對頸動脈狹窄幾個(gè)爭議問題思考

現(xiàn)狀：頸動脈狹窄性疾病主要是指由動脈粥樣硬化引起的慢性頸動脈狹窄，由于30％～40％的頸動脈狹窄性疾病可以直接導(dǎo)致缺血性腦卒中。第一頁，共25頁。頸動脈狹窄治療指征與方法的選擇目前比較公認(rèn)的頸動脈狹窄干預(yù)治療臨界值是：沒有任何臨床腦缺血癥狀的頸內(nèi)動脈或頸總動脈直徑狹窄率超過70％，或者直徑狹窄率在50％-70％之間，但是有比較明確的一過性腦缺血、黑朦或腦梗死等明確腦缺血癥狀的也應(yīng)該給予積極治療。第二頁，共25頁。關(guān)于治療手段：腔內(nèi)治療：對于入路、解剖條件以及局部的血管解剖條件要求相對較高，入路血管過度扭曲，特別是Ⅱ型、Ⅲ型主動脈弓甚至牛角弓，或者頸動脈和無名動脈起始段有過度迂曲的患者，行腔內(nèi)治療會面臨更大的挑戰(zhàn)．可能給手術(shù)帶來較大的難度，導(dǎo)致出現(xiàn)一些操作的并發(fā)癥。第三頁，共25頁。CEA：開放手術(shù)對患者的全身狀態(tài)，特別是伴發(fā)心腦血管疾病的要求相對比較高。對于頸部有過手術(shù)病史，放射治療后導(dǎo)致局部瘢痕明顯、或者頸部有外傷、氣管切開等不利于無菌操作、有嚴(yán)重的全身疾病等相關(guān)因素時(shí)，可能會給CEA手術(shù)帶來更大的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。如果頸內(nèi)外動脈分叉位置比較高．比如超過了C2水平以上的，在做CEA的時(shí)候，解剖、顯露、分離都會相對比較困難，由于頸內(nèi)動脈的顱外段很短，病變?nèi)绻鄬Ρ容^長．顱外段很難有一段正常的能夠得以控制和下阻斷鉗的血管，不太有利于手術(shù)治療，這一類的患者更應(yīng)該趨向于做CAS。第四頁，共25頁。如果臨床醫(yī)生同時(shí)能掌握CEA和CSA，由于可以更深刻地體會兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，所以在治療方案的制定上應(yīng)該會更加合理，而且在處理一些特殊頸動脈狹窄性疾病時(shí)會同時(shí)用到兩種方法。第五頁，共25頁。合并冠心病時(shí)頸動脈狹窄如何處理

同時(shí)合并有重度冠心病的頸動脈狹窄患者，如果先處理冠脈，有可能在冠脈手術(shù)的同時(shí)會誘發(fā)腦梗；如果先處理頸動脈，有可能在處理頸動脈的時(shí)候會誘發(fā)心梗。對于這種特殊的患者，根據(jù)患者的個(gè)性化來選擇治療方案，可以分期，包括先行CAS或CEA再行冠脈搭橋或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)。也可以先行PCI或冠脈搭橋，后期再施行CEA或CAS，特殊的急危重患者可以考慮同期同臺手術(shù)。第六頁，共25頁。雙側(cè)頸動脈狹窄的治療選擇對于雙側(cè)頸動脈同時(shí)重度狹窄，同期治療會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。如雙側(cè)同時(shí)CEA若導(dǎo)致雙側(cè)顱神經(jīng)同時(shí)損傷可能是災(zāi)難性后果，雙側(cè)同時(shí)CAS有可能同時(shí)刺激雙側(cè)壓力感受器導(dǎo)致持續(xù)性低血壓、慢心率，難以短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，此外兩者都有增加術(shù)后高灌注綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。第七頁，共25頁。頸動脈完全閉塞的患者到底需不需要干預(yù)?實(shí)際臨床當(dāng)中經(jīng)常會遇到盡管一側(cè)頸內(nèi)動脈已經(jīng)完全閉塞，沒有引起明顯的臨床腦缺血癥狀，但是對側(cè)也有重度的狹窄，急需治療，由于這一側(cè)是完全閉塞，在處理另外一側(cè)的時(shí)候，風(fēng)險(xiǎn)就會明顯的增加。第八頁，共25頁。是先開通閉塞側(cè)來給患者提供一個(gè)相對良好的保障?還是冒著更大的風(fēng)險(xiǎn)來處理另外一側(cè)?如果經(jīng)過評估閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈有開通的可能，應(yīng)盡量爭取先行閉塞側(cè)頸內(nèi)動脈切開探查術(shù)，爭取先開通閉塞側(cè)后再行對側(cè)狹窄的治療更為安全合理，當(dāng)然這期間有許多技術(shù)細(xì)節(jié)需要把握好。第九頁，共25頁。有些患者的重度狹窄在等待住院和等待治療的過程當(dāng)中，可能隨時(shí)發(fā)生完全閉塞。對于這一類近期內(nèi)出現(xiàn)的頸動脈的閉塞，雖然沒有腦缺血癥狀的發(fā)生，也應(yīng)該積極給予治療。第十頁，共25頁。如何選擇CEA治療的術(shù)式

CEA可以有兩種手術(shù)方式：一種是常規(guī)縱向切開頸動脈行內(nèi)膜剝脫術(shù)：另一種是直接橫斷頸內(nèi)動脈起始部行套袖式內(nèi)膜剝脫術(shù)。到底應(yīng)該采用哪一種治療方式更合適?第十一頁，共25頁。套袖式內(nèi)膜剝脫僅適用于那些病變接近頸內(nèi)動脈起始段，而且相對病變段較短，顱外段還有相當(dāng)一段(至少應(yīng)有2em以上)正常的頸內(nèi)動脈，做套袖式剝脫可能是允許的。特別是對于那些頸內(nèi)動脈有迂曲，甚至于近端有動脈瘤樣擴(kuò)張的患者．更適宜做套袖式剝脫，這樣可以通過一個(gè)術(shù)式解決兩個(gè)甚至多個(gè)問題。第十二頁，共25頁。套袖式剝脫的優(yōu)點(diǎn)：內(nèi)膜剝脫操作方便，因僅需環(huán)形吻合血管切口．故縮短了頸動脈阻斷時(shí)間：吻合口位于頸動脈分叉膨大處，且為端端吻合，不易產(chǎn)生狹窄：可同時(shí)處理迂曲延長的頸內(nèi)動脈：較低的顱內(nèi)微栓發(fā)生率。套袖式剝脫的缺點(diǎn)：對于斑塊狹窄范圍較大，或斑塊距切口較遠(yuǎn)者，采用套袖式剝脫處理頸總動脈和頸外動脈狹窄斑塊操作不便，亦有報(bào)道行套袖式剝脫環(huán)行切斷頸動脈分又處，破壞了頸動脈體對血壓的調(diào)節(jié)功能，容易引起術(shù)后高血壓。第十三頁，共25頁。對于大多數(shù)的中國患者來講，由于頸內(nèi)動脈較短、病變多累及范圍長，還是應(yīng)用常規(guī)的縱向切開內(nèi)膜剝脫更為理想。第十四頁，共25頁。術(shù)中是否使用轉(zhuǎn)流管術(shù)前嚴(yán)格評估顱內(nèi)交通開放的情況，如：對側(cè)頸內(nèi)動脈是否通過大腦前動脈向同側(cè)供血?椎動脈是否通過后循環(huán)向狹窄或閉塞的區(qū)域供血?以及頸外動脈是否通過眼動脈外等交通向顱內(nèi)供血?第十五頁，共25頁。術(shù)中測量頸內(nèi)動脈近端阻斷后遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈的反流壓力也是非常重要的環(huán)節(jié)。如果在阻斷近心端后．遠(yuǎn)端的反流壓能夠維持在平均壓50mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上，不放置轉(zhuǎn)流管是安全的，如果低于50mmHg平均壓，應(yīng)該放置轉(zhuǎn)流管來保證術(shù)中阻斷期間的顱內(nèi)血運(yùn)，防止術(shù)中腦梗的發(fā)生。第十六頁，共25頁。術(shù)中多普勒：術(shù)中能夠持續(xù)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒(transcranialDopple，TCD)的持續(xù)監(jiān)測，將是更好的一個(gè)監(jiān)測指標(biāo)。如果術(shù)中TCD在阻斷頸總動脈血流之后血流下降沒有超過原有血流量50％，不放置轉(zhuǎn)流管是安全的。如果阻斷后，下降大于50％也應(yīng)該放置轉(zhuǎn)流管。第十七頁，共25頁。

CEA術(shù)中是否使用補(bǔ)片一般的教科書和文獻(xiàn)報(bào)道都認(rèn)為，如果頸內(nèi)動脈的直徑小于4mm就應(yīng)該放置補(bǔ)片，而在我國，絕大部分的患者頸內(nèi)動脈尤其是遠(yuǎn)端的正常直徑都會小于4mm。所以筆者認(rèn)為大部分的患者都應(yīng)該放置補(bǔ)片。放置補(bǔ)片會大大減少術(shù)后再狹窄。第十八頁，共25頁。圍手術(shù)期的麻醉及藥物治療無論是CAS還是CEA，必然會涉及麻醉問題。目前我國大部分CEA手術(shù)選擇全麻的較多，做CAS操作基本上選擇局麻，當(dāng)然也有一些例外。對于一些老年患者、聽力下降的患者、配合比較差的患者有時(shí)也應(yīng)選擇全麻，有利于手術(shù)的操作。比如有的學(xué)者認(rèn)為做CEA手術(shù)以局麻加部分的全身鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為好。術(shù)者可以隨時(shí)在術(shù)中與患者進(jìn)行交流，觀察患者的表現(xiàn)：包括可以讓患者在對應(yīng)的手里握一個(gè)發(fā)響的玩具，必要時(shí)候術(shù)者可以根據(jù)患者抓握玩具發(fā)出聲音，來判斷患者對于手術(shù)的耐受程度以及是否有肌力減弱甚至運(yùn)動功能障礙。第十九頁，共25頁。CEA手術(shù)的麻醉配合至關(guān)重要！CEA手術(shù)在阻斷前應(yīng)該適當(dāng)?shù)靥嵘獕?，?yīng)該維持在較基礎(chǔ)壓高20～30mmHg的水平，以利于阻斷后側(cè)支循環(huán)和開放的前后交通動脈對于患側(cè)缺血區(qū)域的血運(yùn)供應(yīng)。在阻斷開放前，應(yīng)該適當(dāng)?shù)亟档脱獕?，最好恢?fù)到阻斷前的基礎(chǔ)血壓狀態(tài)，以免由于突然開放導(dǎo)致顱內(nèi)瞬間的高壓，防止術(shù)后高灌注綜合征的發(fā)生。第二十頁，共25頁。當(dāng)然預(yù)防性地應(yīng)用脫水藥物、激素等治療也是有效預(yù)防術(shù)后高灌注綜合征的必要措施。圍手術(shù)期的抗凝和抗血小板治療也至關(guān)重要。一般來講，阻斷前常規(guī)要應(yīng)用抗凝治療，抗凝治療的肝素。用量一般是按每公斤體重0．6～0．8mg。如果能術(shù)中有激活全血凝固時(shí)間(activatedclottingtimeofwholeblood．ACT)的持續(xù)監(jiān)測，這是最理想的，至少應(yīng)該保持肝素后的ACT值維持在200秒以上相對更為安全。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板治療，如果病變狹窄程度較高、血液高凝或者遠(yuǎn)端流出道不良，甚至應(yīng)該兩種抗血小板藥來維持治療至少3～6個(gè)月。第二十一頁，共25頁。CAS的術(shù)中麻醉配合在CAS術(shù)球囊擴(kuò)張時(shí)，由于頸動脈竇的壓力反射作用，往往在進(jìn)行頸動脈局部擴(kuò)張的時(shí)候容易出現(xiàn)一過性的心率下降和血壓下降。為了有效預(yù)防一過性的心率和血壓下降，甚至心臟驟停的發(fā)生，往往在擴(kuò)張前給予阿托品等相關(guān)藥物治療．同時(shí)應(yīng)該備好各類升壓藥物。萬一出現(xiàn)心率、血壓下降可及時(shí)給予相對應(yīng)的處理，這需要術(shù)者與麻醉師的密切配合。少數(shù)患者放置支架后也會出現(xiàn)低血壓、慢心率的情況，甚至個(gè)別患者會持續(xù)相當(dāng)長一段時(shí)間．有持續(xù)2～3周甚至更長時(shí)間才逐漸恢復(fù)正常的病例。這類患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用升壓藥等相應(yīng)治療。同時(shí)為了防止手術(shù)臺上隨時(shí)出現(xiàn)的腦血管痙攣和頸內(nèi)動脈痙攣，應(yīng)該隨時(shí)備有硝酸甘油等解痙藥物，以免由于持續(xù)發(fā)生的痙攣導(dǎo)致術(shù)中血栓及腦梗的發(fā)生。第二十二頁，共25頁。CAS術(shù)中球囊支架如何選擇球囊的選擇應(yīng)該循序漸進(jìn)，從直徑小的球囊開始，避免選用大的球囊一次擴(kuò)張，這樣容易引起頸動脈竇的壓力反射，導(dǎo)致心率、血壓的驟降，甚至驟停。擴(kuò)張的壓力應(yīng)該逐漸增加，而不應(yīng)該短時(shí)間內(nèi)迅速增加到工作壓力，同時(shí)擴(kuò)張的時(shí)限應(yīng)該盡可能的縮短。嚴(yán)格控制在5～8秒之內(nèi)。支架直徑的選擇應(yīng)該盡可能匹配自身血管的直徑，由于國人頸總動脈與頸內(nèi)動脈的直徑差相對較大．所以目前市場上的錐形支架更適用于國人的選擇。另外支架與球囊的長度應(yīng)該盡量避免超出病變段太長，能選擇短的絕不選擇長的，一般來講，完全覆蓋到病變段并超出上下各0．5cm就足夠了，過大的球囊擴(kuò)張和支架的干預(yù)有可能刺激更嚴(yán)重的內(nèi)膜增生導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。第二十三頁，共25頁。如何選擇CAS術(shù)的腦保護(hù)裝置腦保護(hù)裝置分近端腦保護(hù)裝置和遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置，但是我國更多應(yīng)用的是遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置。有降落傘式的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、有斜拉網(wǎng)式的網(wǎng)兜式結(jié)構(gòu)，但無論哪一種，在手術(shù)操作當(dāng)中為了避免遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈痙攣，一定要選擇合適口徑、尺寸的保護(hù)傘。如果選小了很難起到完全攔截碎渣脫落的作用，選大了則往往會刺激血管導(dǎo)致持續(xù)性的頸內(nèi)動脈及顱內(nèi)血管痙攣，容易導(dǎo)致術(shù)中的血栓形成，乃至術(shù)中腦梗的發(fā)生。近端保護(hù)要求比較高，必須要在頸總動脈和頸外動脈血流都相對比較好，血管條件正常的前提下應(yīng)用。第二十四頁，共25頁。