常見消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡診斷

目錄123食道疾病胃十二指腸疾病結(jié)腸疾病第一頁，共75頁。第一章節(jié)食道疾病Chapter

1第二頁，共75頁。正常食管粘膜第三頁，共75頁。三個生理狹窄第一個是食管與咽的連接處第二個是左主支氣管跨越食管左前方處第三個是食管穿過膈肌處第四頁，共75頁。1非糜爛性反流病NERD2反流性食管炎（RE）3Barrett食管(BE)胃食管反流病第五頁，共75頁。反流性食管炎（1994年，洛杉磯診斷標(biāo)準）第六頁，共75頁。A級B級C級第七頁，共75頁。C級D級D級-出血第八頁，共75頁。Barrett食管第九頁，共75頁。第十頁，共75頁。食道靜脈曲張輕度：血管直徑小于3mm，直行或輕度迂曲，病變限于食管下段中度：血管直徑為3-6mm，呈蛇形迂曲，范圍不超過食管中段重度，血管直徑大于6mm,呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀隆起，阻塞部分管腔，可以達到食管上段。第十一頁，共75頁。F1輕度第十二頁，共75頁。F2中度F3重度F3Red（+）重度第十三頁，共75頁。真菌性食道炎

真菌引起的食管炎，常見的是白色念珠菌感染。較常見于免疫抑制、體質(zhì)虛弱和長期使用抗生素的患者。正常人罕見。臨床上無癥狀或表現(xiàn)為吞咽痛及吞咽困難。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：白色斑塊，斑點狀滲出物，周圍可有紅斑，也可有潰瘍（少見）。第十四頁，共75頁。真菌性食道炎第十五頁，共75頁。第十六頁，共75頁。食道裂孔疝膈肌先天性缺陷或食管支持組織松馳、腹腔內(nèi)壓持續(xù)升高等原因，致使患者平臥位時，賁門及部分胃上升突入胸腔，稱食管裂孔疝。確診需上消化道造影，內(nèi)鏡能發(fā)現(xiàn)線索。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃食管連接部、齒狀線上移、疝囊、反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡可能賁門松馳等。第十七頁，共75頁。第十八頁，共75頁。第十九頁，共75頁。第二十頁，共75頁。食管癌早期食管癌（隆起型、表淺隆起型、輕度隆起型）進展期食管癌（腫塊型、潰瘍型、腫塊潰瘍型、潰瘍浸潤型、四周狹窄型）第二十一頁，共75頁。早期食管癌隆起型表淺隆起型（2mm以上的隆起）輕度隆起型2mm以下的隆起第二十二頁，共75頁。進展期食管癌內(nèi)鏡下分型腫塊型：瘤體向食管腔內(nèi)生長，呈息肉樣突起，大小多為3cm以上，表面充血、糜爛，邊界清楚，腫塊周圍粘膜正常；

第二十三頁，共75頁。潰瘍型：腫瘤沿食管壁生長，占食管周徑一半，邊緣呈結(jié)節(jié)樣隆起、充血、糜爛，潰瘍底不平，覆污苔；第二十四頁，共75頁。腫塊潰瘍型：除具有腫塊型的特征外，腫瘤周圍食管粘膜已受侵，表現(xiàn)為表面粗糙不平、僵硬；第二十五頁，共75頁。潰瘍浸潤型：潰瘍范圍較廣，已超過食管周徑一半以上。除具有潰瘍型特征外，腫瘤周邊粘膜已受侵犯，管壁僵硬、蠕動差；第二十六頁，共75頁。四周狹窄型：腫瘤侵犯食管壁四周，形成環(huán)形狹窄，邊界不清，表面可有潰瘍形成或結(jié)節(jié)顆粒樣變，鏡身常難以通過。第二十七頁，共75頁。第二章節(jié)胃十二指腸疾病Chapter

2第二十八頁，共75頁。正常胃、十二指腸粘膜第二十九頁，共75頁。慢性胃炎內(nèi)鏡分型分級淺表性胃炎：點片狀或條狀紅斑，粘膜粗糙不平，出血點或者出血斑。萎縮性胃炎：粘膜呈顆粒狀，皺襞變平，可透見血管，可有色澤灰暗的腸上皮化生結(jié)節(jié)。（全國慢性胃炎研討會共識意見，2000年，井岡山）第三十頁，共75頁。Step1Step2Step3愈合期（healingstage，H期）瘢痕期（scarringstage，S期）消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷與分期Step1活動期（activestage，A期）第三十一頁，共75頁。A1期伴出血A2期A1期A1期第三十二頁，共75頁。H2期H1期第三十三頁，共75頁。S1期S2期第三十四頁，共75頁。

息肉的山田分型：I型：隆起的起勢部較平滑而無明確的境界；Ⅱ型：隆起的起勢部有明確的境界；Ⅲ型：隆起的起勢部略小，形成亞蒂；Ⅳ型：隆起的起勢部有明顯的蒂部。胃息肉的形態(tài)學(xué)分類第三十五頁，共75頁。第三十六頁，共75頁。胃癌分期早期胃癌－僅侵犯黏膜、黏膜下層而未侵及固有肌層進展期胃癌－超過黏膜下層者第三十七頁，共75頁。早期胃癌分型Ⅰ型：隆起型（息肉型），病變向胃腔內(nèi)突出，呈息肉狀

Ⅱ型：表淺型，病變隆起及凹陷均欠顯著。此型又可分為以下三個亞型。

Ⅱa型：表淺隆起型，病灶輕度隆起。

Ⅱb型：表面平坦型，病灶凹陷和隆起均不顯著。

Ⅱc型：淺凹陷型，病灶輕微凹陷，相當(dāng)于糜爛。

Ⅲ型：凹陷型，病灶凹陷較顯著。第三十八頁，共75頁。進展期胃癌內(nèi)鏡分型

Borrmann分型Ⅰ型：隆起型，病變明顯隆起，與周圍粘膜界限清晰，呈顆粒樣或結(jié)節(jié)樣，表面多有發(fā)紅或滲出液附著；第三十九頁，共75頁。Ⅱ型：潰瘍型，潰瘍形成，包繞潰瘍的胃壁肥厚，形成周堤，周堤與周圍粘膜界限較清晰。周堤背向周圍粘膜呈陡峭抬起，雖有色澤變化但與周圍正常粘膜類似，潰瘍底較淺；第四十頁，共75頁。Ⅲ型：潰瘍浸潤型，潰瘍形成，包繞潰瘍的胃壁肥厚，形成周堤，周堤與周圍粘膜界限不清晰。周堤不規(guī)則呈結(jié)節(jié)樣，潰瘍形狀不規(guī)則，底部凹凸不平，膿苔分布不均，肉眼所見表現(xiàn)多樣化；第四十一頁，共75頁。Ⅳ

型：彌漫浸潤型，既無明顯的潰瘍形成也無周堤。特點是胃壁肥厚、硬化，病灶與周圍粘膜邊界不清?？梢娢副谏煺共涣?，色澤變化和極小的糜爛面。第四十二頁，共75頁。良惡性潰瘍的內(nèi)鏡下鑒別第四十三頁，共75頁。第三章節(jié)結(jié)腸疾病Chapter

3第四十四頁，共75頁。降第四十五頁，共75頁。結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn)直腸：長12-15cm，有直腸壺腹、三條半月瓣橫襞。乙狀結(jié)腸：細長、彎曲，游離度大，腸管走向不定，腸腔呈圓形。第四十六頁，共75頁。結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn)

降結(jié)腸及脾曲：直隧道樣，腸腔類圓形或三角形，結(jié)腸袋較淺。脾曲黏膜呈淡青藍色。第四十七頁，共75頁。結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn)

橫結(jié)腸及肝曲：游離、冗長，走向曲折，腸腔呈等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。有下垂角。肝曲呈青藍色。第四十八頁，共75頁。結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn)升結(jié)腸：短直，等邊三角形。結(jié)腸袋深凹。盲腸：圓形盲袋，皺褶隆起呈“V”或“Y”形?？梢婈@尾開口。第四十九頁，共75頁。結(jié)腸鏡下的正常表現(xiàn)回盲瓣：乳頭型、唇型、中央型。末端回腸：腸腔細圓形，無黏膜皺襞及結(jié)腸袋，黏膜絨毛狀，有淋巴濾泡。第五十頁，共75頁。潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎屬非特異性炎癥性腸病。本病主要侵犯大腸的粘膜和粘膜下層，從遠端向近端發(fā)展，病變分布連續(xù)，可擴展到全結(jié)腸。偶爾亦可累及末端回腸。本病的臨床表現(xiàn)多樣化，輕重不一，發(fā)病可緩漸或突發(fā)。多數(shù)病人病程反復(fù)發(fā)作，發(fā)作間期癥狀可緩解。本病的主要癥狀為腹瀉伴膿血便、痙攣性左側(cè)腹或下腹部疼痛。直腸受累可致里急后重。腸外癥狀以關(guān)節(jié)痛多見，有時也可出現(xiàn)虹膜炎、皮下結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)性紅斑。病因和發(fā)病機制至今尚未明確，其中遺傳因素和免疫因素在病因中占主要地位。第五十一頁，共75頁。內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布；第五十二頁，共75頁。①粘膜充血、水腫、易脆，可有出血及膿性分泌物附著，粘膜粗糙，呈細顆粒狀，血管紋理模糊、紊亂。第五十三頁，共75頁。②病變明顯處出現(xiàn)彌漫性多發(fā)糜爛和潰瘍，血管紋理消失。第五十四頁，共75頁。③慢性修復(fù)期，結(jié)腸袋變淺、變鈍，有假性息肉及橋形粘膜。第五十五頁，共75頁。腸息肉Ⅰ型：丘狀隆起第五十六頁，共75頁。Ⅱ型：半球狀隆起第五十七頁，共75頁。Ⅲ型：亞蒂狀隆起第五十八頁，共75頁。Ⅳ型：有蒂狀隆起第五十九頁，共75頁。

三、大腸息肉的組織學(xué)分類第六十頁，共75頁。腫瘤性息肉1)管狀腺瘤最常見，占腺瘤的80%。多為有蒂型，常多發(fā)。0.5cm以下的小腺瘤由正常粘膜覆蓋，少數(shù)表面粘膜發(fā)紅，一般無蒂。多數(shù)管狀腺瘤為1-2cm直徑大小，少數(shù)可大于3cm，常有蒂，呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。第六十一頁，共75頁。2)

絨毛狀腺瘤又稱乳頭狀腺瘤。較少見，占腺瘤的10％左右。多無蒂或亞蒂。體積大，一般直徑2-3cm，最大可達10-20cm。常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，表面有細長絨毛或結(jié)節(jié)狀突起，顏色蒼白發(fā)黃，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。第六十二頁，共75頁。3)混合性腺瘤又稱管狀絨毛腺瘤．為以上兩種的中間型。中等大小，多為厚柄的蒂。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。組織學(xué)呈腺管結(jié)構(gòu)，部分呈絨毛結(jié)構(gòu)，絨毛結(jié)構(gòu)占腺瘤表面的1/5至4/5之間。第六十三頁，共75頁。4）內(nèi)鏡下癌變腺瘤的特點：多無蒂或?qū)拸V的短蒂。體積多較大，形態(tài)不規(guī)則。頂端潰瘍或糜爛，表面明顯不平，或扁平腺瘤中心淺凹，充血，質(zhì)脆或硬，易出血。內(nèi)鏡下準確的活檢或高頻電全瘤切除是確診的關(guān)鍵。第六十四頁，共75頁。M，66y。距肛緣約15cm見1枚大小約為2x3cm粗蒂分葉狀息肉，色紅，表面粗糙。內(nèi)鏡下分次全瘤切除病變。病理為：腺瘤樣息肉，局部癌變（原位癌）。第六十五頁，共75頁。術(shù)后9天病理為：粘膜慢性炎癥及少許壞死術(shù)后3年，白色斑痕男，69歲。乙狀結(jié)腸見無蒂廣基息肉，色紅，表面糜爛。全瘤切除后病理：腺瘤性息肉，局部早期癌變。第六十六頁，共75頁。(5)腺瘤病家族性腺瘤病患者的大腸有100個以上甚至數(shù)千個腺瘤，有嚴重的惡變傾向，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，大部分患者有家族史。其大腸內(nèi)腺瘤的形成一般在20歲左右，30歲以前。對于家族性腺瘤性息肉病患者接受手術(shù)治療是目前為止首選的治療方法。內(nèi)鏡下分度：重度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)多于300枚；中度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為100枚左右；輕度：10cm腸段內(nèi)腺瘤數(shù)為30枚左右。內(nèi)鏡下分型：密生型：腺瘤總數(shù)多于1000枚；非密生型：腺瘤總數(shù)小于1000枚。第六十七頁，共75頁。

家族性腺瘤病癌變率高。診斷本病后如不進行治療，最少5年，最長20-35年，癌變終將發(fā)生。癌變的高峰年齡是40歲左右，有人統(tǒng)計至40歲已有80%的患者發(fā)生癌變。第六十八頁，共75頁。炎癥后和炎癥性息肉及息肉病

此類息肉也稱為假息肉，繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病。由于炎癥的損傷使腸粘膜發(fā)生潰瘍，上皮破壞，繼之上皮再生修復(fù)，纖維組織增生，增生的纖維組織與殘存的島狀粘膜構(gòu)成息肉。內(nèi)鏡所見此類息肉一般無蒂，形態(tài)多為丘狀或不規(guī)則形，多似綠豆、黃豆，有些呈樹枝狀、蠕蟲樣、高柱狀或索條狀，有些呈粘膜橋狀。息肉表面光滑，色與周圍粘膜相同，質(zhì)軟。炎癥性息肉屬非腫瘤性息肉，很少惡變。炎癥性息肉病由多發(fā)的息肉構(gòu)成，需與腺瘤病加以鑒別。前者分布于炎癥受累的腸段，較散在，少數(shù)密集。內(nèi)鏡一下活檢可明確診斷。第六十九頁，共75頁。結(jié)腸癌結(jié)腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變。（1）早期癌是指局限于大腸黏膜或黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。①息肉隆起型，此型也多為黏膜內(nèi)癌。②扁平型：此型多為黏膜內(nèi)癌。③扁平隆起型：大體呈分幣狀。此型多累及黏膜下層。④扁平隆起潰瘍型：大體如小盤狀，邊緣隆起，中心凹陷。此型累及黏膜下層。第七十頁，共75頁。(2)中晚期大腸癌①隆起型：腫瘤可呈結(jié)節(jié)狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或廣基。切面腫瘤與周圍組織分界常較清楚，浸潤較為淺表、局限。若腫瘤表面壞死、脫落，可形成潰瘍。②潰瘍型：最常見。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍，潰瘍底部深達或超過肌層第七十一頁，共75頁。結(jié)腸憩室在結(jié)腸壁上發(fā)生突出腸腔的袋狀物，臨床典型是后天性假性憩室憩室除并發(fā)炎癥、出血及穿孔外可無癥狀，或僅有輕微腹痛、腹瀉和便秘交替等一般臨床表現(xiàn)我國以右側(cè)結(jié)腸為多。第七十二頁，共75頁。大腸黑變病