呼吸系統(tǒng)影像學診斷

呼吸系統(tǒng)影像學診斷協(xié)和醫(yī)院CT與MR室詹傳銀第一節(jié)檢查方法一、X線檢查

胸部透視：對胸部攝片起輔助診斷作用。

胸部攝片：是健康體檢、呼吸系統(tǒng)疾病診斷首選方法。胸部正側(cè)位、水平側(cè)位、前弓位等。

胸部特殊檢查：體層攝影、支氣管造影：較少用，多被CT取代。二、CT檢查平掃：最常用，包括常規(guī)掃描、薄層掃描和高分辨掃描。螺旋CT：較常規(guī)CT具有不遺漏病灶、可進行圖像重建和后處理等優(yōu)點。增強掃描：用于肺門及縱隔淋巴結(jié)與血管的鑒別及肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病灶的定性。三、MRI檢查因肺含氣、質(zhì)子密度低、信號強度弱而受影響。不需使用對比劑即能將縱隔內(nèi)疾病與大血管和脂肪影鑒別。能直接三維和任意角度成像。對縱隔內(nèi)疾病，比X線攝影和CT在顯示病變和定位方面更具優(yōu)勢。MRI圖像特點：1、數(shù)字化圖像2、用灰階代表信號強度，反映馳豫時間長短－低信號、中等信號、高信號3、多個成像參數(shù)－T1WI、T2WI、PDWI4、多種序列成像－SE、TSE、FSE、GRE、IR、EPI5、增強對比技術第二節(jié)正常影像表現(xiàn)一、正常X線表現(xiàn)（一）胸廓：包括軟組織和骨骼1、軟組織胸廓影像（1）胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶（2）胸大?。?）女性乳房和乳頭（4）第一、二肋骨伴隨陰影正常胸部鎖骨上皮膚皺褶正常胸部女性乳房和乳頭2、骨骼胸廓影像（1）肋骨（2）鎖骨（3）肩胛骨（4）胸骨（5）胸椎正常胸部正常胸部正常胸部平片正常胸部平片：肺紋理清晰，肺門不大，膈肌光滑，肋膈角銳利，心影形態(tài)及大小正常。A．正位;B側(cè)位。A胸部左側(cè)位B胸部右側(cè)位（二）氣管和支氣管1、氣管：在正位、側(cè)位胸片上可以顯示氣管，氣管位于上縱隔中部，上緣于C6－7，下緣于T5－6，并延續(xù)為左、右主支氣管。氣管和支氣管支氣管造影。2、支氣管及分支在正側(cè)位胸片上可以顯示左右兩側(cè)主支氣管，隱約可顯示肺葉支氣管，肺段以下支氣管難以顯示。支氣管造影可以顯示7級左右的支氣管。支氣管的名稱如下：右側(cè)支氣管示意圖1234567891011121314151主支氣管2尖段支氣管3右主支氣管4右上葉支氣管5下葉背段支氣管6右下葉支氣管7內(nèi)基底段支氣管8后基底段支氣管9尖后段支氣管10尖前段支氣管11右中葉內(nèi)側(cè)段支氣管12右中葉外側(cè)段支氣管13中間段支氣管14外基底段支氣管15前基底段支氣管

右側(cè)支氣管示意圖（斜位）左側(cè)支氣管示意圖左側(cè)支氣管示意圖（斜位）CT左肺動脈平面CT氣管分叉平面CT右上葉支氣管平面CT中間段支氣管平面CT右中葉支氣管平面CT肺靜脈干平面（三）肺臟1、肺野在胸部平片上（正位），兩側(cè)肺部表現(xiàn)為透明的區(qū)域，稱為肺野（或肺實）。于第二前肋、第四前肋平面分別作橫行水平線，將一側(cè)肺野分為上、中、下三野。又將一側(cè)肺野縱向三等分：內(nèi)、中、外三帶。肺野劃分示意圖2、肺葉、肺段（1）肺葉左肺2個肺葉右肺3個肺葉（2）肺段左肺8個肺段右肺10個肺段肺葉、肺段劃分肺葉、肺段代表區(qū)（正位）12345678910肺葉、肺段代表區(qū)（側(cè)位）12345678910CT主動脈窗平面（四）肺門肺門陰影由肺動脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織的投影構(gòu)成，主要成分為肺動脈和肺靜脈。右肺門角----右肺門上下部的夾角。肺門結(jié)構(gòu)示意圖正常肺門。胸部正位片（A）和側(cè)位片（B）肺紋理肺紋理（側(cè)位）（五）縱隔縱隔位于兩肺之間，上部為胸廓入口，下緣為膈，前部為胸骨后緣，后部為胸椎。在側(cè)位胸片上，可分為前、中、后部和上、中、下部，即9個分區(qū)?？v隔正側(cè)位縱隔正位縱隔側(cè)位CT胸廓入口平面CT胸骨柄平面CT主動脈弓平面CT主-肺動脈窗平面CT肺動脈分叉平面CT左下肺靜脈干平面MRI主－肺動脈平面MRI左心房平面正?？v隔MRI表現(xiàn)。A．為橫斷面圖像，B．為橫斷面，C．冠狀面，顯示心腔結(jié)構(gòu)MR冠狀位（主支氣管平面）正常縱隔MRI表現(xiàn)（六）正常膈肌膈肌位于胸腹腔之間，在正側(cè)位胸片上呈圓隆光滑的弧形，右隔肌的位置較左膈肌略高。與隔肌相關主要部位名稱有：1－膈頂部－內(nèi)、中1/3交界處2－肋膈角3－心膈角4－前肋膈角5－后肋膈角膈肌正常膈肌。胸部正位片示呈光滑的弧形，肋膈角銳利，右肺較左膈略高。膈肌正、側(cè)位肋膈角心膈角后肋膈角前肋膈角膈頂部膈肌正、側(cè)位（七）胸膜正常胸膜不能胸片上顯示，偶可見水平葉間裂呈線條樣顯示。當胸膜病變增厚時才能顯示。胸膜第三節(jié)基本病變的影像表現(xiàn)一、X線（一）支氣管阻塞性改變支氣管阻塞最常見病因有支氣管腔內(nèi)腫瘤、異物、結(jié)核及先天狹窄等。淋巴結(jié)腫大是支氣管外壓性狹窄最常見的原因。支氣管阻塞性肺改變阻塞性肺氣腫----因支氣管活瓣性狹窄，空氣易進難出，肺內(nèi)含氣增多。阻塞性肺不張----因支氣管完全阻塞所致。氣體吸收，肺體積縮小。阻塞性肺炎----為阻塞后并發(fā)癥。慢性支氣管炎并肺氣腫彌漫性肺氣腫彌漫性肺氣腫彌漫性肺氣腫左側(cè)局限性肺氣腫右側(cè)局限性肺氣腫左肺上葉不張左肺上葉不張。CT增強掃描，不張的肺組織可見強化左肺中央型肺癌并左肺上葉不張右肺中葉不張右上肺肺段不張右上肺肺段不張右肺上葉肺不張右肺中葉不張左肺上葉舌段肺不張（二）肺部疾病基本病變滲出性病變增殖性病變纖維化鈣化空洞性病變空腔腫塊及結(jié)節(jié)

滲出性病變機體對急性炎癥病變發(fā)展過程中的反映，肺泡腔內(nèi)的氣體被血管滲出的液體所代替，形成滲出性實變。滲出液可為漿液性、血性。其中有白細胞、紅細胞及纖維素。見于肺炎、肺結(jié)核。影像學表現(xiàn)1、病變形態(tài)各異，大小不等，小范圍的實變可融合成大片實變。2、因為炎性滲出液可通過肺泡孔向鄰近肺泡逐漸蔓延，病變與正常肺組織分界不清，病變邊緣模糊。如病變靠近葉間胸膜時可見銳利的邊緣。3、病變中心區(qū)密度較高而均勻，邊緣部分較淡。病變密度與滲出液的細胞成分有關。通常以纖維素為主的密度較高，膿性滲出為主的次之，漿液滲出為主的密度較淡。4、病變常自肺野向肺門方向發(fā)展，當病變發(fā)展至肺門附近時，可在實變的密度增高影中顯示含氣的支氣管影，稱為空氣支氣管征或稱支氣管氣相。5、滲出性病變變化較快，經(jīng)恰當治療后1－2周內(nèi)可吸收。右上肺滲出性病變右上肺滲出性病變左下肺滲出性病變右下肺滲出性病變雙下肺滲出性病變滲出與實變CT左下肺滲出（MRI）增殖性病變

為肺的炎癥在肺內(nèi)形成的肉芽組織病理特點以成纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞和組織細胞為主，不同于以液體為主的滲出性病變。多見于慢性肺炎、肺結(jié)核、矽肺。影像學表現(xiàn)

1、一般為小結(jié)節(jié)狀、花瓣樣、不規(guī)則形結(jié)節(jié)影。2、密度較高，邊緣較清，無融合趨勢，多數(shù)病灶聚集在一起時邊界也較清。3、動態(tài)變化緩慢，幾個月甚至幾年病變無明顯變化。雙肺增殖性病變滲出性病變、左上肺增殖性病變右上肺增殖病變雙中上肺增殖性病變右上肺增殖性病變雙中上肺增殖性病變左上肺增殖性病變纖維性病變

肺部慢性炎性病變在修復愈合過程中，纖維成分代替了細胞成分而形成瘢痕?？煞志窒扌院蛷浡?。多見于慢性肺炎、肺結(jié)核、膠原病、硬皮病、類風濕病、矽肺等。影像學表現(xiàn)1、局限性纖維性索條影；小線條樣，密度高，邊緣清晰，走形僵直。2、彌漫性纖維化表現(xiàn)為網(wǎng)狀、線狀及蜂窩狀影。右上肺纖維性病變右上肺纖維性病變右上肺纖維性病變右上肺纖維性病變雙上肺纖維化塊團右上肺纖維性病變左上肺纖維性病變鈣化性病變

屬于變質(zhì)性病變，受到破壞的肺組織局部脂肪酸分解引起酸堿度的變化，鈣離子以磷酸鈣或碳酸鈣形式沉積下來。多見于肺結(jié)核、矽肺、肺胞微石癥等。影像學表現(xiàn)

密度很高、邊緣清楚銳利、大小形狀不同的陰影。可為斑點狀、不規(guī)則狀、環(huán)線形。肺結(jié)核－－－斑點狀錯構(gòu)瘤－－－爆米花樣矽肺淋巴結(jié)－－－蛋殼樣左上肺鈣化性病變右下肺鈣化性病變右上肺鈣化性病變左上肺鈣化性病變右上肺鈣化性病變鈣化性病變腫塊性病變

肺部病變以形成團快狀影為特征，通常為肺部的良性腫瘤及惡性腫瘤，部分為非腫瘤性病變（如炎性肉芽腫等）。影像學表現(xiàn)1、良性腫瘤呈膨脹性生長，多呈球形，一般密度或信號均勻，有包膜生長慢，邊緣光滑銳利。2、惡性腫瘤呈浸潤性生長，腫塊各處生長速度不同，主要是腫塊的各部血供和其臨近部位的組織結(jié)構(gòu)不同導致，故呈分葉狀，多無包膜生長快，而邊緣模糊或呈毛刺征。少數(shù)腫瘤可有空洞形成。腫塊性病變A，右上肺邊界清楚的囊性腫塊。B，左肺門上方腫塊伴左肺上葉阻塞性炎癥和不張左中肺腫塊性病變腫塊性病變右下肺腫塊性病變右中肺腫塊性病變右上肺腫塊性病變右上肺腫塊性病變右上肺腫塊性病變右下肺腫塊性病變左上、右下肺腫塊性病變左中肺腫塊性病變左上肺腫塊性病變左中肺腫塊性病變右上肺腫塊性病變右上、左中肺腫塊性病變右中肺腫塊性病變左上肺腫塊性病變雙肺多發(fā)性腫塊性病變雙肺多發(fā)性腫塊性病變右上肺腫塊性病變左上肺腫塊性病變右上肺腫塊性病變空洞、空腔性病變一、空洞性病變?yōu)榉蝺?nèi)病變組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排出后形成；洞壁可以是壞死組織、肉芽組織、纖維組織、腫瘤組織所構(gòu)成。多見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、肺真菌病等。

影像表現(xiàn)有三種:1、蟲蝕性空洞：又稱無壁性空洞為大片壞死組織內(nèi)形成的空洞，洞壁為壞死組織，在大片實變區(qū)內(nèi)出現(xiàn)多個大小不等、邊緣部規(guī)則透明影常見于干酪性肺炎。

2、薄壁性空洞：洞壁為薄層纖維組織、肉芽組織、干酪組織；洞壁厚度在3MM以下，呈圓形、橢圓形或部規(guī)則形透明環(huán)影，空洞內(nèi)外壁光滑，多無液平周圍無大片實變影，可有斑點影多見于肺結(jié)核、肺膿腫等。3、厚壁性空洞：洞壁厚度超過3MM，多在5MM以上，內(nèi)壁光滑或凹凸不平，多有液平，洞壁周圍可以有實變或無實變。多見于肺結(jié)核、肺膿腫、周圍型肺癌。無壁性空洞性病變厚壁性空洞性病變空洞性病變空洞性病變厚壁性空洞性病變厚壁性空洞性病變空洞性病變空洞性病變厚壁性空洞厚壁空洞，其內(nèi)可見氣液平面；胸部平片示左肺野空洞病變，壁較厚，可見氣液平二、空腔性病變空腔與空洞不同，是肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴大。常見病有：肺大泡、含氣肺囊腫、支氣管擴張等。影像表現(xiàn)：空腔性密度減低，腔壁薄而密度均勻，周圍無實變，其內(nèi)無肺紋理，無氣液面；伴感染時可有液面，周圍可有小片影。右下空腔性病變胸部斜位片示肺內(nèi)可見氣球樣空腔右上肺大泡右上空腔性病變雙上空腔性病變空腔性病變空腔性病變空腔性病變間質(zhì)性病變

肺間質(zhì)炎癥或纖維化引起表現(xiàn)為廣泛性肺紋理增多，增粗，扭曲，走行混亂，有時伴有小斑片狀滲出性病變。肺間質(zhì)纖維化右側(cè)氣胸兩肺呈間質(zhì)性改變間質(zhì)性病變間質(zhì)性病變兩肺透亮度減低，紋理邊緣模糊。（三）肺門改變肺門增大或縮小肺門移位左肺門增大（左肺門淋巴結(jié)結(jié)核）肺門影變小右肺門上提（慢纖空）（四）胸膜改變1、胸膜下肺內(nèi)病變導致（如肺內(nèi)炎癥或腫瘤等）2、胸膜本身病變導致（如胸膜間皮瘤或炎癥等）3、胸膜外病變導致（如胸壁軟組織腫瘤等）胸膜腔積液胸腔積液常見由腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移），炎癥或感染，心源性、腎功能減退，腹水，藥物誘發(fā)及外傷等。分為少量、中量、大量及特殊類型的積液。游離性積液（少量）左側(cè)肋隔角變鈍，消失。游離性積液（少量）右側(cè)肋隔角變鈍游離性積液（少量）游離性積液（少量）游離性積液（少量）游離性積液（少量）游離性積液（中等量）中下肺野密度增高，膈面影及肋膈角被遮蓋。密度增高影的上緣密度較淡，可見外高內(nèi)低的弧形影。胸廓較飽滿，心臟、縱隔向?qū)?cè)移位。游離性積液（中等量）游離性積液（中等量）游離性積液（中等量）游離性積液（中等量）游離性積液（中等量）游離性積液（大量）右側(cè)肺野密普遍增高、變實，胸廓飽滿，肋間隙增寬，縱隔向左移位。游離性積液（大量）游離性積液（大量）包裹性積液因胸膜腔粘連引起液體局限積聚。側(cè)胸壁見半球形向肺野突出，邊緣較清楚，與胸壁上下緣交角為鈍角。葉間裂位置見梭形類腫塊影，其兩端有增厚的葉間胸膜相連。局限性—包裹性包裹性積液（葉間）包裹性積液（葉間）包裹性積液（葉間）包裹性積液（葉間）肺癌并少量胸腔積液中量胸腔積液CT大量胸腔積液CT氣胸胸膜腔積氣－氣胸氣胸液氣胸包裹性液氣胸胸膜病變胸膜肥厚、粘連及鈣化胸膜增厚右側(cè)肋隔角變鈍，側(cè)位見尖幕狀改變。胸膜增厚胸膜增厚胸膜增厚胸膜增厚胸膜增厚胸膜增厚胸膜增厚胸膜增厚胸膜粘連胸膜粘連胸膜粘連胸膜粘連胸膜鈣化胸膜鈣化胸膜腫瘤

良性－胸膜脂肪瘤、間皮瘤

惡性－胸膜間皮瘤、胸膜移瘤

胸膜間皮瘤

MesotheliomaofPleura病理與臨床

胸膜間皮瘤是胸膜的原發(fā)腫瘤，發(fā)病年齡多在40歲以上，性別無差異。可分為局限型和彌漫型。良性間皮瘤以局限型多見，結(jié)節(jié)狀，包膜完整。惡性間皮瘤以彌漫型多見，胸膜彌漫增厚及多數(shù)大小不等結(jié)節(jié)，包膜不完整，常伴有血性胸水和縱隔或肋骨侵犯。臨床常有胸悶、胸痛、氣短，可伴肥大性骨關節(jié)病。影像學表現(xiàn)局限型：圓形或橢圓形陰影，大小不一，軟組織密度，邊緣光滑，分葉狀少見，偶見點狀鈣化，呈鈍角與胸壁相交。部分病例有蒂。少有胸腔積液及肋骨破壞。彌漫型：廣泛胸膜增厚，胸膜面多個大小不等結(jié)節(jié)，不能自行吸收的胸腔積液?？梢娍v隔肺門淋巴結(jié)增大及肋骨破壞。胸膜間皮瘤CT肺窗像（A）見右側(cè)胸壁大小不等的球形結(jié)節(jié)；縱隔窗像（B）示胸壁結(jié)節(jié)呈實性，鄰近肋骨無破壞胸膜間皮瘤局限性胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤與前片同一病人診斷、鑒別診斷及比較影像學胸膜間皮瘤需與周圍型肺癌、慢性膿胸、胸膜轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。胸膜脂肪瘤胸膜脂肪瘤胸膜轉(zhuǎn)移瘤（五）縱隔改變縱隔增寬－腫瘤、淋巴結(jié)腫大、炎癥縱隔移位－一側(cè)胸腔壓力增大或減小胸內(nèi)甲狀腺腫。胸部正位片（A）示上縱隔影增寬，氣管受壓向右移位；（B）見上中縱隔腫塊，氣管受壓變形并向右移位右上縱隔增寬（正位）右上縱隔增寬（正位）兩側(cè)縱隔增寬右側(cè)為主兩側(cè)縱隔增寬右側(cè)為主縱隔向左側(cè)移位氣胸縱隔向左側(cè)移位大量積液縱隔向左側(cè)移位縱隔向右側(cè)移位縱隔向左側(cè)移位縱隔向右側(cè)移位（六）膈肌改變膈肌的改變主要與其臨近器官的改變有關，如肝占位性病變、肺及胸膜的病變等。膈肌的改變有：形態(tài)改變位置改變運動改變－透視下觀察右膈升高右波浪膈（正位）右側(cè)膈肌局限性升高，膈面呈波浪狀改變右波浪膈（正位）膈肌局限性膨隆肝癌引起右膈肌局限性隆起膈肌局限性膨隆膈肌局限性膨隆第四節(jié)支氣管疾病一、先天性支氣管囊腫先天性支氣管囊腫，是支氣管肺組織發(fā)育異常所致，屬于肺部空腔性病變，可為單發(fā)或多發(fā)。多為單純含液或含液氣。臨床多無癥狀；伴感染時可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛。先天性支氣管囊腫

先天性支氣管囊腫

二、支氣管擴張支氣管樹的不可逆性擴張稱為支氣管擴張?？梢允窍忍煨?，如先天性囊狀支氣管擴張、IgA缺乏、原發(fā)性低丙種球蛋白血癥等；主要是后天獲得性，如感染、支氣管阻塞及中葉綜合征等，其中以感染和阻塞為最常見病因。臨床上以咳嗽、咳痰、咳血為三大主要癥狀。

病理上分為四型：①柱狀擴張；②囊狀擴張；③靜脈曲張型擴張；④混合性擴張。

影像學表現(xiàn)1、肺紋理增粗、模糊、集攏和排列紊亂，可見“雙軌征”或蜂窩狀陰影。2、支氣管擴張和肺不張并存，多見于中葉，狹條三角形陰影，尖端連于肺門。3、繼發(fā)感染時可見斑片狀或大片狀實變陰影，邊緣模糊，囊狀陰影內(nèi)可見液平。4、10%病人胸片無異常，需經(jīng)支氣管造影或CT檢查發(fā)現(xiàn)。

5、支氣管造影可以確診支氣管擴張的存在，并顯示其大體病理類型和分布范圍。支氣管擴張支氣管擴張支氣管擴張支氣管擴張支氣管擴張A，正位平片；B，正位支氣管造影片支氣管擴張支氣管擴張支氣管擴張CT肺窗像示左肺下葉多發(fā)大小不等的囊狀病變影，有的可見液氣平面。A、B、C為不同層面所見支氣管擴張左肺下葉支氣管擴張。CT肺窗：左肺下葉多發(fā)囊狀影右中葉支氣管擴張診斷、鑒別診斷與比較影像學

囊狀支氣管擴張病例須與組織細胞病X囊狀改變和特發(fā)性纖維化后期改變相鑒別。組織細胞病X囊狀改變伴有結(jié)節(jié)狀陰影，其囊壁較支氣管壁厚。肺纖維化后期可呈蜂窩狀，其病變廣泛，但與支氣管