第8章外科感染第3~4節(jié)

一、概念敗血癥：指致病菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)。膿毒癥：因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱。菌血癥：是膿毒癥中的一種。即血培養(yǎng)檢出病原菌者。多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。膿血癥：是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓，間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在身體各處的組織或器官內(nèi)，發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫中。

第一頁(yè)，共73頁(yè)。二、病因

致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)和（或）機(jī)體抗感染能力低下。常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染原有抗感染能力低下的病人：糖尿病、尿毒癥、應(yīng)用激素或抗癌藥的病人潛在的感染途徑：靜脈導(dǎo)管感染腸源性感染

第二頁(yè)，共73頁(yè)。

三、病理生理全身性感染對(duì)機(jī)體的的損害不僅由病原菌，而且還因其內(nèi)毒素、外毒素等毒性產(chǎn)物及其介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)所致。感染過(guò)程中，細(xì)菌繁殖并裂解、游離、釋放毒素、毒素除自身具有的毒性外，還能刺激機(jī)體產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，引起組織損害。若感染未得到及時(shí)控制，可因炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生失控并相互介導(dǎo)、發(fā)生級(jí)聯(lián)或網(wǎng)絡(luò)反應(yīng)而致全身炎癥反應(yīng)綜合征，以致臟器受損和功能障礙，嚴(yán)重者可致感染性休克和多器官功能障礙綜合征。革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的毒素及其介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性增加和微循環(huán)淤滯而致有效循環(huán)血量減少，故其所致的膿毒癥常較嚴(yán)重，可出現(xiàn)"三低"現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓），早期即可發(fā)生感染性休克。

第三頁(yè)，共73頁(yè)。

全身性感染的常見(jiàn)致病菌

1、革蘭染色陰性桿菌（1）常見(jiàn)G-菌為大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌。其次為克雷伯菌、腸桿菌等。（2）主要毒性為內(nèi)毒素，抗生素對(duì)其無(wú)效。（3）G-菌膿毒癥特點(diǎn)：

癥狀嚴(yán)重發(fā)生感染性休克者多三低現(xiàn)象（低溫、低白細(xì)胞、低血壓）第四頁(yè)，共73頁(yè)。全身性感染的常見(jiàn)致病菌2、革蘭染色陽(yáng)性球菌（常見(jiàn)三種）①金黃葡萄球菌：多重耐藥的菌株，傾向于血液播散，轉(zhuǎn)移性膿腫②表皮葡萄球菌（易附于醫(yī)用塑料制品中）③腸球菌：腸道常駐菌，參與各部位的多菌感染，耐藥性強(qiáng)第五頁(yè)，共73頁(yè)。全身性感染的常見(jiàn)致病菌3、無(wú)芽胞厭氧菌

常見(jiàn)菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌

特點(diǎn)：有2/3合并需氧菌感染，易形成膿腫，且膿液呈糞樣惡臭。厭氧培養(yǎng)（+）常見(jiàn)于腹腔膿腫、闌尾膿腫、腦膿腫、膿胸等第六頁(yè)，共73頁(yè)。全身性感染的常見(jiàn)致病菌4、真菌（白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌）屬于條件性感染發(fā)生原因：①在持續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素②基礎(chǔ)疾病重，加上應(yīng)用免疫抑制劑、激素③長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管特點(diǎn)：經(jīng)血行播散，內(nèi)臟可形成肉芽腫或壞死灶，特別是曲霉菌、毛霉菌有嗜血管性（血管栓塞）；深部真菌感染常繼發(fā)于細(xì)菌感染或混合存在第七頁(yè)，共73頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)膿毒癥、膿血癥和毒血癥的臨床表現(xiàn)有許多相同之處①起病急，病情重，發(fā)展迅速，體溫可高達(dá)40～41℃。②頭痛、頭暈、食欲不振、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗和貧血。神志淡漠、煩躁、譫妄和昏迷。③脈搏細(xì)速、呼吸急促困難。④肝、脾可腫大。嚴(yán)重者出現(xiàn)黃疸、皮下瘀血。⑤WBC明顯增高，>20～30×109L，核左移、幼稚型增多,毒性顆粒。⑥代謝失調(diào)和肝腎損害，尿中常出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。⑦病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。第八頁(yè)，共73頁(yè)。

臨床表現(xiàn)1、革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌膿毒癥

可有或無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。面色潮紅，四肢溫暖、干燥，多呈譫妄和昏迷。常有皮疹、腹瀉、嘔吐?？沙霈F(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。發(fā)生休克的時(shí)間較晚，血壓下降也較緩慢。第九頁(yè)，共73頁(yè)。臨床表現(xiàn)2、革蘭染色陰性細(xì)菌膿毒癥一般以突然寒戰(zhàn)開(kāi)始，發(fā)熱可呈間歇熱，嚴(yán)重時(shí)體溫不升或低于正常病人四肢厥冷、發(fā)紺、少尿或無(wú)尿有時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加不明顯或反見(jiàn)減少休克發(fā)生早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)第十頁(yè)，共73頁(yè)。臨床表現(xiàn)3、真菌性膿毒癥

酷似革蘭染色陰性桿菌膿毒癥病人突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱（39.5-40℃）一般情況迅速惡化，出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降和休克少數(shù)病人尚有消化道出血周圍血象?？沙拾籽臃磻?yīng)，出現(xiàn)晚幼粒細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞，WBC可達(dá)25×109/L第十一頁(yè)，共73頁(yè)。五、診斷

根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)和膿液性狀大致判斷G+或G-菌感染確定致病菌應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)多次血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng)

第十二頁(yè)，共73頁(yè)。六、治療治療原則：主要是提高病人全身抵抗力和消滅細(xì)菌1、處理原發(fā)感染灶（清除、消滅、引流）2、抑制和殺滅致病菌（早期、聯(lián)合、足量）3、全身支持療法4、對(duì)癥治療第十三頁(yè)，共73頁(yè)。

治療①1.局部感染病灶的處理及早處理原發(fā)感染灶第十四頁(yè)，共73頁(yè)。

治療③3.提高全身抵抗力

嚴(yán)重病人應(yīng)反復(fù)、少量、多次輸鮮血糾正水和電解代謝失調(diào)給予高熱量和易消化的飲食適當(dāng)補(bǔ)充維生素B、C第十五頁(yè)，共73頁(yè)。

治療④4.對(duì)癥處理

高熱者用藥物或物理降溫，在嚴(yán)重病人，可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀。

應(yīng)注意人工冬眠對(duì)血壓有影響激素只有在使用大劑量抗生素下才能使用，以免感染擴(kuò)散。發(fā)生休克時(shí)，則應(yīng)積極和迅速地進(jìn)行抗休克療法。第十六頁(yè)，共73頁(yè)。護(hù)理診斷除概述中列出的焦慮、體溫過(guò)高、疼痛、生活自理缺陷和潛在并發(fā)癥的感染性休克外，還可能有：1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與全身炎癥反應(yīng)引起的攝入減少和分解代謝增強(qiáng)有關(guān).2.潛在并發(fā)癥:水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第十七頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1.臥床休息提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，保證病人休息和睡眠。2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔、皮膚等生活護(hù)理，保持皮膚的清潔干燥，預(yù)防褥瘡。3.飲食與營(yíng)養(yǎng)給矛病人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，不能進(jìn)食者可給予靜脈補(bǔ)液，鼻飼或TPN來(lái)提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。第十八頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理措施】（二）病情觀察嚴(yán)密觀察病人的神志，密切監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，如病人突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，一般情況迅速惡化警提有膿毒血癥的可能。如病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降，消化道出血，常提示有感染性休克的存在。第十九頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理措施】（三）配合治療護(hù)理1.抗感染治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用大量有效的抗生素控制感染?？上雀鶕?jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)選用估計(jì)有效的兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，根據(jù)敏感試驗(yàn)，選用抗生素，對(duì)真菌性敗血癥，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用對(duì)原來(lái)化膿性感染有效的窄譜抗生素，并開(kāi)始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。2.氧療的護(hù)理：保持呼吸道通暢，吸氧，以提高組織器官氧濃度。3.支持治療的護(hù)理：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時(shí)給病人少量多次輸入新鮮血液或蛋白。第二十頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理措施】（三）配合治療護(hù)理4.處理原發(fā)感染病灶的護(hù)理：積極配合醫(yī)生處理原發(fā)感染病灶。傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要除去；膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。急性腹膜炎手術(shù)處理時(shí)，盡可能去除病灶。不能控制其發(fā)展的壞疽肢體就迅速截除。留置體內(nèi)的導(dǎo)管要拔除。

第二十一頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理措施】（三）配合治療護(hù)理5.及時(shí)做血培養(yǎng)：在病人寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作時(shí)，協(xié)助醫(yī)生采血作血細(xì)菌或霉菌培養(yǎng)，以利于確定致病菌，為治療提供重要依據(jù)。6.對(duì)癥護(hù)理;疼痛劇烈者,可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑,高熱病人物理降溫,或按醫(yī)囑藥物降溫.以降低機(jī)體代謝消耗.第二十二頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理措施】（三）嚴(yán)密觀察病人的神志，密切監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，如病人突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，一般情況迅速惡化警提有膿毒血癥的可能。如病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、血壓下降，消化道出血，常提示有感染性休克的存在。第二十三頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】病人的焦慮是否減輕或緩解病人體溫是否正常、全身感染是否控制病人是否并發(fā)感染性休克，或發(fā)生后是否得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理第二十四頁(yè)，共73頁(yè)。破傷風(fēng)是指破傷風(fēng)梭菌侵入傷口后,產(chǎn)生大量毒素所引起的急性特異性感染。破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生兩種毒素痙攣毒素和溶血毒素。一.破傷風(fēng)病人的護(hù)理第四節(jié)特異性感染病人的護(hù)理第二十五頁(yè)，共73頁(yè)?！静∫颉科苽L(fēng)梭菌為革蘭染色性厭氧菌芽胞桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中。不能侵入正常的皮膚和粘膜，但一切開(kāi)放性損傷，如火器傷、開(kāi)放性骨折、燒傷、木刺或銹釘刺傷等，均可能引起破傷風(fēng)。破傷風(fēng)的發(fā)生除與細(xì)菌毒力強(qiáng)，數(shù)量多或人體缺乏免疫力等因素有關(guān)外，傷口缺氧是一個(gè)非常重要的因素。當(dāng)傷口因狹深、缺血、壞死組織多、血塊堵塞引流不暢等因素而形成一個(gè)適合該菌繁殖的缺氧環(huán)境，有利于破傷風(fēng)的發(fā)生。第二十六頁(yè)，共73頁(yè)。發(fā)病機(jī)理橫紋肌緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣大汗、體溫血壓升高、心率增速局部組織壞死和心肌損害交感神經(jīng)a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)抑制傷口繁殖破傷風(fēng)桿菌缺氧、組織壞死第二十七頁(yè)，共73頁(yè)。病理生理

痙攣毒素是引起破傷風(fēng)癥狀的主要毒毒，其對(duì)神經(jīng)有特殊的親和力，可引起特征性的全身橫紋肌緊張性收縮或陣發(fā)性痙攣。溶血毒素引起局部組織壞死和心肌損害，并能影響交感神經(jīng)而引起大汗、血壓升高及心率加快等。第二十八頁(yè)，共73頁(yè)。臨床表現(xiàn)潛伏期:平均為6～10日，潛伏期越短，癥狀愈重，死亡率越高。前驅(qū)期:乏力、頭暈、頭痛、項(xiàng)肌酸痛或嚼肌酸脹緊張，局部疼痛、反射亢進(jìn)等前驅(qū)癥狀，一般持續(xù)12～24小時(shí)。第二十九頁(yè)，共73頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀期:全身型:典型的橫紋肌持續(xù)懷收縮、陣發(fā)性痙攣，順序:嚼肌-面肌-頸項(xiàng)肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋間肌。“苦笑面容、頸項(xiàng)強(qiáng)直、角弓反張、屈膝彎肘、呼吸困難窒息”輕微刺激可誘發(fā)。神志始終清楚。大汗淋漓。病程3-4周。局部型:僅限于創(chuàng)傷部位的肌肉。第三十頁(yè)，共73頁(yè)。第三十一頁(yè)，共73頁(yè)。診斷和鑒別診斷診斷:外傷史，傷后肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)?；撔阅X膜炎:有“角弓反張”狀和頸項(xiàng)強(qiáng)直等，但無(wú)陣發(fā)性痙攣。病人有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等，神志有時(shí)清腦脊液檢查有壓力增高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等?？袢?

有被瘋狗、貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主。咽肌應(yīng)激性增強(qiáng)，病人聽(tīng)見(jiàn)水聲或看見(jiàn)水，咽骨立即發(fā)生痙攣，劇痛，喝水不能下咽，并流大量口涎。顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病:第三十二頁(yè)，共73頁(yè)。破傷風(fēng)的并發(fā)癥骨折尿潴留:膀胱括約肌痙攣

窒息:喉頭、呼吸肌持續(xù)痙攣和粘痰堵塞氣管所致。肺部感染:呼吸道不暢，支氣管分泌物郁積，不能經(jīng)常翻身等，都是導(dǎo)致肺炎、肺不張的原因。酸中毒:代謝增加、呼吸不暢循環(huán)衰竭第三十三頁(yè)，共73頁(yè)。破傷風(fēng)的預(yù)防正確處理傷口及時(shí)、徹底清創(chuàng)。免疫注射:自動(dòng)免疫:破傷風(fēng)類毒素次數(shù)次數(shù)類毒素用量ml間隔時(shí)間基礎(chǔ)注射10.5首次214-8周310.5-1年強(qiáng)化注射41第2年50.55-10年第三十四頁(yè)，共73頁(yè)。破傷風(fēng)的預(yù)防被動(dòng)免疫:皮下注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)1500～3000u，脫敏注射。污染明顯的傷口、細(xì)而深的傷口、嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折未及時(shí)清創(chuàng)的傷口、陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前破傷風(fēng)免疫球蛋白250u深部肌注第三十五頁(yè)，共73頁(yè)。【處理原則】(一)清除毒素來(lái)源清除壞死組織和異物后,敞開(kāi)傷口,充分引流,局部可用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗,（二）中和游離的毒素①破傷風(fēng)抗毒素可中和游離的毒素,應(yīng)盡早使用,常規(guī)用量是1～６萬(wàn)單位加入５%的葡萄糖溶液500ml經(jīng)靜脈緩慢滴入，用藥前作皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)。②破傷風(fēng)人體免疫球蛋白，中期應(yīng)用有效。（三）控制和解除痙攣可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥物以減少病人的痙攣和痛苦。（四）防治并發(fā)癥①補(bǔ)充水和電解質(zhì)以糾正因消耗出汗及不能進(jìn)食等導(dǎo)致的水和電解質(zhì)代謝失衡②選用合適的抗生素預(yù)防其他繼發(fā)感染，如肺炎等。③對(duì)于癥狀嚴(yán)重者，盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，以便改善通氣，有效清除呼吸道分泌物，必要時(shí)行人工輔助呼吸。第三十六頁(yè)，共73頁(yè)。【護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】恐懼與頻繁痙攣引起的痛苦、擔(dān)心疾病威脅生命等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量與不能過(guò)食、肌肉緊張和痙攣造成的消耗過(guò)多等有關(guān)潛在并發(fā)癥肺部感染、窒息、尿潴留、水電解質(zhì)和酸堿代謝失第三十七頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人恐懼程度減輕或消失病人呼吸道通暢病人體液維持平衡病人未發(fā)生舌咬傷、墜床及骨折等傷害病人能正常排尿病人能維持基本的營(yíng)養(yǎng)代謝平衡第三十八頁(yè)，共73頁(yè)。1.一般護(hù)理1）環(huán)境要求將病人置于隔離室內(nèi)，室內(nèi)避光、安靜，溫度15—20攝氏度，濕度約60%左右。2）減少外界刺激3）保持靜脈輸液通路通暢4）嚴(yán)格隔離消毒2．呼吸道管理：保持呼吸道通暢，對(duì)抽搐頻繁、藥物不易控制的嚴(yán)重病人，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開(kāi)，人工輔助呼吸【護(hù)理措施】第三十九頁(yè)，共73頁(yè)。3．營(yíng)養(yǎng)支持：注意營(yíng)養(yǎng)（高熱、高蛋白、高維生素）補(bǔ)充維持水與電解質(zhì)平衡必要時(shí)可采用中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)4．保護(hù)病人防止受傷：防止發(fā)作時(shí)掉下床、骨折、咬傷舌等5．嚴(yán)密觀察病情變化：6．人工冬眠護(hù)理：輕者安定、水合氯醛、苯巴比妥鈉，重者氯丙嗪、度冷丁、異丙嗪。抽搐者，用硫噴妥鈉或肌松劑。7．留置導(dǎo)尿管8．健康指導(dǎo)【護(hù)理措施】第四十頁(yè)，共73頁(yè)。1．病人恐懼程度是否減輕或者消失；2．能否維持基本的代謝平衡；3．病人呼吸道是否通暢；病情是否控制?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】第四十一頁(yè)，共73頁(yè)?！静∫颉慷?氣性壞疽病人的護(hù)理氣性壞疽通常指由梭狀芽孢菌引起的一種嚴(yán)重以肌組織壞死或炎癥為特征的急性特異性感染氣性壞疽屬厭氧菌感染,病菌為革蘭染色陽(yáng)性梭狀芽胞桿菌,主要是產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌和溶組織桿菌等。此類致病菌在有氧環(huán)境下不能生存，但其芽胞抵抗力非常強(qiáng)。開(kāi)放性骨折伴有血管損傷、擠壓傷伴有深部肌肉損作、使用止血帶時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或石膏包扎過(guò)緊、肛周、會(huì)陰部的嚴(yán)重創(chuàng)傷等容易發(fā)生氣性壞疽。第四十二頁(yè)，共73頁(yè)。臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病時(shí)間：最早為傷后8-10小時(shí)，最遲為5-6日，通常在傷后1-4日。（2）全身表現(xiàn)：病情突然惡化，煩躁不安，雜有恐懼或欣快感皮膚和口唇變白、大量出汗、脈搏快速、體溫溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、酸中毒全身情況可在12-24小時(shí)內(nèi)全面迅速惡化第四十三頁(yè)，共73頁(yè)。

臨床表現(xiàn)（3）局部表現(xiàn)傷肢沉重或疼痛，持續(xù)加重，有如脹裂。傷口中有大量漿液性或漿液血性滲出物。氣泡從傷口中冒出，可觸及捻發(fā)音。血樣分泌液混有氣泡、惡臭，傷口內(nèi)肌肉呈暗紅色如熟牛肉狀，無(wú)彈性，切割時(shí)不流血。第四十四頁(yè)，共73頁(yè)。診斷早期診斷:傷口劇痛，腫脹迅速皮膚蒼白，捻發(fā)音嚴(yán)重毒血癥狀及進(jìn)行性貧血分泌物涂片檢查有大量G+桿菌X線檢查傷口肌群間有氣體。預(yù)防:早期徹底清創(chuàng)大劑量抗菌素。第四十五頁(yè)，共73頁(yè)。【處理原則】(一)緊急清創(chuàng)在抗休克和糾正嚴(yán)重并發(fā)癥的同時(shí),應(yīng)行全麻下的清創(chuàng)術(shù),肢體病變不能控制時(shí),應(yīng)施行近端高位截肢。術(shù)后用氧化劑沖洗、濕敷，經(jīng)常更換敷料，必要時(shí)再次清創(chuàng)。（二）應(yīng)用抗生素首選大劑量青霉素可控制化膿性感染并減少傷口處因其他細(xì)菌繁殖消耗氧氣而形成的缺氧環(huán)境。（三）高壓氧治療通過(guò)提高組織間的含氧量，造成不適合此類細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可提高治愈率，減少傷殘率。（四）全身支持療法少量多次輸血、糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，給予高蛋白、高能量的飲食。（五）對(duì)癥處理包括解熱、鎮(zhèn)痛等，以改善病人狀況。第四十六頁(yè)，共73頁(yè)。疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與創(chuàng)傷、感染及局部腫脹等有關(guān)低于機(jī)體需要量與攝入不足、分解代謝增強(qiáng)等有關(guān)恐懼與劇烈疼痛、病情嚴(yán)重、預(yù)后莫測(cè)有關(guān)LAY組織完整性受損與組織感染壞死有關(guān)與失支部分組織和肢體而致形體改變有關(guān)自我形紊亂【護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】第四十七頁(yè)，共73頁(yè)?！绢A(yù)期目標(biāo)】病人自述疼痛減輕或緩解病人受損的組織修復(fù)、皮膚完整病人能夠適應(yīng)自身形體變化第四十八頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理措施】1.嚴(yán)格隔離消毒病人安置隔離病室,實(shí)行接觸隔離,安排專人護(hù)理,以防止交叉感染。2.配合治療緊急清創(chuàng)藥物治療高壓氧治療全身支持治療3.對(duì)癥治療4.心理護(hù)理5.健康教育第四十九頁(yè)，共73頁(yè)。（1）、急癥清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括靜脈滴注大劑量青霉素、輸血等。廣泛、多處切開(kāi)，包括傷口周圍水腫或皮下氣腫區(qū)。徹底清除變色、不收縮、不出血的肌肉；整塊切除肌肉如整個(gè)肢體已廣泛感染，應(yīng)果斷進(jìn)行截肢以挽救生命。術(shù)后用氧化劑沖洗、濕敷，經(jīng)常更換敷料，必要時(shí)還要再次清創(chuàng)。第五十頁(yè)，共73頁(yè)。（2）、應(yīng)用抗生素

首選青霉素，常見(jiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌中對(duì)青霉素大多敏感，但劑量需大，>1000萬(wàn)U/日以上。大環(huán)內(nèi)酯類（如琥乙紅霉素、麥迪霉素等）和硝咪唑類（如甲硝唑、替硝唑）也有一定療效。第五十一頁(yè)，共73頁(yè)。(3)、高壓氧治療

提高組織間的含氧量，造成不適合細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可提高治愈率，減輕傷殘率。(4)、全身支持療法輸血糾正水與電解質(zhì)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理第五十二頁(yè)，共73頁(yè)?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】病人疼痛是否減輕或緩解感染是否控制，局部腫脹是否消退病人創(chuàng)傷組織是否修復(fù)、皮膚是否完整病人是否適應(yīng)形體改變第五十三頁(yè)，共73頁(yè)。小結(jié)

特異性感染主要包括破傷風(fēng)和氣性壞疽。破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭菌侵入傷口，生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素引起的一種急性特異性感染。臨床主要表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣，病人開(kāi)始出現(xiàn)張口困難，隨后牙關(guān)緊閉，面部表情肌收縮出現(xiàn)“苦笑面容”，頸部肌群收縮出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，背部肌群收縮出現(xiàn)“角弓反張”。主要的護(hù)理診斷為：吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，潛在的并發(fā)癥有肺炎和肺不張。護(hù)理措施包括：安置病人于特定的環(huán)境；遵醫(yī)囑給藥，做好病情的觀察，防治并發(fā)癥的發(fā)生；做好消毒隔離和健康指導(dǎo)。氣性壞疽是梭狀芽胞桿菌引起的一種以肌組織壞死或炎癥為特征的急性特意性感染。起病急、愈后差。主要的護(hù)理診斷為：疼痛、組織的完整性受損、體溫過(guò)高、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)等。護(hù)理措施包括：嚴(yán)格的執(zhí)行消毒隔離、做好病情觀察；做好傷口和疼痛的護(hù)理；做好營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理。

第五十四頁(yè)，共73頁(yè)。目標(biāo)檢測(cè)一、填空題1、外科感染根據(jù)致病菌可分＿＿＿和＿＿＿＿兩大類。2、革蘭染色陽(yáng)性的常見(jiàn)化膿致病菌有＿＿＿和＿＿＿兩種。3、革蘭染色陰性的常見(jiàn)化膿性致病菌有＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿三種。4、受傷后預(yù)防破傷風(fēng)的主要措施是＿＿＿和＿＿＿＿。5、破傷風(fēng)發(fā)作期的早期表現(xiàn)常是＿＿＿＿＿。6、膿性指頭炎不可等待＿＿＿＿＿才作切開(kāi)引流。7、全身化膿性感染做血細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)最好在＿＿＿＿時(shí)抽血，切勿在＿＿＿＿時(shí)抽血。8、預(yù)防破傷風(fēng)，自動(dòng)免疫采用＿＿＿＿＿，被動(dòng)免疫采用＿＿＿＿＿。9、全身化膿性感染最常見(jiàn)的是＿＿＿＿＿。10、破傷風(fēng)病人致死的主要原因是＿＿＿＿＿。第五十五頁(yè)，共73頁(yè)。二、選擇題１．特異性感染的是A．癤B．癰C．丹毒D．破傷風(fēng)E．急性蜂窩織炎2．不屬于特異性感染的是A．結(jié)核B．丹毒C．破傷風(fēng)D．氣性壞疽E．炭疽3．下列情況正確的是A．金黃色葡萄球菌感染炎癥易于擴(kuò)散B．溶血性鏈球菌感染炎癥易于擴(kuò)散C．大腸埃希菌常與其他厭氧菌一起引起混合感染D．銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物敏感。E．脆弱擬桿菌是革蘭染色陽(yáng)性厭氧性芽孢菌4．預(yù)防外科感染不正確的是A．增強(qiáng)機(jī)體抵抗力B．防止損傷C．嚴(yán)格無(wú)菌操作D．及時(shí)正確的處理傷口E．經(jīng)常服用抗菌藥5．面部癤的處理應(yīng)禁忌A熱敷B擠壓C2%碘酊涂抹D石炭酸燒灼頂部E待其自行吸收第五十六頁(yè)，共73頁(yè)。6．破傷風(fēng)的潛伏期平均為A3—5天B6—10天C24小時(shí)D10—14天E15—21天7．治療丹毒應(yīng)首選A．紅霉素B．青霉素C．慶大霉素D．卡那霉素E．鏈霉素8．治療膿腫的最佳措施A．應(yīng)用足量的抗生素B．穿刺抽出膿液并注入抗生素C．外用魚(yú)石脂軟膏D．切開(kāi)引流9．破傷風(fēng)病人最早發(fā)生痙攣的肌肉是A．頸項(xiàng)肌B．腹肌C．背肌D．咀嚼肌E四肢肌10．預(yù)防氣性壞疽最好的措施是A．應(yīng)用足量有效的抗生素B．多次少量輸入新鮮血C．注射氣性壞疽抗毒血清D．污染傷口徹底清創(chuàng)E．應(yīng)用高壓氧治療第五十七頁(yè)，共73頁(yè)。三、名詞解釋1．外科感染2．癰3．特異性感染4．破傷風(fēng)四、簡(jiǎn)答題1．急性蜂窩組織炎和丹毒的區(qū)別有哪些?2．化膿性感染的病人主要的護(hù)理診斷有哪些?3．抗菌藥物使用原則有哪些?第五十八頁(yè)，共73頁(yè)。五、病例討論男性，25歲，半月前勞動(dòng)時(shí)左腳被鐵釘刺傷，現(xiàn)傷口已愈合。三天前張口不便，背部，胸腹部肌肉均感僵硬。一天前開(kāi)始陣發(fā)性抽搐。入院后診斷破傷風(fēng)，根據(jù)病人情況，請(qǐng)?zhí)岢鲋饕o(hù)理診斷和相應(yīng)護(hù)理措施？第五十九頁(yè)，共73頁(yè)。A1型選擇題1、下列化膿感染中有接觸性傳染的是A．癤B．癰C．丹毒D．蜂窩組織炎E．急性淋巴結(jié)炎2、膿血癥做血細(xì)菌培養(yǎng)，取血時(shí)間為A．高熱寒戰(zhàn)時(shí)B．非高熱時(shí)C．輸入抗菌素時(shí)D．輸抗菌素之后E．精神好時(shí)3、溶血性鏈球菌感染時(shí)膿液特點(diǎn)是A．膿液稠厚、黃色、無(wú)臭味B．膿液稀薄、血性C．膿液稠厚、灰白色、有糞臭味D．淡綠色、有腥臭味E．膿汁棕紅色、惡臭

答案第六十頁(yè)，共73頁(yè)。A1型選擇題4、金黃色葡萄球菌感染時(shí)膿液特點(diǎn)是A．膿液稠厚、黃色、無(wú)臭味B．膿液稀薄、血性C．膿液稠厚、灰白色、有糞臭味D．淡綠色、有腥臭味E．膿汁棕紅色、惡臭5、應(yīng)用T．A．T預(yù)防破傷風(fēng)的護(hù)理，錯(cuò)誤的是A．常用劑量為1500uB．小兒劑量減半C．如傷口污染嚴(yán)重劑量可加倍D．必要時(shí)2～3日后可重復(fù)一次E．注射前先皮試6、哪項(xiàng)不是敗血癥與膿血癥共有的特點(diǎn)A．寒戰(zhàn),高熱B．白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加C．發(fā)病急D．熱型相同E．有感染休克的可能

答案第六十一頁(yè)，共73頁(yè)。A1型選擇題7、診斷膿腫最可靠的方法是：A．局部壓痛B．局部紅腫C．局部波動(dòng)感D．B超診斷E．穿刺抽到膿液8、膿性指頭炎如不及時(shí)切開(kāi)減壓引流，導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥是：A．手指功能障礙B．劇痛C．指甲剝脫D．慢性指骨骨髓炎E．繼發(fā)真菌感染答案第六十二頁(yè)，共73頁(yè)。A2型選擇題9、于先生，建筑工人，左下肢外傷后未得到及時(shí)、正確地處理，而導(dǎo)致感染破傷風(fēng)。為該病人更換敷料后，污染敷料的處理方法是：A．高壓滅菌后再清洗B．過(guò)氧乙酸浸泡后清洗C．送焚燒爐焚燒D．丟入污物桶后再集中處理E．在日光下哆曬后再清洗10、黃某，50歲，上唇癰，自行擠壓后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛，眼結(jié)膜充血，眼球突出，可能的并發(fā)癥是A．?dāng)⊙YB．膿血癥C．急性蜂窩組織炎D．顱內(nèi)海綿竇感染E．菌血癥

答案第六十三頁(yè)，共73頁(yè)。A2型選擇題11、王先生50歲，10天前右足被鐵釘刺傷，2天前發(fā)生破傷風(fēng)，當(dāng)即做如下處理，錯(cuò)誤的是A．將愈合的傷口打開(kāi)，用過(guò)氧化氫沖洗B．隔離C．應(yīng)用T．A．TD．應(yīng)用青霉素E．鎮(zhèn)靜解痙

12、李先生50歲兩天前在鄉(xiāng)村公路上被卡車撞傷，右下肢及臀部大片開(kāi)放傷，經(jīng)當(dāng)?shù)厍鍎?chuàng)后，住院治療，于今晨訴說(shuō)傷處脹裂樣疼痛，傷口流出惡臭的血性液，首先考慮A．?dāng)⊙YB．膿血癥C．急性蜂窩組織炎D．破傷風(fēng)E．氣性壞疽

答案第六十四頁(yè)，共73頁(yè)。（13~14題共用題干）女士40歲，破傷風(fēng)住院，全身肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣13、治療的中心環(huán)節(jié)是A．應(yīng)用T．A．TB．應(yīng)用青霉素C．應(yīng)用鎮(zhèn)靜解痙藥D．隔離E．密切觀察14、中和游離毒素的治療措施是A．靜脈滴注T．A.TB．應(yīng)用青霉素C．應(yīng)用甲硝唑D．給氧E．高壓氧治療答案第六十五頁(yè)，共73頁(yè)。（15~17題共用題干)男性，40歲，因右小腿嚴(yán)重外傷后，發(fā)生氣性壞疽，住院治療15、首選的處理是A．給氧B．高壓氧治療C．止痛D．手術(shù)E．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)16、該病人的治療中，不必要的是A．高壓氧治療B．手術(shù)C．隔離D．應(yīng)用青霉素E．避光安靜17、為了避免發(fā)生氣性

壞疽，該患者外傷后正確的處理是A．徹底清創(chuàng)縫合B．清創(chuàng)后傷口敞開(kāi)C．應(yīng)用TATD．應(yīng)用青毒素E．應(yīng)用甲硝唑

答案第六十六頁(yè)，共73頁(yè)。B型選擇題（18~19題）A