產(chǎn)科貧血-廣州王主任

大綱

孕期及產(chǎn)后貧血貧血患者靜脈補(bǔ)鐵的必要性

臨床常見補(bǔ)鐵方法及相關(guān)指南力蜚能的相關(guān)介紹第一頁(yè)，共52頁(yè)。缺鐵性貧血（IDA）的定義缺鐵性貧血是由于鐵儲(chǔ)備不足或鐵利用障礙而導(dǎo)致的紅細(xì)胞生成障礙，即機(jī)體對(duì)鐵的需求與供給失衡，導(dǎo)致體內(nèi)貯存鐵缺乏，影響血紅素合成，繼之紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵而最終引起的小細(xì)胞低色素性貧血。

第二頁(yè)，共52頁(yè)。缺鐵性貧血的分期第一期：鐵減少期，儲(chǔ)存鐵耗盡（irondepletionID）血清鐵蛋白＜12μg/L;血紅蛋白及血清鐵正常第二期：紅細(xì)胞生成缺鐵期（irondeficienterythropoiesisIDE)

貯存鐵進(jìn)一步下降。游離原卟啉/Hb＞4.5轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜15%，Hb尚正常第三期：缺鐵性貧血期（irondeficient

anemiaIDA)Hb＜110g/L,MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)，血液學(xué)分冊(cè)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第三頁(yè)，共52頁(yè)。妊娠期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白診斷：1979年WHO建議無(wú)論妊娠何期、分娩前任何時(shí)候，任何一次Hb＜110g/L美國(guó)CDC定義：妊娠早期和晚期Hb＜110g/L，Hct＜0.33

妊娠中期Hb＜105g/L，Hct＜0.32我國(guó)采用Hb＜100g/LWHO,1979第四頁(yè)，共52頁(yè)。妊娠期貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)鐵診斷：血清鐵蛋白SF＜12-20μg/L紅細(xì)胞原卟啉FEP＞1.78μmol/L(100μg/dl)游離原卟啉/Hb＞4.5轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜0.15血清鐵＜8.95μmol/L（60μg/dl）總鐵結(jié)合力＞360μg/dl轉(zhuǎn)運(yùn)鐵受體升高＞8mg/L

第五頁(yè)，共52頁(yè)。產(chǎn)后貧血定義WHO產(chǎn)后貧血定義：Hb<10g/dL1有5%的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中失血量超過(guò)1升2產(chǎn)后貧血發(fā)生率約占產(chǎn)婦的4-27%3產(chǎn)后貧血增加輸血的風(fēng)險(xiǎn)(尤其是慢性出血的病例以及孕期未適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑者)31.Huchetal.2005.Anaemiainpregnancyandthepuerperium(Uni-Med)2.Makrydimasetal.1998.EurJObstetGynecolReprodBiol3.Brocheetal.2004.GynécologieObstétriqueFertilité第六頁(yè)，共52頁(yè)。世界范圍內(nèi)估計(jì)的貧血患病率

不同人群

患病率(%)學(xué)齡前兒童學(xué)齡兒童孕婦非孕婦男性老人總體人群

47.4

25.441.830.212.723.924.8WHO2008第七頁(yè)，共52頁(yè)。貧血流行病學(xué)世界范圍內(nèi)最常見的疾病之一影響24.8%的人口(16.2億人)最主要的健康問(wèn)題之一缺鐵--世界上最常見的營(yíng)養(yǎng)缺乏WHO2008第八頁(yè)，共52頁(yè)。缺鐵性貧血流行病學(xué)WHO：世界人口10-20%，亞洲高于歐洲育齡婦女和孕婦21-85%6個(gè)月-2歲幼兒為33.8-45.7%10-17歲青少年84%其他如胃腸潰瘍、痔、肛裂慢性失血、月經(jīng)過(guò)多、鉤蟲病患者失血較為常見保守統(tǒng)計(jì)，我國(guó)缺鐵性貧血患者不少于5000萬(wàn)第九頁(yè)，共52頁(yè)。在生理性缺鐵的基礎(chǔ)上，貧血是妊娠期最常見的合并癥之一缺鐵性貧血最常見(占77%-80%)

其次為葉酸缺乏性貧血再障貧血少見妊娠期缺鐵性貧血第十頁(yè)，共52頁(yè)。孕期貧血流行病學(xué)地區(qū)發(fā)生率%患病人數(shù)（百萬(wàn)）非洲57.117.2美洲24.13.9東南亞48.218.1歐洲25.12.6東地中海44.27.1西太平洋30.77.6全球41.856.4Worldwideprevalenceofanaemia1993–2005.WHOGlobalDatabaseonAnaemia.ISBN9789241596657第十一頁(yè)，共52頁(yè)。WHO資料世界孕婦貧血患病率51%中國(guó)孕婦貧血患病率35%90%以上為缺鐵性貧血我國(guó)統(tǒng)計(jì):妊娠合并貧血發(fā)病率為10%-20%第十二頁(yè)，共52頁(yè)。我國(guó)育齡婦女貧血狀況堪憂 貧血患病率(%)Hgb平均值(g/dl)貧血分級(jí)(%)

輕中重未孕未哺乳婦女 35.6

城市26.6

12.5城市12.7

56.141.82.1

農(nóng)村37.7

農(nóng)村12.2哺乳婦女 47.6

城市43.9

12.1城市12.5

54.641.71.9

農(nóng)村48.4

農(nóng)村11.5

孕婦 42.1城市35.5

11.4城市11.6

38.356.45.3

農(nóng)村43.6 農(nóng)村11.1

2001年8月1日《市場(chǎng)報(bào)》第15版第十三頁(yè)，共52頁(yè)。貧血病因貧血是由于各種原因?qū)е录t細(xì)胞數(shù)量減少或質(zhì)量改變紅細(xì)胞的攜氧能力降低組織缺氧和機(jī)體對(duì)缺氧代償組成的一組癥狀第十四頁(yè)，共52頁(yè)。孕產(chǎn)婦貧血病因

需求增加：胎兒生長(zhǎng)、孕婦血容量擴(kuò)充

補(bǔ)充不足：妊娠反應(yīng)等

分娩：失血

哺乳：乳汁的合成需大量鐵離子

育齡婦女自身鐵儲(chǔ)備不足：慢性營(yíng)養(yǎng)不良第十五頁(yè)，共52頁(yè)。正常妊娠的血液學(xué)改變(1)血容量顯著增加,孕32周達(dá)高峰近足月時(shí)比非妊娠期增加30-50%第十六頁(yè)，共52頁(yè)。正常妊娠的血液學(xué)改變(2)血漿與紅細(xì)胞同時(shí)增加,稀釋性貧血√血漿增加40%-60%√紅細(xì)胞容量增加10%-15%骨髓紅細(xì)胞增生Hgb、紅細(xì)胞濃度和壓積↓

第十七頁(yè)，共52頁(yè)。妊娠期血容量的改變第十八頁(yè)，共52頁(yè)。正常妊娠的血液學(xué)改變(3)妊娠期稀釋性貧血，血紅蛋白濃度很少＜100g/L稀釋性貧血和紅細(xì)胞容積絕對(duì)值的增加有助于增加胎盤灌注和氧輸入第十九頁(yè)，共52頁(yè)。鐵儲(chǔ)存量－－少全身鐵含量男性平均4g500mg/kg女性平均2.0-2.5g350mg/kg第二十頁(yè)，共52頁(yè)。鐵儲(chǔ)存量－－少孕前需要500mg以上的鐵儲(chǔ)備以避免孕期缺鐵性貧血的發(fā)生只有20%的孕婦有足夠的鐵儲(chǔ)備原因是什么?–月經(jīng)失血、沒有得到鐵補(bǔ)充

–膳食和營(yíng)養(yǎng)的不足加重了缺鐵的程度第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。孕期鐵的日需要量非孕期女性胃腸道每天可以吸收1-3mg的鐵在孕期的后半階段每天需要6-7mg的鐵1在孕期的最后6-8周可能需要高達(dá)每天10mg的鐵1因此孕期總計(jì)需要

800-1200mg的鐵21.MüngenE.(2003),JPerinatMed2.BreymannC.(2002),FetMaternMedRev第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。孕期鐵的丟失總計(jì)：＞1000mg陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社1998年4月第10版450360196190血容量擴(kuò)充胎兒、胎盤、臍血經(jīng)胃腸道、皮膚喪失無(wú)并發(fā)癥的單胎陰道分娩*第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。孕婦對(duì)鐵劑的吸收

12周 24周 36周SvanbergB.etal#6.5% 9.2% 14.3% (1.2-11.0) (3.2-17.9) (5.9-47)DyerNC.etal* 7.2% 36.3% 66.1%)在孕期的12周、24周和36周，100mg元素鐵一次服用在服后10-20天用同位素放射法測(cè)定鐵的吸收#:SvanbergB.etal.Absorptionofsupplementalironduringpregnancy-alongitudinalstudywithrepeatedbone-marrowstudiesandabsorptionmeasurements.ActaObstetGynecolScandSuppl1976;48:87-108*:DyerNCetal.Useofthestabletracers58Feand50Crforthestudyofironutilizationinpregnantwomen.Nuclearactivationtechniquesinthelifesciences.Vienna:IAEA,1992:469-77第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。缺鐵性貧血對(duì)孕婦的危害40%的孕婦死亡與貧血有關(guān)（Viteri1994）每年約50萬(wàn)孕產(chǎn)婦因貧血死亡第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。

孕期貧血對(duì)母體的危害

乏力，疲憊，虛弱，缺少活力1心血管癥狀1蒼白，粘膜及鞏膜沒有血色1心動(dòng)過(guò)速，低血壓1在慢性病例中出現(xiàn)心臟肥大1免疫功能降低2外周血儲(chǔ)備降低2產(chǎn)后輸血的風(fēng)險(xiǎn)增加21.Huchetal.(2005),Anaemiainpregnancyandthepuerperium(Uni-Med)2.BreymannC.(2002),BloodCells,Molecules,andDiseases第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。孕期貧血

對(duì)于胎兒、胎盤及新生兒的危害胎兒/胎盤早產(chǎn)1,2羊膜破裂2發(fā)育遲緩2感染2胎死宮內(nèi)2圍產(chǎn)期死亡1新生兒低體重兒1不可逆的胎兒神經(jīng)發(fā)育損害11.PerewusnykG.etal.(2002),BritJNutr2.BreymannC.(2002),BloodCells,Molecules,andDiseases第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。產(chǎn)后貧血危害1.Huchetal.2005.Anaemiainpregnancyandthepuerperium(Uni-Med)產(chǎn)后貧血對(duì)母嬰的影響1心血管負(fù)擔(dān)(心動(dòng)過(guò)速、低血壓、血紅蛋白<8.0g/dL時(shí)心肌缺血的發(fā)生率增加)輸血的可能性增加精神及身體的機(jī)能下降疲勞、眩暈、頭痛母乳減少(乳汁不足綜合征);哺乳期縮短、輔助喂養(yǎng)增加?jì)雰喊l(fā)紺感覺異常(手指、腳趾)疼痛敏感性增加(如會(huì)陰)第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。大綱孕期及產(chǎn)后貧血貧血患者靜脈補(bǔ)鐵的必要性臨床常見補(bǔ)鐵方法及相關(guān)指南力蜚能相關(guān)介紹第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。亞太地區(qū)缺鐵性貧血的共識(shí)-2008在某些地區(qū)，因?yàn)閲?yán)重的貧血并不常見或不被認(rèn)為是嚴(yán)重的問(wèn)題，貧血的檢查未能成為優(yōu)先考慮的事項(xiàng)針對(duì)貧血進(jìn)行口服補(bǔ)鐵和輸血治療的主張更多地是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而不是依靠循證證據(jù)患者不愿注射治療，其實(shí)意味著臨床醫(yī)師缺少給予注射治療的經(jīng)驗(yàn)擔(dān)心以前臨床試驗(yàn)中右旋糖苷鐵引起的過(guò)敏反應(yīng)臨床醫(yī)師不明白靜脈右旋糖苷鐵和靜脈蔗糖鐵的區(qū)別缺少靜脈鐵使用的信息缺少孕期靜脈鐵使用的指南Expertrecommendationsforthediagnosisandtreatmentofiron-deficiencyanemiaduringregnancyandthepostpartumperiodintheasia-pacificregion,christianbreymann.Etc.J.perinat,med.38(2010)第三十頁(yè)，共52頁(yè)。亞太地區(qū)缺鐵性貧血治療共識(shí)關(guān)于

孕期貧血的診斷建議-2008在孕期Hb<10.5g/dL鐵蛋白<20μg/L如果鐵蛋白>20μg/L,注意排除其他原因?qū)е碌呢氀绲刂泻Ｘ氀?，維生素B12缺乏等

Expertrecommendationsforthediagnosisandtreatmentofiron-deficiencyanemiaduringregnancyandthepostpartumperiodintheasia-pacificregion,christianbreymann.Etc.J.perinat,med.38(2010)第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。亞太地區(qū)缺鐵性貧血治療共識(shí)關(guān)于孕期貧血的治療建議-2008Expertrecommendationsforthediagnosisandtreatmentofiron-deficiencyanemiaduringregnancyandthepostpartumperiodintheasia-pacificregion,christianbreymann.Etc.J.perinat,med.38(2010)第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。亞太地區(qū)缺鐵性貧血治療共識(shí)關(guān)于

產(chǎn)后貧血的診斷建議-2008在產(chǎn)后Hb<10g/dL鐵蛋白的檢查在產(chǎn)后早期因炎性反應(yīng)可有假性的正常水平，因此不應(yīng)該在這個(gè)時(shí)期做這一檢查一旦滿足下列條件即可開始治療:心血管系統(tǒng)穩(wěn)定沒有持續(xù)的陰道流血Expertrecommendationsforthediagnosisandtreatmentofiron-deficiencyanemiaduringregnancyandthepostpartumperiodintheasia-pacificregion,christianbreymann.Etc.J.perinat,med.38(2010)第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。

亞太地區(qū)缺鐵性貧血治療共識(shí)

關(guān)于產(chǎn)后貧血的治療建議-2008

Expertrecommendationsforthediagnosisandtreatmentofiron-deficiencyanemiaduringregnancyandthepostpartumperiodintheasia-pacificregion,christianbreymann.Etc.J.perinat,med.38(2010)第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。瑞士婦產(chǎn)科貧血治療指南孕期：口服鐵劑用治療輕-中度貧血（Hb9-10.5g/dl）

靜脈鐵劑用于第二和第三產(chǎn)程：-對(duì)口服鐵劑無(wú)反應(yīng)-貧血程度較重(Hb<9g/dl)-伴隨其他因素，如快速補(bǔ)鐵需要。產(chǎn)后：口服鐵劑用于輕度貧血（Hb9.5-12g/dl）靜脈鐵劑用于中-重度貧血（Hb8.5-9.5g/dl)ESA治療（Hb<8g/dl)輸血（Hb<6g/dl)BreymannC,HoneggerC,HolzgreveW,SurbeckD.DiagnostikundTherapiederAn?mieinderSchwangerschaftundpostpartal.SchweizerischeGesellschaftfürGyn?kologieundGeburtshilfe.Expertenbrief.2009;22.第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。NATA孕期貧血治療指南孕期：口服鐵劑用于治療第一和第二產(chǎn)程貧血

靜脈鐵劑用于懷孕14周后，對(duì)口服鐵劑無(wú)反應(yīng)（Hb升高Hb<0.5g/dl/兩周)者靜脈鐵劑用于第三產(chǎn)程的IDA靜脈鐵劑用于中-重度貧血（Hb6-9.5g/dl)，ESA可用于無(wú)反應(yīng)者。輸血（Hb<6g/dl)BerisP,ManiatisA.guidelinesonintravenousironsupplementationinsurgeryandobstetrics/gynecology.TransfusAlternTransfusMed.2007;9:29-30第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。小結(jié)產(chǎn)后常出現(xiàn)缺鐵性貧血，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦的健康口服鐵劑存在療效差,不良反應(yīng)大等不足輸血治療有潛在的安全性問(wèn)題第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。大綱孕期及產(chǎn)后貧血貧血患者靜脈補(bǔ)鐵的必要性臨床常見補(bǔ)鐵方法及相關(guān)指南力蜚能相關(guān)介紹第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。最佳口服鐵劑的標(biāo)準(zhǔn)具有與硫酸亞鐵相同的吸收率服用后口內(nèi)無(wú)金屬異味，且不使牙齒著色對(duì)胃腸粘膜無(wú)腐蝕性進(jìn)入十二指腸時(shí)呈一種穩(wěn)定的可溶狀態(tài)，無(wú)鐵離子存在無(wú)毒或相對(duì)無(wú)毒無(wú)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，便秘等副作用(H.C.Heinrich,1969年瑞士缺鐵性疾病會(huì)議)第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。力蜚能?-150

N-non非

I-ionized離子型

FER-ferric鐵

EX-complex復(fù)合物多糖鐵復(fù)合物(Polysaccharide-IronComplex,PIC)第四十頁(yè)，共52頁(yè)。力蜚能的成份和化學(xué)結(jié)構(gòu)成份：多糖鐵復(fù)合物（PIC）化學(xué)結(jié)構(gòu)：多糖碳鏈＋鐵氧體核心規(guī)格：150mgx10粒/盒;200盒/箱適應(yīng)癥：治療缺鐵性貧血

成人 150－300mgQd6歲以上兒童 100－150mgQd6歲以下兒童 50mgQd 第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。力蜚能的歷史美國(guó)中央大藥廠創(chuàng)建于1904年以生產(chǎn)系列補(bǔ)鐵制劑聞名于世，有“補(bǔ)鐵專家”之美譽(yù)。1972年，力蜚能由美國(guó)中央大藥廠研制成功上市。1995年德國(guó)許瓦茲全資收購(gòu)了美國(guó)中央大藥廠，力蜚能成為許瓦茲公司的產(chǎn)品1992年，被納入美國(guó)國(guó)家儲(chǔ)備藥物（NSN），提供所有聯(lián)邦機(jī)構(gòu)、武裝部隊(duì)、海外軍事基地使用。已經(jīng)在包括美國(guó)在內(nèi)的19個(gè)國(guó)家獲得了專利。臨床應(yīng)用30多年，其安全性和可靠的療效被廣為認(rèn)可?！傲︱隳堋毕盗惺俏鞣街委熑辫F性貧血的首選藥物。第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。鐵劑在體內(nèi)的吸收過(guò)程十