基層糖尿病指南培訓(xùn)

基層糖尿病指南培訓(xùn)第1頁(yè)/共82頁(yè)我全科醫(yī)生，我驕傲！2CompanyLogo心血管內(nèi)科專(zhuān)科

醫(yī)師資質(zhì)考官心血管疾病介入醫(yī)師資質(zhì)考官心血管博士研究生導(dǎo)師老年內(nèi)科醫(yī)師干部保健醫(yī)師全科醫(yī)學(xué)授課帶教資質(zhì)教師全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)

資質(zhì)教師全科醫(yī)學(xué)碩士研究生導(dǎo)師第2頁(yè)/共82頁(yè)提綱全科規(guī)范化培養(yǎng)與我們有關(guān)嗎？基層糖尿病防治第3頁(yè)/共82頁(yè)4CompanyLogo學(xué)術(shù)版出臺(tái)同時(shí)配有統(tǒng)一的PPT教學(xué)版，即將發(fā)行基層版。第4頁(yè)/共82頁(yè)中國(guó)糖尿病的患病率20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)中國(guó)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用WHO1999標(biāo)準(zhǔn)暫不推薦HbA1c診斷糖尿病糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)定為<7%心血管危險(xiǎn)因素的管理和綜合治療強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療提出篩查和臨床治療決策的路線(xiàn)圖2010年版指南要點(diǎn)5第5頁(yè)/共82頁(yè)特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，制定新的治療流程圖胰島素起始治療可根據(jù)患者特點(diǎn)選擇基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素確認(rèn)手術(shù)治療糖尿病的有效性，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和管理抗血小板治療用于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防策略制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法2010年版指南要點(diǎn)6第6頁(yè)/共82頁(yè)糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24:447-451.7第7頁(yè)/共82頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)1

以2型糖尿病為主8第8頁(yè)/共82頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)2經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)第9頁(yè)/共82頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)5中國(guó)人肥胖不如外國(guó)人明顯10第10頁(yè)/共82頁(yè)我國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)5餐后高血糖比例高新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%11第11頁(yè)/共82頁(yè)2.老齡化：年齡每增加10歲，患病率增加68%12第12頁(yè)/共82頁(yè)3．生活方式改變城市化：體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒(méi)有減少脂肪攝入所占比例明顯增加農(nóng)村的勞動(dòng)強(qiáng)度大幅減少生活節(jié)奏的加快使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境13第13頁(yè)/共82頁(yè)4．肥胖和超重的比例增加2007—2008年調(diào)查WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)14第14頁(yè)/共82頁(yè)5．篩查方法糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT，需進(jìn)行OGTT試驗(yàn)篩查15第15頁(yè)/共82頁(yè)一.糖尿病的診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定我國(guó)采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無(wú)明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù)，需應(yīng)激消除后復(fù)查16第16頁(yè)/共82頁(yè)糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類(lèi)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）17第17頁(yè)/共82頁(yè)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1(200)無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT；3）*只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L18第18頁(yè)/共82頁(yè)糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病

A．免疫介導(dǎo)性B．特發(fā)性2.2型糖尿病

3.其他特殊類(lèi)型糖尿病4.妊娠糖尿病19第19頁(yè)/共82頁(yè)1型和2型糖尿病的區(qū)分1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺如起病迅速明顯體重減輕常有酮尿或酮癥酸中毒出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體，胰島細(xì)胞抗體（ICA），人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）等ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體

20第20頁(yè)/共82頁(yè)不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù)如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類(lèi)，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估21第21頁(yè)/共82頁(yè)兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來(lái)在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)兒童和青少年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料22第22頁(yè)/共82頁(yè)1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICAGADIA-2A陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高

并存幾率低青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)ICA：胰島細(xì)胞抗體；GAD：谷氨酸脫羧酶抗體；IA-2A：人胰島細(xì)胞抗原2抗體

23第23頁(yè)/共82頁(yè)三級(jí)預(yù)防的概念一級(jí)預(yù)防預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級(jí)預(yù)防預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級(jí)預(yù)防減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展、降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量24第24頁(yè)/共82頁(yè)2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種群超重肥胖與體力活動(dòng)減少妊娠糖尿?。℅DM）史或巨大兒生產(chǎn)史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會(huì)環(huán)境25第25頁(yè)/共82頁(yè)高危人群的篩查高危人群的發(fā)現(xiàn)主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如體檢或其他疾病診療時(shí)）條件允許時(shí)可針對(duì)高危人群進(jìn)行血糖篩查如果篩查結(jié)果正常，3年后應(yīng)重復(fù)檢查IGR是最重要的2型糖尿病高危人群每年約有1.5%～10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病26第26頁(yè)/共82頁(yè)1.有糖調(diào)節(jié)受損史2.年齡≥45歲3.超重、肥胖（BMI≥24kg/m2,男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）4.2型糖尿病者的一級(jí)親屬5.高危種族6.有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史7.高血壓（血壓≥140/90mmHg）或正接受降壓治療8.血脂異常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正接受調(diào)脂治療9.心腦血管疾病患者10.有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者11.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者12.嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者13.靜坐生活方式高危人群的定義27第27頁(yè)/共82頁(yè)篩查方法推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖）進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖有漏診的可能性28第28頁(yè)/共82頁(yè)干預(yù)措施飲食控制和運(yùn)動(dòng)定期檢查血糖密切關(guān)注心血管病危險(xiǎn)因素并適當(dāng)治療吸煙高血壓血脂紊亂其他29第29頁(yè)/共82頁(yè)干預(yù)目標(biāo)使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24kg/m2，或體重至少減少5%-10%每日飲食總熱量至少減少400-500大卡（kcal）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周30第30頁(yè)/共82頁(yè)尚無(wú)充分的藥物干預(yù)長(zhǎng)期有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的證據(jù)藥物干預(yù)尚未在各國(guó)的臨床指南中被廣泛推薦鑒于目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平和與預(yù)防糖尿病相關(guān)的衛(wèi)生保健體制尚不健全，本指南不推薦使用藥物干預(yù)的手段預(yù)防糖尿病31第31頁(yè)/共82頁(yè)

本指南建議在新診斷和處在糖尿病早期的2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來(lái)減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)三.二級(jí)預(yù)防的策略

32第32頁(yè)/共82頁(yè)本指南建議在沒(méi)有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來(lái)預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生33第33頁(yè)/共82頁(yè)四.三級(jí)預(yù)防的策略

本指南建議在年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)的選擇上采用個(gè)體化的策略血糖控制34第34頁(yè)/共82頁(yè)2.血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用本指南建議對(duì)年齡較大、糖尿病病程較長(zhǎng)和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個(gè)體化血糖控制的基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來(lái)減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，并減少糖尿病微血管病變的發(fā)生35第35頁(yè)/共82頁(yè)

糖尿病是一種終身性疾病,是可控制、預(yù)防的疾病。糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)的管理36第36頁(yè)/共82頁(yè)疾病的自然進(jìn)程糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù)自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作技巧口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)四.教育的內(nèi)容37第37頁(yè)/共82頁(yè)五.初診和隨診簡(jiǎn)要方案確定個(gè)體化治療目標(biāo)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)癥狀及病史確診者做以下檢查體格檢查身高、體重、計(jì)算BMI、腰圍、血壓和足背動(dòng)脈搏動(dòng)化驗(yàn)檢查空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、尿常規(guī)、肝功能和腎功能特殊檢查眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測(cè)尿微量白蛋白和尿肌酐初診38第38頁(yè)/共82頁(yè)糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（1）病史年齡、起病特點(diǎn)（如有無(wú)糖尿病癥狀、酮癥、DKA）飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)狀況、兒童和青少年要了解生長(zhǎng)發(fā)育情況是否接受過(guò)糖尿病教育復(fù)習(xí)以往的治療方案和治療效果（如HbA1c記錄）、目前治療情況包括藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)、血糖檢測(cè)結(jié)果DKA發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因低血糖發(fā)生史、發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和原因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和合并癥史39第39頁(yè)/共82頁(yè)糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（2）體格檢查身高、體重、BMI、腰圍、臀圍血壓眼底檢查甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮、胰島素注射部位）詳細(xì)的足部檢查（望診、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)觸診、膝反射、震動(dòng)覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)和單尼龍絲觸覺(jué)）40第40頁(yè)/共82頁(yè)糖尿病初診評(píng)估內(nèi)容（3）實(shí)驗(yàn)室檢查HbA1c：如果沒(méi)有2~3個(gè)月內(nèi)的結(jié)果，需要測(cè)定在1年之內(nèi)沒(méi)有如下結(jié)果，需要測(cè)定血脂譜，包括總膽固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯肝臟功能尿微量白蛋白和尿肌酐，并計(jì)算比值血清肌酐和計(jì)算的GFR1型糖尿病、血脂異常癥和年齡>50歲的婦女需測(cè)定血清TSH41第41頁(yè)/共82頁(yè)制定初診治療方案確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo)幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案，肥胖者確定減輕體重的目標(biāo)建議患者戒煙、限酒處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng)42第42頁(yè)/共82頁(yè)隨診查看患者血糖記錄手冊(cè)，分析化驗(yàn)結(jié)果討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況，詢(xún)問(wèn)藥物的使用劑量、方法及副作用確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測(cè)定2次；對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒(méi)能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測(cè)定1次對(duì)于高血壓的患者每次隨訪(fǎng)都要測(cè)定血壓，根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案，同時(shí)要注意降壓藥的副作用43第43頁(yè)/共82頁(yè)六.血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1C）評(píng)價(jià)長(zhǎng)期控制血糖的金指標(biāo)（4%~6%）治療之初每3個(gè)月檢測(cè)1次達(dá)到治療目標(biāo)可每3-6個(gè)月檢查一次自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者尿糖的自我監(jiān)測(cè)適用于無(wú)法監(jiān)測(cè)血糖的情況任何時(shí)候尿糖均應(yīng)為陰性44第44頁(yè)/共82頁(yè)一、營(yíng)養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者45第45頁(yè)/共82頁(yè)脂肪供能不超過(guò)飲食總能量的30%飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸食物中膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物供能應(yīng)占總能量的50%~60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制蔗糖供能不應(yīng)超過(guò)總能量的10%可適量攝入糖醇和非營(yíng)養(yǎng)性甜味劑每日定時(shí)進(jìn)3餐，碳水化合物均勻分配蛋白質(zhì)腎功能正常的糖尿病個(gè)體：推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%~15%有顯性蛋白尿的患者：蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤體重0.6g攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)46第46頁(yè)/共82頁(yè)不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過(guò)1~2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類(lèi)或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以?xún)?nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽47第47頁(yè)/共82頁(yè)運(yùn)動(dòng)治療原則運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官?lài)?yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車(chē)、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車(chē)上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖48第48頁(yè)/共82頁(yè)戒煙吸煙與腫瘤、心血管疾病等多種疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙第49頁(yè)/共82頁(yè)綜合治療策略降糖飲食控制合理運(yùn)動(dòng)血糖監(jiān)測(cè)糖尿病自我管理教育應(yīng)用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式第50頁(yè)/共82頁(yè)中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)指

標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空

腹3.9-7.2

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.7LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<2.07體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時(shí))主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150第51頁(yè)/共82頁(yè)二、2型糖尿病高血糖控制的策略

和治療路徑

2型糖尿是病是一種進(jìn)展性的疾病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療第52頁(yè)/共82頁(yè)二、2型糖尿病高血糖控制的策略

和治療路徑

2型糖尿是病是一種進(jìn)展性的疾病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療第53頁(yè)/共82頁(yè)

一線(xiàn)治療：?jiǎn)渭兩罘绞讲荒苁寡强刂七_(dá)標(biāo)者首選二甲雙胍，對(duì)于無(wú)禁忌證者應(yīng)一直保留在治療方案中不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線(xiàn)治療：一線(xiàn)治療血糖未達(dá)標(biāo)者加用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑不適合使用胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑者可選用TZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療第54頁(yè)/共82頁(yè)

三線(xiàn)治療：二線(xiàn)治療血糖未達(dá)標(biāo)者加用胰島素治療或3種口服藥間的聯(lián)合治療胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可用于三線(xiàn)治療四線(xiàn)治療：三線(xiàn)治療血糖未達(dá)標(biāo)者調(diào)整為多次胰島素注射治療第55頁(yè)/共82頁(yè)2型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c：糖化血紅蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素-1第56頁(yè)/共82頁(yè)一.口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類(lèi)格列奈類(lèi)DPP-4抑制劑非促胰島素分泌劑雙胍類(lèi)TZDsα-糖苷酶抑制劑第57頁(yè)/共82頁(yè)常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2第58頁(yè)/共82頁(yè)

禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍第59頁(yè)/共82頁(yè)有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類(lèi)藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑第60頁(yè)/共82頁(yè)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用劑型劑量第61頁(yè)/共82頁(yè)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44~83~4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(達(dá)峰時(shí)間)3~7常用劑型劑量第62頁(yè)/共82頁(yè)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時(shí)間)1.2常用劑型劑量第63頁(yè)/共82頁(yè)

適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差第64頁(yè)/共82頁(yè)胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式一.概述第65頁(yè)/共82頁(yè)

胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3～4h8～10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素)2～3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（地特胰島素）3～4h3～14h長(zhǎng)達(dá)24h第66頁(yè)/共82頁(yè)

胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）0.5h2～12h14～24h預(yù)混胰島素（50R）0.5h2～3h10～24h預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混門(mén)冬胰島素30)10～20min1～4h14～24h預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混賴(lài)脯胰島素25)15min30～70min16～24h預(yù)混胰島素類(lèi)似物(預(yù)混賴(lài)脯胰島素50)15min30～70min16～24h第67頁(yè)/共82頁(yè)三.胰島素強(qiáng)化治療多次皮下注射胰島素餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三

餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到血糖達(dá)標(biāo)每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每3~5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）需要使用胰島素泵只能使用短效胰島素或速效胰島素類(lèi)似物適用人群：1型糖尿病患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者；需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者第68頁(yè)/共82頁(yè)3.抗血小板治療糖尿病患者心腦血管事件患病風(fēng)險(xiǎn)增加糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因阿司匹林可有效預(yù)防可以有效預(yù)防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防，可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%建議長(zhǎng)期使用時(shí)阿司匹林最佳劑量為75-100mg/天以減少消化道損傷69第69頁(yè)/共82頁(yè)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危心血管風(fēng)險(xiǎn)10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%，包括大部分>50歲的男性或>60歲的女性合并1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者（即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┲形Ｐ难茱L(fēng)險(xiǎn)有1個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的中青年患者（即男性<50歲或女性<60歲），或無(wú)危險(xiǎn)因素的老年患者（即男性>50歲或女性>60歲），或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%～10%的患者低危心血管風(fēng)險(xiǎn)男性<50歲或女性<60歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素，或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%70第70頁(yè)/共82頁(yè)抗血小板治療用法推薦二級(jí)預(yù)防具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75~150mg/d