車禍嚴(yán)重破裂并多發(fā)傷特點和救治體會

【摘要】目的：總結(jié)道路交通傷害肝破裂伴多發(fā)傷特點，部分病人實施損害控制手術(shù)（DCS）大紗墊填塞壓迫止血臨床效果和體會。方法：2010年3月-2015年3月車禍所致嚴(yán)重肝破裂傷伴多方傷（228列）。其中32例除肝破裂嚴(yán)重伴顱腦損傷。胸部或嚴(yán)重四肢骨折，腹腔積血4000ml以上，失血性休克在短時間糾正困難，生命體征不穩(wěn)定，決定DCS大紗墊填塞壓迫止血措施。第一頁，共21頁。結(jié)果：32例實施DCS24-48h糾正失血休克，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后5-7天拔除填塞壓迫止血紗布，其中1例膽瘺，1例仍有出血，本組228例、死亡12例、216例治愈出院。隨訪3-24個月，平均12個月，肝功能恢復(fù)正常。結(jié)論：車禍肝破裂伴多發(fā)傷時，傷情險兇，死亡率高，根據(jù)術(shù)前或術(shù)中進行傷情評估，迅速實施DCS措施，對嚴(yán)重肝破裂縫合修補相當(dāng)困難時，以大紗布填塞壓迫止血，對早期糾正失血性休克效果明顯。

關(guān)鍵詞：肝破裂、車禍、失血休克、外科損傷控制、紗布填塞止血第二頁，共21頁。隨著城市高速發(fā)展，交通傷害越來越多，特點是腹部嚴(yán)重肝破裂傷合并多發(fā)時，傷情嚴(yán)重，失血休克容易造成凝血功能障礙、代謝性酸中毒、低體溫，死亡“三聯(lián)征”的發(fā)生，所以，創(chuàng)傷早期救治重點的是盡早有效控制出血，糾正失血休克。第三頁，共21頁。急診搶救中心2010年3月—2015年3月因車禍嚴(yán)重肝破裂傷并多發(fā)傷失血性休克，急診全麻剖腹手術(shù)228例，根據(jù)術(shù)前術(shù)中傷情評估32例因出血量4000ml以上，其中合并嚴(yán)重顱腦損傷或胸部嚴(yán)重?fù)p傷及多處骨折，生命體征極不穩(wěn)定，實施DCS取得很好臨床效果，現(xiàn)報告如下。第四頁，共21頁。臨床資料與方法1.1一般資料

本組228例，其中男性210例，女性18例，年齡12-81歲，平均年齡46歲；致傷原因車禍，合并四肢、骨盆骨折152例，合并顱腦損傷33例，胸嚴(yán)重?fù)p失20例，腹腔多發(fā)臟器損失21例，均急診全麻剖腹探查手術(shù)，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中傷情評估32例實施DCS措施。第五頁，共21頁。1.2急診救治急診搶救中心是以道路交通創(chuàng)傷為主的救治單位，與北京交通管理局簽約聯(lián)動協(xié)議，當(dāng)車禍發(fā)生后，能第一時間同時到達現(xiàn)場，進行現(xiàn)場救治，進行現(xiàn)場和救護車轉(zhuǎn)運途中的復(fù)蘇措施，并很快向中心急救科報告?zhèn)椋诘竭_醫(yī)院急診科時，接診醫(yī)生對傷情評估，進行復(fù)蘇和必須的CT和B超檢查。第六頁，共21頁。當(dāng)傷者有呼吸、循環(huán)障礙、昏迷或休克時，立即建立2-3條靜脈通道抗休克，嚴(yán)密觀察調(diào)整輸液，必要時升壓藥物盡力將血壓提升到80/40mmHg以上。

清除呼吸到異物，比喲啊死是氣管插管或呼吸機輔助呼吸，當(dāng)心包填塞行心包穿刺細管引流減壓，當(dāng)血氣胸>30%。胸腔置管閉式引流等救命措施。積極術(shù)前準(zhǔn)備，通知科主任會診，向患者家屬和單位交待傷情和危險，快速積極術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)止血，達到糾正休克。第七頁，共21頁。1.3開腹手術(shù)

手術(shù)氣管插管全麻下進行，平仰臥位，右側(cè)經(jīng)腹直肌切口15-20cm,充分顯露肝臟和腹腔，快速吸除腹腔大量積血與血液護理器蓄瓶內(nèi)，排除消化道破裂污染后，快回收血液及時會輸給病人。迅速探查肝臟，脾臟實質(zhì)器官破裂損害處，暫行紗墊壓迫，在檢查腸系膜破裂血管出血。對系膜血管出血結(jié)扎或者縫扎止血，對重要血管無損害縫合線修補。第八頁，共21頁。

如脾破裂口小無活動性出血，可行被膜縫合修補止血，對損害嚴(yán)重者，果斷快速切除脾臟，達到止血目的。第九頁，共21頁。

嚴(yán)重肝破裂，因多處活動出血明顯，失血多。故出血處縫合困難仍行紗布壓迫止血。先控制肝門束帶，對肝表面和臟面積左葉清除破碎肝組織后，先縫合修補止血，對破裂大深時可以肝針褥式縫合方法止血。短時間內(nèi)，間提方法，可使出血管明顯減少。第十頁，共21頁。

手術(shù)實踐中

控制出血后，對病人傷情作出評估，如傷者出血量4000ml以上時而肝臟背面靠近腔靜脈仍出血或滲血，不能直視下縫合修補止血，生命體征不穩(wěn)定，又不能長時間進行徹底手術(shù)放法止血，果斷DCS措施。采用濕鹽水紗布填塞壓迫止血，用40×50cm/四層大紗布1-2快，逐漸有序填塞出血或滲血創(chuàng)面，紗布墊連接一定牢固，不能松脫和易拉斷，從原切口引出大紗墊尾端，放置腹腔引流管關(guān)腹完成手術(shù)。第十一頁，共21頁。

手術(shù)結(jié)束后，需麻醉師和手術(shù)醫(yī)生一起護送病人至ICU進一步搶救治療。ICU醫(yī)生應(yīng)全面了解術(shù)前、術(shù)中的救治過程。病人現(xiàn)在狀況制定救治計劃繼續(xù)復(fù)蘇，監(jiān)測各種生命體征和數(shù)據(jù)，必要的呼吸機輔助呼吸，給予糾正代謝性酸中毒，凝血功能障礙和低體溫治療措施。第十二頁，共21頁。

DCS措施術(shù)后病人，術(shù)后24-48h失血休克多能糾正。在ICU除注意各項生命體征恢復(fù)，特別注意術(shù)后腹腔間隙綜合征（ACS）發(fā)生可能，保持胃管、腹腔引流管的通暢，凡有結(jié)腸造瘺術(shù)后2-3天開放瘺口，可早期避免ACS的發(fā)生。第十三頁，共21頁。32例DCS病人，術(shù)后1-2天生命體征逐漸穩(wěn)定。術(shù)后5-7天時全麻下行肝臟填塞壓迫止血大紗墊拔除術(shù)。拔除前切口常規(guī)碘伏消毒，拆除紗布墊周切口縫線2-3針。然后緩慢逐漸有序的拔取，直至填塞大紗墊全部拔除。第十四頁，共21頁。

其中2例并發(fā)出血和膽瘺：

例1：男，46歲，術(shù)后第7天全麻下拔取肝臟填塞壓迫止血紗布時，見有鮮血引出，立即拆除原切口5針縫線，取出紗布墊，吸凈右膈下陳舊性積血，觀察肝后盲區(qū)有少量滲血。采用止血明膠海綿和德納泰止血紗布填塞出血處，再次用鹽水紗布墊壓迫止血，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第5天仍全麻拔出紗布墊，未見再出血，治愈出院。第十五頁，共21頁。例2：男，62歲，術(shù)后第7天全麻下拔出紗布墊術(shù)后第1天，見少量膽汁引出并發(fā)膽瘺，嚴(yán)密觀察下，應(yīng)用奧美拉唑?qū)ΠY治療，膽汁逐日減少，至第6天未見膽汁引出，故拔除引流管治愈出院。第十六頁，共21頁。結(jié)論車禍致嚴(yán)重肝損傷，因大部分傷者合并顱腦傷、胸部及四肢骨折等多發(fā)傷，而且腹腔內(nèi)也并有其它臟器損傷。多數(shù)發(fā)生失血性休克。根據(jù)病人傷情評估（ISS≥20分），生命體征不穩(wěn)定。剖腹后對嚴(yán)重肝破裂損傷和腹腔臟器活動性出血，快速止血，阻斷腹腔嚴(yán)重污染源頭是糾正失血性休克有效治療的方法。第十七頁，共21頁。討論

1.對車禍嚴(yán)重肝破裂傷，出血量大，除縫合修補肝左葉部分部分切除，而手術(shù)難以徹底止血，以大紗布填塞壓迫止血持反對意見。認(rèn)為有肝壞死、感染及膽瘺的可能性。北京市紅十字會999急診搶救中心，對嚴(yán)重肝破裂并多發(fā)傷救治時，對部分生命體征不穩(wěn)定病人，采用DCS方法：以鹽水大紗布墊填塞壓迫止血，已有十多年的實戰(zhàn)經(jīng)驗。因肝損傷出血局部創(chuàng)面適當(dāng)壓迫，以出血停止為宜。此方法止血效果肯定。第十八頁，共21頁。

2.紗布墊壓迫止血后，大紗墊壓迫時間，過早拔除血痂形成時間短，易脫落再出血。放置時間過長，大紗布墊作為異物誘發(fā)膈下感染可能性大。十幾年來，已形成術(shù)后第5-7天全麻下拔除最好。第十九頁，共21頁。3.如有膽瘺發(fā)生，只要引流充分，基本形成竇道，不會引起膽汁性腹膜炎，嚴(yán)密觀察引流情況，對癥治療可愈合。如有再出血，再以紗布墊填塞壓迫止血，對癥用止血藥物治療，目前有應(yīng)用重組活化凝血因子Ⅶa達到意外止血效果，方法是100ug/kg輸注可重復(fù)使用。第二十頁，共21頁。參考文獻【1】王正國.周繼紅.尹志勇等.現(xiàn)代