shì)不當(dāng)有關(guān)）外，亦常常見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或?qū)W習(xí)后；此表明與椎間盤(pán)間隙內(nèi)壓力升高直接相關(guān)。

3．常見(jiàn)癥狀以頸部酸、痛、脹及不適感為主，尤其是患者常常訴說(shuō)頭頸不知放在何種位置為好。約半數(shù)病人頸部活動(dòng)受限或被迫體位，個(gè)別病例上肢可有短暫的感覺(jué)異常。第三十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四4．檢查所見(jiàn)頸部多取“軍人立正體位”（即頸部呈伸直狀，生理曲度減弱或消失）。患節(jié)棘突及棘突間可有壓痛，一般較輕。

5．影像學(xué)檢查X線片上除頸椎生理曲度變直或消失外，在動(dòng)力性側(cè)位片上約1/3的病例患節(jié)椎間隙顯示松動(dòng)及梯形變。MR成像顯示髓核可有早期變性征，少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)髓核后突征。第三十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四二、神經(jīng)根型頸椎病

1．頸部癥狀

視引起根性受壓的原因不同而可輕重不一。主因髓核突出所致者，由于局部竇-椎神經(jīng)直接遭受刺激而多伴有明顯的頸部痛、椎旁肌肉壓痛、頸部立正式體位及頸椎棘突或棘突間直接壓痛或叩痛多為陽(yáng)性，尤以急性期為明顯。如系單純性鉤椎關(guān)節(jié)退變及骨質(zhì)增生所致者，則頸部癥狀較輕微，甚至可無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。

第三十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2．根性痛最為多見(jiàn)，其范圍與受累椎節(jié)的脊神經(jīng)分布區(qū)相一致。此時(shí)必須將其與干性痛（主要是橈神經(jīng)干、尺神經(jīng)干與正中神經(jīng)干）和叢性痛（主要指頸叢、臂叢和腋叢）相區(qū)別。與根性痛相伴隨的是該神經(jīng)分布區(qū)的其他感覺(jué)障礙，其中以手指麻木、指尖過(guò)敏及皮膚感覺(jué)減退等為多見(jiàn)。3．根性肌力障礙以前根先受壓者為明顯，早期肌張力增高，但很快即減弱并出現(xiàn)肌萎縮征。其受累范圍也僅局限于該脊神經(jīng)所支配的肌組。在手部以大小魚(yú)際肌及骨間肌為明顯。亦需與干性及叢性肌萎縮相區(qū)別，并應(yīng)與脊髓病變所引起的肌力改變相區(qū)別。必要時(shí)可行肌電圖或皮層誘發(fā)電位等檢查以資鑒別。第三十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四4．腱反射改變即該脊神經(jīng)根所參與的反射弧出現(xiàn)異常。早期呈現(xiàn)活躍，而中、后期則減退或消失，檢查時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)相比較。單純根性受累不應(yīng)有病理反射，如伴有病理反射則表示脊髓同時(shí)受累。5．特殊試驗(yàn)凡增加脊神經(jīng)根張力的牽拉性試驗(yàn)大多陽(yáng)性，尤以急性期及后根受壓為主者。頸椎擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性者多見(jiàn)于以髓核突出、髓核脫出及椎節(jié)不穩(wěn)為主的病例，而因鉤椎增生所致者大多較輕，因椎管內(nèi)占位性病變所引起，大多為陰性。

6．影像學(xué)檢查視病因不同X線平片所見(jiàn)各異，一般表現(xiàn)為椎節(jié)不穩(wěn)（梯形變），頸椎生理曲線消失，椎間孔狹窄及鉤椎增生等異?，F(xiàn)象中的一種或數(shù)種。MR成像可顯示椎間盤(pán)變性、髓核后突、甚至或突向根管椎管內(nèi)且大多偏向患側(cè)處。第四十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四三、脊髓型頸椎病

1．錐體束征

為脊髓型頸椎病之主要特點(diǎn)，其產(chǎn)生機(jī)理是由于致壓物對(duì)錐體束（皮質(zhì)脊髓束）的直接壓迫或局部血供減少之故。臨床上多先從下肢無(wú)力、雙腿發(fā)緊（如縛綁腿）及抬步沉重感等開(kāi)始，漸而出現(xiàn)足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能離地、步態(tài)拙笨及束胸感等癥狀。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)反射亢進(jìn)、踝、膝陣攣及肌肉萎縮等典型的錐體束癥狀。腹壁反射及提睪反射大多減退或消失，手部持物易墜落（此表示錐體束深部已受累）。最后呈現(xiàn)為痙攣性癱瘓。錐體束在髓內(nèi)的排列順序，從內(nèi)及外依序?yàn)轭i、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神經(jīng)纖維，視該束纖維受累之部位不同可分為以下三種類(lèi)型：

第四十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(1)中央型（又稱上肢型）是由于錐體束深部先被累及，因該神經(jīng)纖維束靠近中央管處，故稱為中央型；癥狀先從上肢開(kāi)始之后方波及下肢。其病理改變主要是由于溝動(dòng)脈受壓或遭受刺激所致；如一側(cè)受壓，表現(xiàn)為一側(cè)癥狀；雙側(cè)受壓，則出現(xiàn)雙側(cè)癥狀。(2)周?chē)停ㄓ址Q下肢型）指壓力先作用于錐體束表面、而下肢先出現(xiàn)癥狀，當(dāng)壓力持續(xù)增加波及深部纖維時(shí)，則癥狀延及上肢，但其程度仍以下肢為重。其發(fā)生機(jī)理主要是椎管前方骨贅或脫出之髓核對(duì)硬膜囊前壁直接壓迫的結(jié)果。(3)前中央血管型（又稱四肢型）即上、下肢同時(shí)發(fā)病者。此主要由于脊髓前中央動(dòng)脈受累所引起，通過(guò)該血管的支配區(qū)造成脊髓前部缺血而產(chǎn)生癥狀。該型特點(diǎn)是患病快，經(jīng)治療痊愈亦快；非手術(shù)療法有效。第四十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四以上三種類(lèi)型又可根據(jù)癥狀之輕重不同而分為輕、中、重三度。輕度指癥狀出現(xiàn)早期，雖有癥狀，但尚可堅(jiān)持工作；中度指已失去工作能力、但個(gè)人生活仍可自理者；如已臥床休息，不能下地及失去生活自理能力者，則屬重度。一般重度者如能及早除去致壓物，仍有恢復(fù)之希望。但如繼續(xù)發(fā)展至脊髓出現(xiàn)變性甚至空洞形成時(shí)，則脊髓功能難以獲得逆轉(zhuǎn)。第四十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2．肢體麻木此主要由于脊髓丘腦束同時(shí)受累所致。該束纖維排列順序與前者相似，自內(nèi)向外為頸、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神經(jīng)纖維。因此其出現(xiàn)癥狀的部位及分型與前者相一致。在脊髓丘腦束內(nèi)的痛、溫覺(jué)纖維與觸覺(jué)纖維分布不同，因而受壓迫的程度亦有所差異，即痛、溫覺(jué)障礙明顯，而觸覺(jué)可能完全正常。此種分離性感覺(jué)障礙，易與脊髓空洞癥相混淆，臨床上應(yīng)注意鑒別。第四十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3．反射障礙主要表現(xiàn)為：(1)生理反射異常視病變波及脊髓的節(jié)段不同，各生理反射出現(xiàn)相應(yīng)的改變，包括上肢的肱二頭肌、肱三頭肌和橈反射，下肢的膝反射和跟腱反射，多為亢進(jìn)或活躍。此外腹壁反射、提睪反射和肛門(mén)反射可減弱或消失。(2)出現(xiàn)病理反射以Hoffmann征及掌頦反射出現(xiàn)的陽(yáng)性率為最高；病程后期，踝陣攣、髕陣攣及Babinski征等均可出現(xiàn)。4．植物神經(jīng)癥狀臨床上并非少見(jiàn)，可涉及全身各系統(tǒng)，其中以胃腸、心血管及泌尿系統(tǒng)為多見(jiàn)，且許多病人是在減壓術(shù)后當(dāng)癥狀獲得改善時(shí)，才追憶可能因頸椎病所致。可見(jiàn)術(shù)前如不詳細(xì)詢問(wèn)，常常難以發(fā)現(xiàn)。第四十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四5．排便排尿功能障礙多在后期出現(xiàn)，起初以尿急、排空不良、尿頻及便秘為多見(jiàn)，漸而引起尿潴留或大小便失禁。6．屈頸試驗(yàn)此種類(lèi)型最怕屈頸動(dòng)作。如突然將頭頸前屈，由于椎管內(nèi)有效間隙突然減少，致使脊髓處于容易遭受激惹的敏感狀態(tài)，患有脊髓型頸椎病者，雙下肢或四肢可有“觸電”樣感覺(jué)。此主要由于在前屈情況下，不僅椎管容積縮小，且于椎管前方的骨性或軟骨性致壓物可直接“撞擊”脊髓及其血管，與此同時(shí)，硬膜囊后壁向前方形成的張壓力，亦加重了對(duì)脊髓的壓應(yīng)力。第四十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四7．影像學(xué)改變大多具有以下特點(diǎn):(1)X線平片及動(dòng)力性側(cè)位片主要表現(xiàn)為：①椎管矢狀徑大多小于正常按比值計(jì)算，椎體與椎管矢狀徑比值大多小于1∶0.75；絕對(duì)值也多小于14mm，約半數(shù)病例在12mm以下。②梯形變病程較短之病例，大多因突出或脫出之髓核及椎節(jié)不穩(wěn)所致。因此，在動(dòng)力性側(cè)位片上患節(jié)椎體間關(guān)節(jié)可顯示明顯之梯形變，其出現(xiàn)時(shí)間較MR成像技術(shù)檢查陽(yáng)性所見(jiàn)的時(shí)間為早。同樣，已有骨刺形成的病例，其鄰節(jié)在出現(xiàn)骨刺之前亦先從梯形變（椎節(jié)不穩(wěn)）開(kāi)始。③骨刺形成約80%左右病例于患節(jié)椎體后緣有較明顯之骨刺形成，其矢徑自1mm至6mm、或更長(zhǎng)，一般以3～5mm者居多。第四十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四④其他改變某些病例可伴有后縱韌帶鈣化、先天性椎體融合（以頸3～4為多）及前縱韌帶鈣化等異常所見(jiàn)。此種異常與本型癥狀的發(fā)生與發(fā)展亦有密切關(guān)系。(2)MR檢查對(duì)本病的診斷及治療方法選擇具有重要作用，因其如一幅脊髓及其周?chē)M織的縱向剖面解剖圖譜，對(duì)局部的病變一目了然，每個(gè)病例均應(yīng)爭(zhēng)取選用，其不僅對(duì)頸椎病的診斷、分型至關(guān)重要，且為手術(shù)的決定、手術(shù)部位的判定及術(shù)式的選擇等都具有重要意義。(3)其他包括CT掃描、脊髓造影等對(duì)本型的診斷均有作用，可酌情選擇。第四十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、椎動(dòng)脈型頸椎病

此型臨床上癥狀復(fù)雜，診斷亦較困難，目前尚存在較大爭(zhēng)議。其臨床表現(xiàn)主要為椎－基，其次為椎動(dòng)脈周壁上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受刺激后所引起的交感神經(jīng)癥狀，頸部癥狀則較輕。1．一般癥狀

因其屬于頸椎病中之一型，因而其必然具有頸椎病之一般癥狀，如頸痛、后枕痛、頸部活動(dòng)受限等。如病變同時(shí)波及脊髓或脊神經(jīng)根時(shí)，則出現(xiàn)相應(yīng)之癥狀。對(duì)頸部癥狀應(yīng)注意檢查，其是除外椎動(dòng)脈第一段、第三段和第四段供血不全的主要根據(jù)之一。

第四十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2．椎－基動(dòng)脈供血不全癥狀椎動(dòng)脈分為四段，其中任何一段病變引起缺血時(shí)，均可出現(xiàn)相類(lèi)同之癥狀，本組病變主要位于Ⅴ-Ⅱ段，主要表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：(1)偏頭痛為多發(fā)癥狀，約在80%以上，常因頭頸部突然旋轉(zhuǎn)而誘發(fā)，以顳部為劇，多呈跳痛或刺痛狀。一般均為單（患）側(cè)，有定位意義；如雙側(cè)椎動(dòng)脈受累時(shí)，則表現(xiàn)雙側(cè)癥狀。(2)迷路癥狀亦較多發(fā)，主為耳鳴、聽(tīng)力減退及耳聾等癥狀。其發(fā)生率約為80%，主要由于內(nèi)耳動(dòng)脈血供不全所致。(3)前庭癥狀主要表現(xiàn)為眩暈，約占70%左右。其發(fā)生、發(fā)展及加劇與頸部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作有直接關(guān)系。應(yīng)注意與美尼耳氏病鑒別（見(jiàn)鑒別診斷章）。第五十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(4)記憶力減退約60%的病例出現(xiàn)此種現(xiàn)象，往往在手術(shù)剛結(jié)束（椎動(dòng)脈減壓性手術(shù)），患者即主訴“頭腦清楚了”。甚至發(fā)病多年不能下棋的病人，術(shù)后當(dāng)日即可與病友對(duì)奕獲勝。(5)視力障礙約有40%的病例出現(xiàn)視力減退、視力模糊、復(fù)視、幻視及短暫的失明等，此主要由于大腦枕葉視覺(jué)中樞、第三、四、六顱神經(jīng)核（位于腦干內(nèi)）及內(nèi)側(cè)束缺血所致。(6)精神癥狀以神經(jīng)衰弱為主要表現(xiàn)，約占40%。其中精神神經(jīng)抑郁較多，欣快者較少。多伴有近事健忘、失眠及多夢(mèng)現(xiàn)象。第五十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(7)發(fā)音障礙較少見(jiàn)，約占20%。主要表現(xiàn)為發(fā)音不清、嘶啞及口唇麻木感等；嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)音困難、甚至影響吞咽。此主要由于延髓缺血及顱神經(jīng)受累所致。此癥狀更多見(jiàn)于高位側(cè)索硬化癥患者，應(yīng)注意鑒別。(8)猝倒系椎動(dòng)脈痙攣引起錐體交叉處突然缺血所致，多系突然發(fā)作，并有一定規(guī)律性。即當(dāng)患者在某一體位頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，突感頭昏、頭痛，病人立即抱頭，雙下肢似失控狀發(fā)軟無(wú)力，隨即跌（坐）倒在地。發(fā)作前多無(wú)任何征兆，在發(fā)作過(guò)程中因無(wú)意識(shí)障礙，跌倒后即可自行爬起。其發(fā)生率約在20%左右。第五十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3．植物神經(jīng)癥狀由于椎動(dòng)脈周?chē)接写罅拷桓猩窠?jīng)的節(jié)后纖維，因此當(dāng)椎動(dòng)脈受累時(shí)必然波及此處的交感神經(jīng)而引起植物神經(jīng)系統(tǒng)的平衡失調(diào)。臨床上以胃腸、心血管及呼吸癥狀為多。個(gè)別病例可出現(xiàn)Horner氏征，表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷等。由于人體組織的復(fù)雜性，尤其是中年以后的機(jī)體，各個(gè)器官可能患有各種疾患，難以將其統(tǒng)統(tǒng)歸之椎動(dòng)脈型來(lái)解釋?zhuān)挥心切z查陰性者方可考慮；但明確結(jié)論尚需通過(guò)治療（包括手術(shù)）才可得到正確判斷。第五十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四4．影像學(xué)特點(diǎn)主要包括以下內(nèi)容：(1)Ｘ線改變除可發(fā)現(xiàn)頸型頸椎病特征外，尚可發(fā)現(xiàn)鉤椎增生及椎間孔狹?。ㄐ蔽黄┘白倒腔蔚犬惓Ｋ?jiàn)。(2)DSA技術(shù)此種通過(guò)股動(dòng)脈穿刺與插入導(dǎo)管，注入少量造影劑，以數(shù)字減影成像技術(shù)獲得清晰的椎動(dòng)脈圖像，不僅對(duì)診斷，且對(duì)手術(shù)部位的確定至關(guān)重要，臨床上可以采用。(3)MR成像技術(shù)對(duì)判定脊髓狀態(tài)及兩側(cè)橫突孔有無(wú)變異、是否對(duì)稱、內(nèi)徑有無(wú)差異等具有重要意義，尤其是無(wú)損傷的椎動(dòng)脈MR成像技術(shù)（MRA），對(duì)椎動(dòng)脈的判定既安全、又具有診斷價(jià)值，頗受病家歡迎；但其清晰度較DSA為差，但從臨床角度來(lái)看，90%以上病人愿意接受MRA，而不愿意行DSA檢查。第五十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四五、食道壓迫型頸椎病1．吞咽障礙早期主要為吞服硬質(zhì)食物時(shí)有困難感及食后胸骨后的異常感（燒灼、刺痛等），漸而影響軟食與流質(zhì)飲食。后者十分少見(jiàn)。2．其他頸椎病癥狀單純此型者少見(jiàn)，約80%病例尚伴有脊髓或脊神經(jīng)根或椎動(dòng)脈受壓癥狀。因此應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面檢查以發(fā)現(xiàn)其他癥狀。第五十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3．影像學(xué)改變(1)Ｘ線平片檢查顯示椎體前緣有骨刺形成，典型者呈鳥(niǎo)嘴狀。其好發(fā)部位以頸5～6最多，次為頸6～7及頸4～5椎節(jié)。約半數(shù)病例其食道受壓范圍可達(dá)2個(gè)椎間隙。

(2)鋇餐檢查在鋇餐吞服透視下（或攝片），可清晰地顯示食道狹窄的部位與程度。食道的狹窄程度除與骨贅的大小成正比外，且與頸椎的體位有關(guān)。當(dāng)屈頸時(shí)，食道處于松弛狀態(tài)，鋇劑容易通過(guò)，輕型者甚至不顯示狹窄；但仰頸時(shí)，由于食道處于緊張與被拉長(zhǎng)狀態(tài)、以致使鋇劑通過(guò)障礙程度加劇。(3)MR及CT檢查均可顯示椎節(jié)局部的病理改變，包括椎節(jié)前后骨刺生成情況及對(duì)食道的影響等。第五十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四第四節(jié)頸椎病的診斷與鑒別診斷第五十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、頸型頸椎病（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．臨床特點(diǎn)主要為頸、肩及枕部疼痛，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)及頸部呈僵直狀。

2．影像學(xué)改變X線片上顯示頸椎曲度改變，頸椎側(cè)位動(dòng)力性片上可顯示椎體間關(guān)節(jié)不穩(wěn)、松動(dòng)及梯形變；MR成像顯示椎間盤(pán)變性或后突征。

3．除外其他疾患主要是除外頸部扭傷、肩關(guān)節(jié)周?chē)住L(fēng)濕性肌、纖維織炎、神經(jīng)衰弱及其他非因頸椎間盤(pán)退變所致之頸、肩部疼痛。第五十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四一、頸型頸椎?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn)

1．臨床特點(diǎn)主要為頸、肩及枕部疼痛，并伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)及頸部呈僵直狀。

2．影像學(xué)改變X線片上顯示頸椎曲度改變，頸椎側(cè)位動(dòng)力性片上可顯示椎體間關(guān)節(jié)不穩(wěn)、松動(dòng)及梯形變；MR成像顯示椎間盤(pán)變性或后突征。

3．除外其他疾患主要是除外頸部扭傷、肩關(guān)節(jié)周?chē)?、風(fēng)濕性肌、纖維織炎、神經(jīng)衰弱及其他非因頸椎間盤(pán)退變所致之頸、肩部疼痛。第五十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）鑒別診斷1．頸部扭傷俗稱落枕，系頸部肌肉扭傷所致，因其發(fā)病與頸型相似，多于晨起時(shí)發(fā)病，因此兩者易被混淆，其病因多為睡眠時(shí)頸部體位不良，以致局部肌肉痙攣之故，此完全不同于因椎間盤(pán)退變引起的頸型頸椎病。因此在治療上，頸型頸椎病者以牽引療法為主，而頸部扭傷者牽引不僅無(wú)效，且反而加劇。鑒別要點(diǎn)為：第六十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(1)壓痛點(diǎn)頸型者多見(jiàn)于棘突及兩側(cè)椎旁處，程度多較輕，用手壓之患者可忍受，且與受累之神經(jīng)根分布區(qū)一致。而落枕者則見(jiàn)于肌肉損傷局部，以兩側(cè)肩胛內(nèi)上方處為多見(jiàn)，急性期疼痛劇烈，壓之常無(wú)法忍受。

(2)肌肉痙攣頸型頸椎病者一般不伴有頸部肌肉痙攣，而扭傷者則可觸及伴有明顯壓痛之條索狀肌束。第六十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(3)對(duì)牽引試驗(yàn)反應(yīng)檢查者用雙手稍許用力將患者頭頸部向上牽引起時(shí)，頸型者有癥狀消失或緩解感，落枕者則疼痛加劇。

(4)對(duì)封閉療法反應(yīng)用1%普魯卡因5ml作痛點(diǎn)封閉，頸型者多無(wú)顯效，扭傷者則癥狀立即消失或明顯緩解。第六十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2．肩關(guān)節(jié)周?chē)子置鶅黾?，因其多?0歲前后發(fā)病，故又稱之謂“五十肩”。其好發(fā)年齡與頸椎病者相似，且多伴有頸部受牽癥狀，兩者易混淆。鑒別要點(diǎn)為：

(1)疼痛點(diǎn)頸型者所引起之疼痛多以棘突及椎旁處為中心；而肩周?chē)渍邉t多局限于肩關(guān)節(jié)及周?chē)帯?/p>

(2)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍頸型者一般不影響肩部活動(dòng)；而肩周?chē)谆颊咂浠顒?dòng)范圍均明顯受限，尤以外展時(shí)為甚，呈“凍結(jié)”狀。第六十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(3)對(duì)針灸療法之反應(yīng)肩周炎者對(duì)針刺“肩三針穴”或“條口”透“承山”穴多可立即獲得療效（肩部酸痛減輕及活動(dòng)范圍增加），而頸型者對(duì)“阿是”穴有效。

(4)影像學(xué)檢查頸型者X線平片可顯示頸椎之生理曲線消失，在動(dòng)力性側(cè)位片上可有梯形變；而肩周?chē)渍咭话銦o(wú)此現(xiàn)象。必要時(shí)可參考MR成像檢查。第六十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

3．風(fēng)濕性肌纖維織炎多與風(fēng)寒、潮濕等有關(guān)，除肩頸部外，全身各處均可發(fā)生，腰骶部亦多見(jiàn)。位于肩頸部的纖維織炎需與頸型頸椎病鑒別，其要點(diǎn)如下：

(1)全身表現(xiàn)風(fēng)濕性肌纖維織炎者具有風(fēng)濕癥之一般特征，如全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛（可有游走性），咽部紅腫（扁桃體多伴有炎癥），紅細(xì)胞沉降率增快，類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性和抗“O”測(cè)定多在500單位以上。

(2)局部癥狀特點(diǎn)風(fēng)濕性者其局部癥狀多以酸痛感為主，范圍較廣，畏風(fēng)寒，多無(wú)固定壓痛，叩之有舒適感。

(3)其他尚可根據(jù)患者發(fā)病情況、誘發(fā)因素、病史，既往抗風(fēng)濕性藥物治療反應(yīng)以及X線片所見(jiàn)等加以鑒別。第六十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

二、神經(jīng)根型頸椎?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn)

1．具有較典型的根性癥狀包括麻木及疼痛等，且其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。

2．壓頸試驗(yàn)與上肢牽拉試驗(yàn)多為陽(yáng)性，痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效，但診斷明確者勿需作此試驗(yàn)。

3．影像學(xué)檢查X線平片可顯示頸椎曲度改變、椎節(jié)不穩(wěn)及骨刺形成等異常所見(jiàn)，MR成像技術(shù)可清晰地顯示局部的病理解剖狀態(tài)，包括髓核的突出與脫出，脊神經(jīng)根受累的部位與程度等。

4．一致性臨床表現(xiàn)與影像學(xué)上的異常所見(jiàn)在節(jié)段上一致。

5．除外診斷應(yīng)除外頸椎骨骼實(shí)質(zhì)性病變（結(jié)核、腫瘤等）、胸腔出口綜合征、腕管癥候群、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)受損傷、肩關(guān)節(jié)周?chē)?、網(wǎng)球肘及肱二頭肌腱鞘炎等以上肢疼痛為主的疾患。第六十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）鑒別診斷頸脊神經(jīng)共有八對(duì)，并支配不同部位，因此當(dāng)其受累時(shí)，則視其受累部位不同而癥狀的分布與差異較大。在臨床上以頸5、頸6、頸7和頸8脊神經(jīng)根受累較多，故以此為重點(diǎn)對(duì)易混淆的傷患提出鑒別。1．尺神經(jīng)炎尺神經(jīng)由頸7、8和胸1脊神經(jīng)參與組成。本病以高齡及肘部陳舊性損傷者為多見(jiàn)，其中伴有肘關(guān)節(jié)外翻畸形者發(fā)病率更高。本病易與頸8脊神經(jīng)受累者相混淆。鑒別要點(diǎn)為：

(1)肘后尺神經(jīng)溝壓痛位于肘關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)溝處多有較明顯之壓痛，且可觸及條索狀變性之尺神經(jīng)。

(2)感覺(jué)障礙其感覺(jué)障礙分布區(qū)較第八頸脊神經(jīng)分布區(qū)為小，尺側(cè)前臂處多不波及。

(3)對(duì)手部?jī)?nèi)在肌影響尺神經(jīng)嚴(yán)重受累時(shí)，常呈典型之“爪形手”，腕部尺神經(jīng)管之Tinel’s征多為陽(yáng)性。主因骨間肌受累，使掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸及指間關(guān)節(jié)屈曲所致，尤以環(huán)指及小指為明顯。

(4)影像學(xué)改變可參考X線平片（本病時(shí)頸部拍片多屬陰性，但肘關(guān)節(jié)部攝片，尤其是伴有畸形者可能有陽(yáng)性所見(jiàn)）、病史及既往史等。第六十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2．正中神經(jīng)受損正中神經(jīng)由頸7～胸1參與構(gòu)成。其多因外傷或纖維管道受卡壓所致，前一種因素在外傷當(dāng)時(shí)即可診斷，而勿需鑒別，后者則易與第七頸椎脊神經(jīng)根受壓者相混淆。鑒別要點(diǎn)為：

(1)感覺(jué)障礙如圖45-11所示，其感覺(jué)障礙分布區(qū)主為背側(cè)指端及掌側(cè)1～3指處，而前臂部則多不波及。

(2)肌力改變手部肌力減弱，外觀呈“猿手”畸形，主因大魚(yú)際肌萎縮所致。

(3)植物神經(jīng)癥狀因正中神經(jīng)中混有大量交感神經(jīng)纖維，因此手部血管、毛囊等多處于異常狀態(tài)，表現(xiàn)為潮紅、多汗等，且其疼痛常呈現(xiàn)“灼痛感”樣。

(4)反射多無(wú)影響。而當(dāng)頸7脊神經(jīng)受累時(shí)，三頭肌反射可減弱或消失。第六十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3．橈神經(jīng)受損橈神經(jīng)系由頸5～7和胸1脊神經(jīng)所組成。在上臂位于肱骨干橈神經(jīng)溝內(nèi)，緊貼骨面走行，易因肱骨干骨折而受累。外傷者易于鑒別，如系纖維粘連、局部卡壓等因素所致者，則需與第六頸脊神經(jīng)受累相區(qū)別。

(1)垂腕征為橈神經(jīng)受損所特有癥狀，主因伸腕及伸指肌失去支配所致。高位橈神經(jīng)受累者，伸肘功能亦受影響。

(2)感覺(jué)障礙如圖45-13所示。其與第六頸神經(jīng)不同的是，感覺(jué)障礙區(qū)主要表現(xiàn)為除指端外之手背側(cè)（1～3指）及前臂背側(cè)，而1、2指掌側(cè)不應(yīng)有障礙。

(3)反射改變多無(wú)明顯影響。而頸6脊神經(jīng)受累者則肱二頭肌與肱三頭肌反射均減弱或消失（早期亢進(jìn)）。

(4)其他尚可參考病史、局部檢查及X線平片所見(jiàn)等。第六十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

4．胸腔出口綜合征胸腔出口綜合征（TOS），又稱胸腔出口狹窄癥，在臨床上較為多見(jiàn)，因其可直接壓迫臂叢下干，或是由于前斜角肌攣縮、炎性刺激而使頸脊神經(jīng)前支受累以致引起上肢癥狀，多以感覺(jué)障礙為主，并可引起手部肌肉萎縮及肌力減弱等。本病主要包括以下三種類(lèi)型，即：前斜角肌癥候群、頸肋（或第七頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)）綜合征和肋鎖綜合征。此三者雖有區(qū)別，但均具有相似的特點(diǎn)，并以此與根型頸椎病相鑒別。

(1)臂叢神經(jīng)受累主為臂叢的下干，臨床常表現(xiàn)為：自上臂之尺側(cè)，向下延及前臂和手部尺側(cè)的感覺(jué)障礙，以及尺側(cè)屈腕肌、屈指淺肌和骨間肌受累。

(2)胸腔出口局部體征患側(cè)鎖骨上窩處多呈飽滿狀，檢查時(shí)可觸及條索狀之前斜角肌或骨性頸肋，用拇指向深部加壓時(shí)（或讓患者作深吸氣運(yùn)動(dòng)），可誘發(fā)或加劇癥狀。第七十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(3)Adson氏征多屬陽(yáng)性。即讓患者端坐，頭略向后仰，深吸氣后屏住呼吸，將頭轉(zhuǎn)向患側(cè)。檢查者一手抵住患者下頜，略給阻力。另一手摸著患側(cè)橈動(dòng)脈，如脈搏減弱或消失，則為陽(yáng)性。此為本病的特殊試驗(yàn)。

(4)其他包括影像學(xué)改變等，本病時(shí)，于X線平片多有陽(yáng)性所見(jiàn)，必要時(shí)作CT掃描或MR成像技術(shù)等，均有助于二者之鑒別。此外，本病壓頸試驗(yàn)陰性，棘突及頸椎旁多無(wú)壓痛及其他體征，因此，二者不難以鑒別。第七十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

5．腕管癥候群腕管癥候群主要系正中神經(jīng)通過(guò)腕管時(shí)受壓所致。其在臨床上亦較多見(jiàn)，尤以中、老年及腕部外傷后患者尤為多發(fā)。鑒別要點(diǎn)為：

(1)手腕中部加壓試驗(yàn)陽(yáng)性即檢查者用手壓迫或用中指叩擊手腕（掌側(cè)）中部，相當(dāng)于腕橫韌帶的近側(cè)端處如出現(xiàn)1～3指麻木或刺痛時(shí)，即屬陽(yáng)性；具有診斷意義。

(2)腕背屈試驗(yàn)陽(yáng)性即讓患者將患側(cè)腕關(guān)節(jié)向背側(cè)屈曲持續(xù)0.5～1min，如出現(xiàn)上述癥狀，即屬陽(yáng)性，亦具有診斷意義。

(3)封閉試驗(yàn)用1%普魯卡因1～2ml對(duì)腕部痛點(diǎn)局封，如有效，則屬陽(yáng)性。

(4)其他本病時(shí)具有遠(yuǎn)位正中神經(jīng)末梢之感覺(jué)障礙癥狀（表現(xiàn)為1～3指指端麻木、過(guò)敏或刺痛），頸部X線片無(wú)相應(yīng)之改變，根型頸椎病諸試驗(yàn)均屬陰性，必要時(shí)可參考MR成像技術(shù)等。第七十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

6．椎管及根管處腫瘤凡侵及脊神經(jīng)根部及其附近之腫瘤，包括硬膜囊側(cè)方、根管及其相鄰組織（以骨組織為主）的腫瘤，均可引起根性痛。其中以轉(zhuǎn)移性者為多見(jiàn)。且可同時(shí)波及脊神經(jīng)根與頸叢或臂叢而引起形形色色的根性或叢性癥狀。因此除常規(guī)對(duì)鎖骨上窩及頸肩部進(jìn)行視診與觸診檢查外，對(duì)有異樣感者應(yīng)以肩頸部為中心拍攝X線平片、CT掃描及MR檢查，以防漏診或誤診。

7．其他除以上傷患外，尚應(yīng)注意與周?chē)窠?jīng)炎、脊髓空洞癥（見(jiàn)后節(jié)）、風(fēng)濕病、網(wǎng)球肘（肱骨外上髁炎）、肱二頭肌腱鞘炎及心絞痛等疾患相鑒別。第七十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四三、脊髓型頸椎?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn)1．臨床上具有脊髓受壓表現(xiàn)分為中央型、周?chē)图爸醒胙苄?。三者又可分為重、中、輕三度。

2．影像學(xué)檢查可顯示椎管矢狀徑狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)（梯形變）、骨質(zhì)增生（骨刺形成）、硬膜囊受壓征及脊髓信號(hào)異常等各種影像學(xué)所見(jiàn)。

3．除外其他疾患包括肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓空洞癥、脊髓癆、顱底凹陷癥、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓腫瘤、繼發(fā)性粘連性脊蛛網(wǎng)膜炎、共濟(jì)失調(diào)癥及多發(fā)性硬化癥等。注意兩種以上疾患共存之病例，臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)。

4．其他可酌情選擇腦脊液穿刺、肌電圖及誘發(fā)電位等檢查來(lái)協(xié)助診斷及鑒別診斷。第七十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）鑒別診斷脊髓型頸椎病是以運(yùn)動(dòng)障礙為主的疾患，易與神經(jīng)內(nèi)科多種疾病相混淆，尤其是以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元侵犯的病征，應(yīng)注意認(rèn)真鑒別，兩者不僅治療方法明顯不同，且預(yù)后懸殊較大。臨床上經(jīng)常遇到的主要為以下多種疾患.1．肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥本病屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患中的一種類(lèi)型，其病因至今尚不明了。在臨床上主要引起以上肢為主或四肢性癱瘓，因此易與脊髓型頸椎病相混淆。本病目前尚無(wú)有效的療法，預(yù)后差。手術(shù)可加重病情或引起死亡，而脊髓型者則需及早施術(shù)，故兩者必須加以鑒別以明確診斷及選擇相應(yīng)的治療方法。其鑒別要點(diǎn)如下：第七十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(1)年齡特點(diǎn)脊髓型頸椎病多為45～50歲以上者，而本病發(fā)病年齡較早，常在40歲前后起病，年青者甚至30歲左右。

(2)感覺(jué)障礙本病一般均無(wú)感覺(jué)障礙，僅部分病例可有感覺(jué)異常主訴，而頸椎病患者，當(dāng)引起脊髓受壓出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，則均伴有感覺(jué)障礙癥狀與體征。

(3)起病速度頸椎病者發(fā)病較慢，且多伴有一定誘因。而本病則多無(wú)任何原因突然發(fā)病，常先從肌無(wú)力開(kāi)始，且病情發(fā)展快。第七十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(4)肌萎縮情況本病雖可發(fā)生于身體任何部位，但以上肢先發(fā)者為多，尤以手部小肌肉明顯。大小魚(yú)際、蚓狀肌萎縮，掌骨間隙凹陷，雙手可呈鷹爪狀，并迅速向前臂、肘部及肩部發(fā)展，甚至引起頸部肌肉無(wú)力與萎縮。故對(duì)此類(lèi)病例應(yīng)常規(guī)檢查胸鎖乳突肌、提肩胛肌及頸部肌群以判定有無(wú)萎縮征。而頸椎病者由于以頸5～6、頸6～7及頸4～5處多見(jiàn)，故肌肉受累水平罕有超過(guò)肩部以上者。

(5)植物神經(jīng)癥狀本病少有出現(xiàn)此癥狀者，而脊髓型頸椎病者?？捎龅?。

(6)發(fā)音障礙當(dāng)側(cè)索硬化波及延髓時(shí)（可在起病時(shí)出現(xiàn)，但多見(jiàn)于本病之后期），則出現(xiàn)發(fā)音含糊，漸而影響嚼肌及吞咽動(dòng)作。而脊髓型頸椎病者則無(wú)此癥狀，只有當(dāng)病變波及椎動(dòng)脈時(shí)方有輕度發(fā)音障礙。第七十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(7)椎管矢狀徑本病時(shí)多屬正常，而脊髓型頸椎病者則顯示較明顯之狹窄征。

(8)腦脊液檢查頸椎病者多為不全性阻塞及腦脊液生化檢查異常等，而本病時(shí)則多屬正常。

(9)脊髓造影本病均屬陰性，而頸椎病者則有陽(yáng)性所見(jiàn)。

(10)其他包括本病各期所特有的肌電圖征、肌肉活組織檢查以及CT掃描和核磁共振等，均有助于本病與脊髓型頸椎病之鑒別診斷。第七十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四2．原發(fā)性側(cè)索硬化癥本病與前者相似，唯其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性僅限于上神經(jīng)元而不波及下神經(jīng)元，較前者為少見(jiàn)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性、強(qiáng)直性截癱或四肢癱，無(wú)感覺(jué)及膀胱癥狀。如病變波及皮層延髓束時(shí)則可出現(xiàn)假性球麻痹征象。鑒別要領(lǐng)與前者一致。3．進(jìn)行性脊肌萎縮癥進(jìn)行性脊肌萎縮癥是指神經(jīng)元變性限于脊髓前角細(xì)胞而不波及上神經(jīng)元者。肌萎縮征先局限于一部分肌肉，漸而累及全身。表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌萎縮及肌束顫動(dòng)，強(qiáng)直征不明顯。鑒別診斷要領(lǐng)亦與肌萎縮型者相似。第七十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四4．脊髓空洞癥本病與延髓空洞癥均屬一慢性退行性病變，以髓內(nèi)空洞形成及膠質(zhì)增生為特點(diǎn)。其病程進(jìn)展緩慢，早期影響上肢，呈節(jié)段性分布。當(dāng)空洞逐漸擴(kuò)大，由于壓力或膠質(zhì)增生不斷加重，可使脊髓白質(zhì)內(nèi)的長(zhǎng)傳導(dǎo)束也被累及。臨床上易與脊髓型頸椎病混淆。鑒別要點(diǎn)為：

(1)感覺(jué)障礙本病早期為一側(cè)性痛覺(jué)及溫度障礙。當(dāng)病變波及前連合時(shí)，則可有雙側(cè)手部、前臂尺側(cè)及部分頸、胸部的痛、溫覺(jué)喪失，而觸覺(jué)及深感覺(jué)則基本正常，此現(xiàn)象稱之為感覺(jué)分離性障礙。頸椎病患者則無(wú)此種現(xiàn)象。

(2)營(yíng)養(yǎng)性障礙由于痛覺(jué)障礙，不僅可在局部引起潰瘍、燙傷、皮下組織增厚及排汗功能障礙等病變，且關(guān)節(jié)處可引起過(guò)度之增生及磨損性改變，甚至出現(xiàn)超限活動(dòng)，但無(wú)痛感，此稱之為夏科氏關(guān)節(jié)。應(yīng)注意與因脊髓癆所致者鑒別（主要根據(jù)冶游史、病史及血清康華氏反應(yīng)等）。第八十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四5．共濟(jì)失調(diào)癥本病多有明顯之遺傳性，視其病變特點(diǎn)不同而分為：少年脊髓型共濟(jì)失調(diào)（又名Friedreich共濟(jì)失調(diào)癥），脊小腦型、小腦型及周?chē)偷葦?shù)種，且亞型較多。本病不難以與脊髓型頸椎病鑒別，關(guān)鍵是對(duì)本病要一明確認(rèn)識(shí)，在對(duì)患者查體時(shí)注意有無(wú)肢體共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫及肢體肌張力低下等癥狀，陽(yáng)性者，有助于對(duì)本病之判定。第八十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四

6．顱底凹陷癥近年來(lái)發(fā)現(xiàn)本病并非罕見(jiàn)，因無(wú)特效療法，該組病員常求治于各醫(yī)院門(mén)診之間。由于其可引起脊髓壓迫癥狀，因此應(yīng)與脊髓型頸椎病加以鑒別。鑒別要點(diǎn)為：主要依據(jù)：本病屬先天畸形，具有其固有的臨床特點(diǎn)：

(1)短頸外觀主因上頸椎凹入顱內(nèi)所致。

(2)標(biāo)志測(cè)量異常臨床常采用的為以下二種。顱底角所謂顱底角指蝶鞍和斜坡所形成之角度，取顱骨側(cè)位片測(cè)量之，正常為132°，如超過(guò)145°則屬扁平顱底。硬腭-枕大孔線又名Chamberlain線，即硬腭后緣至枕大孔后上緣之連線。在正常情況下，樞椎之齒狀突頂端低于此線，如高于此線則屬扁平顱底。其他本病發(fā)病年齡多較早，可在20～30歲開(kāi)始發(fā)?。慌R床上多表現(xiàn)為四肢痙攣性癱瘓，且其部位較脊髓型者為高，程度較重；多伴有疼痛性斜頸畸形及頸椎骨骼其他畸形；病程后期如引起顱壓升高，則可出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀。第八十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四7．多發(fā)性硬化癥本病為一病因尚不十分明了的中樞神經(jīng)脫髓鞘疾患，因可出現(xiàn)錐體束癥狀及感覺(jué)障礙，易與脊髓型頸椎病相混淆。鑒別要點(diǎn)為：

(1)好發(fā)年齡多在20～40歲之間，女性多于男性。

(2)精神癥狀多有程度不同之精神癥狀，常呈欣快狀，情緒易沖動(dòng)。

(3)發(fā)音障礙病變波及小腦者可出現(xiàn)發(fā)音不清，甚至聲帶癱瘓。

(4)顱神經(jīng)癥狀以視神經(jīng)受累為多，其他顱神經(jīng)亦可波及。

(5)共濟(jì)失調(diào)癥狀當(dāng)病變波及小腦時(shí)則可出現(xiàn)。第八十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四8．脊髓癆脊髓癆為梅毒后期病征，其病理改變主要位于脊髓后根與后束，尤以腰骶部為多發(fā)。多于初次感染后10～30年發(fā)病。目前較少見(jiàn)，但某些地區(qū)仍可遇到。鑒別要點(diǎn)為：

(1)有冶游史應(yīng)詳細(xì)反復(fù)詢問(wèn)。

(2)閃電樣疼痛以下肢多見(jiàn)，呈灼痛或撕痛狀，疼痛消失后該處出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏；這是由于后根軀體神經(jīng)受刺激所致。

(3)共濟(jì)失調(diào)因深感覺(jué)障礙所致。主要表現(xiàn)為步態(tài)蹣跚，并呈跨閾狀；病人常主訴步行時(shí)有踩棉花樣感覺(jué)。

(4)視力障礙由于視神經(jīng)萎縮所引起。早期視力減退，視野呈向心性縮小，最后可致盲。

(5)阿-羅（Argyll-Robertson）瞳孔即瞳孔的調(diào)節(jié)反應(yīng)正常，而對(duì)光反應(yīng)消失或延遲。

(6)肌力低下尤以下肢為明顯，膝跳反射甚至可消失。

(7)康華氏反應(yīng)血清康華氏反應(yīng)陽(yáng)性率約為70%，腦脊液之華氏反應(yīng)陽(yáng)性率約60%。根據(jù)以上幾點(diǎn)易與頸椎病相鑒別。此外尚可參考其他檢查結(jié)果，包括X線平片、MR及CT掃描等，一般勿需脊髓造影。第八十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四9．周?chē)窠?jīng)炎本病系由于中毒、感染及感染后之變態(tài)反應(yīng)等所引起的周?chē)窠?jīng)病變，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性或非對(duì)稱性（少見(jiàn)）的肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及植物神經(jīng)障礙。可單發(fā)或多發(fā)。其中因病毒感染或自體免疫功能低下急性發(fā)病者，稱之為急性多發(fā)性神經(jīng)根炎（即Guillain-Barre癥候群）。鑒別要點(diǎn)為：

(1)對(duì)稱性運(yùn)動(dòng)障礙通常表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端為重的對(duì)稱性弛緩性不全癱瘓，此不同于頸椎病時(shí)的不對(duì)稱性痙攣性癱瘓。

(2)對(duì)稱性感覺(jué)障礙可出現(xiàn)上肢或下肢雙側(cè)對(duì)稱性似手套-襪子型感覺(jué)減退，頸椎病者亦罕有此種改變。

(3)對(duì)稱性植物神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為手足血管舒縮、出汗和營(yíng)養(yǎng)性改變。根據(jù)以上三點(diǎn)不難與脊髓型頸椎病區(qū)別。X線片、MR及CT掃描有助于鑒別，有助于頸椎病的診斷。第八十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四10．繼發(fā)性粘連性脊蛛網(wǎng)膜炎近年來(lái)發(fā)現(xiàn)本病日漸增多，除由于外傷、脊髓與脊神經(jīng)根長(zhǎng)期遭受壓迫所致外，大多由于椎管穿刺、椎管內(nèi)或椎管外注藥、腰麻及脊髓造影等所引起，因此，大多屬于醫(yī)源性因素。本病可與頸椎病伴發(fā)，亦可單獨(dú)存在。

(1)病史主要根據(jù)既往多有椎管穿刺、注藥或脊髓造影等病史，尤其某些刺激性較大之造影劑（目前已不再為大家所選用）更易引起。

(2)根性刺激癥狀多較明顯，尤以病程較長(zhǎng)者，常表現(xiàn)為根性痛。其范圍多較廣泛，且呈持續(xù)性，可有緩解期，但在增加腹壓時(shí)加劇。(3)影像學(xué)改變既往曾行碘油造影者，于X線平片上顯示椎管內(nèi)有燭淚狀陰影，多散布于兩側(cè)根袖處。此外，MR成像技術(shù)可以較清晰地顯示蛛網(wǎng)膜下腔粘連的范圍與程度，此有助于與脊髓型頸椎病者的鑒別，但有不少病例兩者同時(shí)伴發(fā)。第八十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四11．腫瘤主要是指頸髓本身及鄰近可波及脊髓的腫瘤，除椎管內(nèi)髓外腫瘤外，尚應(yīng)注意頸椎椎骨局部的轉(zhuǎn)移性或原發(fā)性腫瘤，尤其病變?cè)缙?，如不注意觀察則易誤診或漏診。

(1)髓內(nèi)腫瘤較為少見(jiàn)，在脊髓腫瘤中不足十分之一，與脊髓外病變（包括頸椎病及髓外腫瘤）的作鑒別。第八十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(2)髓外腫瘤椎管內(nèi)髓外之腫瘤以神經(jīng)鞘瘤為多見(jiàn)，幾乎占脊髓腫瘤的半數(shù)。其次為脊膜瘤（10～15%）和轉(zhuǎn)移瘤（8%）等?，F(xiàn)以神經(jīng)鞘瘤為例，歸納其特點(diǎn)如下：①年齡好發(fā)于30～40歲之間，性別無(wú)明顯差異。②好發(fā)部位以脊神經(jīng)后根處為多發(fā)，可波及2～3個(gè)根。③癥狀特點(diǎn)因其發(fā)病緩慢，由于脊髓及脊神經(jīng)根的代償作用而使癥狀多逐漸發(fā)生。主要表現(xiàn)為根性放射痛、棘突旁叩痛及受累節(jié)段的反射與肌力改變。④診斷除上述特點(diǎn)外，一般均需通過(guò)磁共振、CT掃描或脊髓造影證實(shí)。第八十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(3)脊髓血管瘤在脊髓腫瘤中發(fā)病率約占5%左右。實(shí)質(zhì)上其大多屬于脊髓血管畸形。由于其病變范圍較廣，程度輕重不一，因此臨床癥狀差異較大；從僅有輕微癥狀到完全癱瘓表現(xiàn)不一。后者主要因脊髓血流動(dòng)力學(xué)改變引起病理循環(huán)或血栓形成，以致脊髓因嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)軟化之故。本病早期診斷不易，對(duì)有短暫性神經(jīng)根痛者應(yīng)注意是否本病。典型病例可以通過(guò)DSA或一般的脊髓造影及脊髓血管造影診斷，不典型者往往是在術(shù)中確診。本病與脊髓型頸椎病的鑒別除依據(jù)DSA及其他造影技術(shù)外，尚可根據(jù)頸椎病本身的診斷要點(diǎn)。如兩者并發(fā)癥，予后不佳。第八十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四12．頸髓過(guò)伸性損傷（又名脊髓中央管癥候群）頸過(guò)伸性損傷屬于頸部外傷中之一種類(lèi)型，臨床易與在頸椎病基礎(chǔ)上遭受過(guò)屈傷所造成的脊髓前中央動(dòng)脈癥候群者相混淆。前者大多需要先采用保守療法，后者則需及早施術(shù)，故對(duì)兩者的鑒別具有現(xiàn)實(shí)意義。

(1)損傷機(jī)制兩者均發(fā)病于頭頸部外傷后。過(guò)伸性損傷者大多因高速行駛之車(chē)輛急剎車(chē)所引起，由于慣性力的作用，面、頜、頦部遭受正前方的撞擊，而使頭頸向后過(guò)度仰伸；此時(shí)已被拉長(zhǎng)的脊髓（椎管亦變得相對(duì)狹窄）易突然被嵌夾于前突內(nèi)陷的黃韌帶與前方骨纖維性管壁之中而引起脊髓中央管周?chē)鷵p害。而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群者則多系在椎體后緣骨刺或髓核突出的基礎(chǔ)上，突然遭受使頭頸前屈之暴力，以致脊髓前方被撞擊到骨性或軟骨性致壓物上而引起脊髓前中央動(dòng)脈的痙攣與狹窄，并出現(xiàn)供血不全癥狀。第九十頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四(2)運(yùn)動(dòng)障礙由于過(guò)伸性損傷的病理改變位于脊髓中央管周?chē)?，因此最先累及上肢的神?jīng)傳導(dǎo)束而先出現(xiàn)上肢癱瘓，或是上肢重、下肢輕，尤以手部最為明顯的癱瘓征。而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群者則完全相反，其癱瘓是以下肢重而上肢輕。

(3)感覺(jué)障礙脊髓前中央動(dòng)脈癥候群者感覺(jué)受累較輕。而過(guò)伸性損傷者不僅癥狀明顯，且可出現(xiàn)感覺(jué)分離現(xiàn)象，即溫、痛覺(jué)消失，而位置覺(jué)、深感覺(jué)存在；此主要是由于病變位于中央管附近所致。

(4)影像學(xué)改變于Ｘ線平片上兩者有明顯差異。過(guò)伸性損傷者在側(cè)位觀上可以發(fā)現(xiàn)患節(jié)椎間隙前方呈增寬狀，且椎體前陰影明顯增寬，多超過(guò)正常值一倍以上。而脊髓前中央動(dòng)脈癥候群者由于多在骨刺形成的基礎(chǔ)上發(fā)病，因此不僅多有骨贅存在，且椎管一般較狹窄（寬椎管者不易發(fā)病）。第九十一頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四四、椎動(dòng)脈型頸椎?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn)1．有椎－基底動(dòng)脈缺血征（以眩暈為主）和（或）曾有猝倒病史者。2．旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。3．Ｘ線片顯示椎體間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。4．一般均有較明顯之交感神經(jīng)癥狀。5．除外眼源性和耳源性眩暈。6．除外椎動(dòng)脈第1段（進(jìn)入第6頸椎橫突孔以前之椎動(dòng)脈）受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。7．除外神經(jīng)官能癥與顱內(nèi)腫瘤等。8．本病確診，尤其是手術(shù)前定位，應(yīng)根據(jù)MRA、DSA或椎動(dòng)脈造影；椎動(dòng)脈血流圖及腦血流圖僅有參考價(jià)值，不宜作為診斷依據(jù)。第九十二頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）鑒別診斷

1．內(nèi)耳疾患所謂內(nèi)耳疾患，主指美尼爾氏病，其是由于內(nèi)耳淋巴回流受阻引起局部水腫所致。本病在臨床上具有以下三大特點(diǎn)：發(fā)作性眩暈，波動(dòng)性、進(jìn)行性和感音性聽(tīng)力減退，耳鳴。由于椎動(dòng)脈型頸椎病時(shí)亦可出現(xiàn)上述相似之癥狀，因此，需要將二者加以區(qū)別。事實(shí)上如對(duì)內(nèi)耳前庭功能認(rèn)真地進(jìn)行專(zhuān)科檢查，則不難以除外。因此凡診斷椎動(dòng)脈型者，常規(guī)請(qǐng)耳科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，以除外耳源性眩暈。此外，MRA、DSA等均有助于兩者之鑒別。2．眼源性眩暈本病大多因眼肌麻痹及屈光不正（尤以散光）所致；其在青少年中發(fā)病率尤高，應(yīng)注意加以鑒別。本病與頸性眩暈的鑒別主要依據(jù)：(1)閉目難立征陰性。(2)眼源性眼震試驗(yàn)多呈異常反應(yīng)。(3)眼科檢查有屈光不正，其中以散光為多見(jiàn)。(4)閉目轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陰性。第九十三頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四3．顱內(nèi)腫瘤本病除因腫瘤組織直接對(duì)前庭神經(jīng)或其中樞連結(jié)直接壓迫外，多因顱內(nèi)壓升高所致。因此，在臨床上除有眩暈癥狀外，多伴有顱內(nèi)壓升高等其他癥狀。臨床上如能注意檢查，一般不難以與頸源性相鑒別。個(gè)別困難者可行MR或CT掃描檢查。4．動(dòng)脈硬化癥本病主要由于在全身血管硬化之同時(shí)（多伴有高血壓癥），椎動(dòng)脈本身亦出現(xiàn)硬化之故，其病理改變除管壁增厚、硬化及彈性減弱或消失外，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣變。因其所產(chǎn)生之癥狀可與頸源性椎動(dòng)脈供血不全者完全相似，因此多需依據(jù)MRA、或DSA、或椎動(dòng)脈造影確診。當(dāng)然，對(duì)長(zhǎng)期有高血壓病史者可作為參考依據(jù)之一。第九十四頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四五、食道壓迫型頸椎病（一）食道壓迫型頸椎病之診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)：

1．吞咽困難早期懼怕吞咽較干燥之食物。頸前屈時(shí)癥狀較輕，仰伸時(shí)加重。

2．影像學(xué)檢查包括X線平片及鋇餐檢查等，均可顯示椎節(jié)前方有骨贅形成，并壓迫食道引起痙攣與狹窄征，必要時(shí)可行MR等檢查。3．應(yīng)除外其他疾患指食道癌、賁門(mén)痙攣、胃十二指腸潰瘍、癔病和食道憩室等疾患，必要時(shí)可采用MR或纖維食道鏡檢查，但后者在實(shí)施中應(yīng)注意：在有骨刺情況下，此種檢查有發(fā)生食道穿孔的危險(xiǎn)（有文獻(xiàn)報(bào)道）；在纖維食道鏡插入過(guò)程中頸部不宜過(guò)伸，以防引起脊髓過(guò)伸性損傷。第九十五頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）食道壓迫型頸椎病之鑒別診斷1．食道炎原發(fā)性少見(jiàn)，多由于吞咽時(shí)被魚(yú)刺、肉骨等刺傷所致，因此易與因椎體前緣骨刺壓迫者相鑒別。個(gè)別原因不清、診斷困難者，可在拍攝頸椎X線平片時(shí)吞服鋇劑，以判定食道受阻原因，因此易于鑒別。2．食道癌發(fā)病緩慢，以老年人多見(jiàn)，因而易與食道受壓型頸椎病相混淆，X線鋇餐檢查及食道鏡檢查易于確診。第九十六頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四六、混合型頸椎?。ㄒ唬┮话闾攸c(diǎn)視原發(fā)各型之組合不同，癥狀與體征有明顯之差異，此型癥狀復(fù)雜，故診斷常感困難，在鑒別診斷上應(yīng)注意。治療措施需全面考慮，以防顧此失彼，尤應(yīng)注意此組患者年齡多較大，全身狀態(tài)欠佳，任何粗暴操作及手術(shù)更易發(fā)生意外和并發(fā)癥。本型之預(yù)后一般較單一型者為差。第九十七頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（二）本型大多由以下兩型或多型組成按其發(fā)生率排列順序于后。1．頸型＋根型者最為多見(jiàn)，約占本型之48%左右。2．頸型＋椎動(dòng)脈型者次多見(jiàn)，約占25%。3．頸型＋根型＋椎動(dòng)脈型者約占12%左右。4．根型＋脊髓型者約占6%。5．脊髓型＋椎動(dòng)脈型者約占4%。6．脊髓型＋食道型者約占2％。7．其他類(lèi)型組合約占3%。第九十八頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（三）年齡結(jié)構(gòu)以兩頭、即年青組與老年組為多見(jiàn)，前者主因頸椎椎節(jié)不穩(wěn)，以致在引起頸椎局部遭受刺激與壓力的同時(shí)，相鄰的鉤椎關(guān)節(jié)亦出現(xiàn)不穩(wěn)，使脊神經(jīng)根和椎動(dòng)脈遭受激惹而同時(shí)出現(xiàn)二組或三組癥狀。老年組則主要由于椎節(jié)局部骨質(zhì)廣泛增生，以致使多處組織受侵犯所致。（四）診治復(fù)雜此型不僅在診斷上較為復(fù)雜，需與多種疾患鑒別，就是在各型之間，亦需從病理上搞清前后順序，主次有分，這樣方可減輕治療上的復(fù)雜性，按輕重緩急依序處理。第九十九頁(yè)，共一百二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期四（三）混合型頸椎病之鑒別診斷由于混合型頸椎病各型之間搭配不一，因此所引起之癥狀懸殊較大，其中頸型與根型伴發(fā)者居多，在鑒別診斷上主要是需要與