問(wèn)診的內(nèi)容有哪些

問(wèn)診的內(nèi)容1.一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話(huà)號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。如果不是本人說(shuō)病史，要注明他和病人的關(guān)系。年齡要具體到數(shù)字。不要太生硬，有些項(xiàng)目可放在個(gè)人史中詢(xún)問(wèn)。2.主訴就是病人最主要的痛苦或者說(shuō)是最明顯的癥狀體征，也就是他來(lái)看病最主要的原因和癥狀持續(xù)的時(shí)間。要用一兩句話(huà)概括，并注明主訴從發(fā)生到來(lái)就診的時(shí)間。記錄要簡(jiǎn)明，盡量用病人自己的語(yǔ)言，而不要用我們醫(yī)生的診斷用語(yǔ)。對(duì)于癥狀體征較多的復(fù)雜病人，要結(jié)合病史歸納出反映他患病特征的主訴。3.現(xiàn)病史是病史的主體，記錄病人患病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。①起病情況和患病時(shí)間有的疾病起病急，有的病起病慢。腦血栓形成常睡覺(jué)時(shí)發(fā)生；腦出血常激動(dòng)緊張時(shí)發(fā)生。患病時(shí)間就是指病人發(fā)病到就診入院的時(shí)間。先后出現(xiàn)的癥狀要追溯到首發(fā)癥狀，按時(shí)間順序分別記錄。②主要癥狀的特點(diǎn)包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。持續(xù)性/陣發(fā)性③病因和誘因病因如外傷、中毒、感染；誘因如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)。④病情發(fā)展和演變就是主訴的變化，出現(xiàn)了什么新的癥狀。⑤伴隨癥狀在主訴的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀。按一般規(guī)律某一疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀沒(méi)有出現(xiàn)，叫陰性癥狀，要進(jìn)一步觀(guān)察。⑥診治經(jīng)過(guò)如果病人在就診前接受過(guò)其他醫(yī)院的治療，要問(wèn)清楚診斷、治療措施措施、藥物、結(jié)果。⑦病程中的一般情況現(xiàn)病史最后記錄病人患病后的精神狀況、體力狀況、食欲食量、睡眠、大小便情況。4.既往史包括病人以前的健康狀況和曾經(jīng)得過(guò)的病、手術(shù)、預(yù)防針、過(guò)敏狀況。不要和現(xiàn)病史混淆。按時(shí)間順序排列。5.系統(tǒng)回顧記錄在現(xiàn)病史和或既往史中。每個(gè)系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)2-4個(gè)癥狀，如果中獎(jiǎng)了，再深入詢(xún)問(wèn)；沒(méi)中獎(jiǎng)就pass。①呼吸系統(tǒng)咳嗽性質(zhì)、程度、頻率、與氣候變化和體位改變的關(guān)系。咳痰顏色、粘稠度、氣味?？┭誀睢㈩伾?、量。呼吸困難性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時(shí)間。胸痛部位、性質(zhì)、和呼吸、咳嗽、體位關(guān)系，有沒(méi)有發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振。②循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生時(shí)間、誘因，心前區(qū)疼痛性質(zhì)、程度、出血和持續(xù)時(shí)間，有沒(méi)有放射和放射的部位，誘因和緩解辦法。呼吸困難發(fā)生的誘因程度，和體力勞動(dòng)、體位的關(guān)系。有沒(méi)有咳嗽、咯血。水腫的部位、時(shí)間；尿量多少，晝夜改變；有沒(méi)有腹腔積液、肝痛、頭疼暈、暈厥。有沒(méi)有風(fēng)濕熱、心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化病史。女人要問(wèn)妊娠、生崽時(shí)有沒(méi)有高血壓和心功能不全。③消化系統(tǒng)有沒(méi)有腹痛、腹瀉、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、口腔疾病，出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)時(shí)間、進(jìn)展。上述癥狀和食物的關(guān)系，和精神關(guān)系。嘔吐誘因、次數(shù)；嘔吐物內(nèi)容、量、顏色、氣味。嘔血量、顏色。腹痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，有沒(méi)有規(guī)律性，有沒(méi)有放射，和飲食、氣候、精神關(guān)系，按壓時(shí)疼痛減輕還是加重。拉屎次數(shù)，屎的顏色、性狀、量、氣味。拉屎時(shí)有沒(méi)有腹痛和里急后重，有沒(méi)有發(fā)熱和皮膚鞏膜黃染。體力、體重的改變。④泌尿系統(tǒng)有沒(méi)有尿痛、尿急、尿頻、排尿困難；尿量和夜尿量多少，尿顏色、清濁度、有無(wú)尿潴留、尿失禁。有沒(méi)有腹痛、部位、放射痛。有沒(méi)有咽炎、高血壓、水腫、出血。⑤血液系統(tǒng)皮膚黏膜有沒(méi)有蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫和淋巴結(jié)、肝脾腫大，骨骼痛。有沒(méi)有乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心。營(yíng)養(yǎng)、消化、吸收情況。⑥內(nèi)分泌和代謝系統(tǒng)有沒(méi)有怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫；有沒(méi)有肌肉震顫痙攣。性格、智力、體格、性器官發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)改變。有沒(méi)有產(chǎn)后大出血。⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)有沒(méi)有頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減弱、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺(jué)定向障礙。⑧骨骼肌肉系統(tǒng)有沒(méi)有肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓。有沒(méi)有關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨質(zhì)、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形。6.個(gè)人史①社會(huì)經(jīng)歷出生地、居住地區(qū)（疫源地地方病流行區(qū)）、居住時(shí)間、教育程度、業(yè)余愛(ài)好。有沒(méi)有去過(guò)疫源地。②職業(yè)和工作條件工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物接觸情況時(shí)間。③習(xí)慣和嗜好起居和衛(wèi)生