腫瘤相關(guān)性腎臟病

關(guān)于腫瘤相關(guān)性腎臟病第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三目錄ONTENTSC1腫瘤與腎臟疾患2病—————因3發(fā)—病—機—制4腎—臟—病—理5治—————療第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三目錄ONTENTSC1腫瘤與腎臟疾患第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三1879年Sutton尸檢時

9例霍奇金病患者中5例有腎浸潤1922年Galloway首次描寫腎外腫瘤與腎病綜合征的關(guān)系腫瘤相關(guān)性腎?。╰umor-associatednephropathy）是指由腫瘤導(dǎo)致的腎臟損害，臨床表現(xiàn)以蛋白尿或腎病綜合征為主，大多發(fā)生在腫瘤之后或與腫瘤同時發(fā)現(xiàn)，也可在腫瘤診斷之前出現(xiàn)。第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腫瘤的根治或緩解 腎臟損害消失或好轉(zhuǎn)腫瘤的復(fù)發(fā)和惡化腎臟病又再現(xiàn)或加劇

說明腫瘤與腎臟損害有密切關(guān)系第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三目錄ONTENTSC2病—————因第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三1、血液系統(tǒng)腫瘤：是伴發(fā)腎臟病的最常見腫瘤多發(fā)性骨髓瘤淋巴肉瘤白血病惡性組織細(xì)胞病何杰金氏病

第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三一組報道265例肺癌中，臨床發(fā)現(xiàn)腎轉(zhuǎn)移者占13.2%；Olsson在尸檢中：1/5肺癌有腎轉(zhuǎn)移，其中60%為雙側(cè)其它：乳腺胃腸道泌尿生殖器皮膚

2、軀體和臟器腫瘤以肺癌多見第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三目錄ONTENTSC3發(fā)—-病—-機—制第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三1．腫瘤直接損害腎實質(zhì)腎間質(zhì)腎血管輸尿管腎周圍血液淋巴直接蔓延腫瘤細(xì)胞腫瘤直接侵犯腎臟可導(dǎo)致腎損害，以血液系統(tǒng)腫瘤較常見。腎小球內(nèi)浸潤者易與腎小球毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變混淆，細(xì)胞學(xué)或免疫組化染色有助于明確細(xì)胞性質(zhì)。間質(zhì)浸潤有以下特點：1.浸潤細(xì)胞分布局限；2.腫瘤細(xì)胞種類單一；3.細(xì)胞形態(tài)不規(guī)則；4.雖擠壓腎小管，但腎小管本身無破壞；5.腎小球內(nèi)未見陽性的淋巴細(xì)胞。原發(fā)或繼發(fā)性慢性腎臟病的腎間質(zhì)浸潤常散在分布、灶性聚集，浸潤細(xì)胞的成分也很混雜，漿細(xì)胞是常見的細(xì)胞成分，“小管炎”十分常見。腫瘤轉(zhuǎn)移至腎門，腎門淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)，壓迫腎動脈，導(dǎo)致腎缺血或繼發(fā)性高血壓。腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管引起尿路梗阻。盆腔腫瘤特別是宮頸、直腸或乙狀結(jié)腸的腫瘤、前列腺增生和累及膀胱三角區(qū)的膀胱癌，可能壓迫輸尿管，導(dǎo)致梗阻性腎病。第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腫瘤轉(zhuǎn)移時，癌細(xì)胞在微血管中形成癌栓，引起纖維蛋白、血小板和紅細(xì)胞沉積，形成微血栓。紅細(xì)胞通過纖維蛋白網(wǎng)時引起溶血性貧血。此外腫瘤分泌可促凝的粘液性物質(zhì)，廣泛沉積于微血管內(nèi)，促進血栓形成。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致溶血性尿毒癥綜合征（HUS）或血栓形成血小板減少性紫癜（TTP），常見于胃癌（50%）、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌。第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三2．免疫介導(dǎo)a．腫瘤相關(guān)抗原刺激宿主產(chǎn)生抗腫瘤抗體腫瘤抗原：80%惡性腫瘤體內(nèi)存在循環(huán)免疫復(fù)合物病毒抗原：包含病毒抗原的免疫復(fù)合物胎兒抗原：在腫瘤內(nèi)及腎小球內(nèi)重新表達自身抗原：腫瘤壞死產(chǎn)生細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)抗原產(chǎn)生相應(yīng)的抗核抗體、抗DNA抗體、抗乙酰膽堿抗體。

抗原抗體復(fù)合物在腎小球沉積而致病第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三b.細(xì)胞免疫何杰金病并發(fā)微小病變型腎病：T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能紊亂表現(xiàn)為CD4+淋巴細(xì)胞數(shù)降低、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)上升導(dǎo)致兩類T細(xì)胞亞群比例倒置。T細(xì)胞發(fā)生改變：淋巴因子分泌增多或異常至血管通透性增加和蛋白尿IL-6抗腫瘤作用同時參與腎小球腎炎的發(fā)生。

第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三3．腫瘤代謝異常損傷腎小管間質(zhì)腫瘤：可通過代謝紊亂間接造成腎臟損害。腫瘤代謝異常引起腎損害，常見有副球蛋白血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥和低鉀血癥。直接轉(zhuǎn)移

導(dǎo)致體內(nèi)激素失衡第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三1）高鈣血癥PTH增高：甲狀旁腺癌、肺癌、胰腺癌PTH不高：多發(fā)性骨髓瘤、白血病、何杰金等可能因1、腫瘤細(xì)胞溶骨性轉(zhuǎn)移2、異位分泌維生素D樣物質(zhì)3、破骨細(xì)胞激活因子4、激素治療高鈣血癥損傷腎臟第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三高鈣血癥兒茶酚胺↑間質(zhì)性腎炎和腎纖維化腎血管收縮腎血流量減少刺激抑制鈉轉(zhuǎn)運血管加壓素腎濃縮功能減退遠(yuǎn)端腎小管排酸、產(chǎn)氨減少腎小管酸中毒腎鈣質(zhì)沉著腎血管第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三2）高尿酸血癥原因：腫瘤細(xì)胞加速生長、破壞，崩潰急淋（5倍）、急粒（2倍）、霍杰金（2倍）多發(fā)性骨髓瘤、肺癌放化療尿酸腎病導(dǎo)致RPRF第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三3）低鉀血癥腫瘤伴ACTH，腎素，醛固酮分泌增多，尿排鉀增多腸道腫瘤使鉀由腸道丟失腫瘤晚期，鉀攝入不足持續(xù)性低血鉀可致腎小管上皮細(xì)胞空泡變性和腎間質(zhì)損害。低鉀腎病損害腎臟第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三7.腫瘤治療對腎臟的損傷(藥物對腎臟的損害)a.化療藥物對腎臟直接損害：順鉑甲氨喋呤環(huán)磷酰胺長春新堿阿霉素第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三順鉑—金屬類絡(luò)合物，對實體瘤，睪丸瘤，卵巢轉(zhuǎn)移癌有顯效。對腎損害十分嚴(yán)重，小管損傷為主，蛋白尿，尿酶增高，鎂離子丟失尿酸化功能下降，甚至急性小管壞死第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三環(huán)磷酰胺可誘發(fā)膀胱癌和腎盂癌甲氨蝶呤主要由腎臟排泄，大劑量時腎毒性增加，可引起小球濾過率下降，近端腎小管壞死；白介素—2（Il—2）、干擾素（IFN）和集落刺激因子（CSF）可引起免疫復(fù)合物性腎小球疾病，大量蛋白尿。第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三8.腫瘤放療并發(fā)腎損害后腹膜淋巴瘤盆腔腫瘤腎區(qū)照射放射性腎炎潛伏期：6月-12月逐漸出現(xiàn)高血壓，腎損害、進行性腎功下降第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腫瘤導(dǎo)致腎損害的機制和臨床表現(xiàn)發(fā)病機制腎臟病變臨床表現(xiàn)腫瘤直接損害浸潤性腎損傷缺血性腎病/血栓梗阻性腎病ARF、尿檢異常高血壓、ARF、CRF、HUSARF、CRF免疫介導(dǎo)腎小球腎炎膜性腎病、微小病變、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病血管炎腎病綜合征、蛋白尿急進性腎炎綜合征代謝異常低鉀性腎病高鈣性腎病淀粉樣變性、管型腎病、單克隆免疫球蛋白陳疾病腎小管功能障礙ARF腎病綜合征、ARF、CRF腫瘤導(dǎo)致腎損害的機制和臨床表現(xiàn)總結(jié)第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腫瘤導(dǎo)致腎損害的機制和臨床表現(xiàn)發(fā)病機制腎臟病變臨床表現(xiàn)放射和藥物性腎損害造影劑腎損害腫瘤溶解綜合征ARFARF、腎小管功能障礙（Fanconi綜合征、水電解質(zhì)紊亂）其他血栓性微血管病DIC導(dǎo)致腎損害劇烈嘔吐肝腎綜合征ARF、尿檢異常、HUSARFARF、電解質(zhì)紊亂ARFARF.急性腎功能衰竭；CRF慢性腎功能衰竭；HUS.溶血尿毒癥綜合征；DIC.彌漫性血管內(nèi)溶血第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三目錄ONTENTSC4腎—-臟—-病—理第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腫瘤導(dǎo)致腎損害病理改變多樣，與腫瘤性質(zhì)有關(guān)，最常見的為膜性病變，但同一類型腫瘤也可導(dǎo)致多種病理改變，如肺癌可引起膜性病變，IgA腎病、新月體腎炎等。腫瘤相關(guān)性腎臟病變類型與腫瘤的關(guān)系腎臟病變類型常見腫瘤膜性腎病肺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌微小病變Hodgkin病、非霍奇金淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、間皮瘤膜增生性腎小球腎炎白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤局灶節(jié)段性腎小球硬化白血病、淋巴瘤第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腫瘤相關(guān)性腎臟病變類型與腫瘤的關(guān)系腎臟病變類型常見腫瘤IgA腎病肺癌、肝癌、淋巴瘤新月體腎炎肺癌系統(tǒng)性淀粉樣變性骨髓瘤（AL型）、Hodgkin病、巨球蛋白血癥、胰癌（尤其腎胰癌）冷球蛋白血癥性腎損害慢性淋巴細(xì)胞性白血病管型腎病多發(fā)性骨髓瘤單克隆免疫球蛋白沉積病多發(fā)性骨髓瘤免疫管狀腎小球病淋巴瘤溶血尿毒癥綜合征胃癌第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三骨髓瘤管型腎病，嗜曙紅管型破裂為片狀碎片，提示管型很脆弱。小管萎縮及扁平上皮，間質(zhì)纖維化并點灶狀淋巴細(xì)胞浸潤。多發(fā)性骨髓瘤——管型腎病第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三圖示單克隆免疫球蛋白沉積病彌漫性結(jié)節(jié)性腎小球硬化多發(fā)性骨髓瘤——單克隆免疫球蛋白沉積病第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三圖示免疫熒光檢查示腎小管基底膜免疫球蛋白κ輕鏈染色陽性（A），而λ輕鏈染色陰性（B）。第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三電鏡示明顯增厚的基底膜將腎小管上皮細(xì)胞與基質(zhì)分開，點狀電子致密物濃集在基底膜基質(zhì)側(cè)。

第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三多發(fā)性骨髓瘤——系統(tǒng)性淀粉樣變性腎淀粉樣變剛果紅染色雙折射。剛果紅染色腎小球經(jīng)偏振濾光片觀察呈綠色雙折射。第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三圖示腎淀粉樣變超微結(jié)構(gòu)。淀粉樣沉積呈長度不定的隨機排列的直徑10nM原纖維。

第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三例1收集某醫(yī)院2007年6月至2009年6月28例原發(fā)性肺癌相關(guān)性腎損害患者的臨床資料。肺癌病理類型：為腺癌10例（35.7％）；鱗癌3例（10.7％）；小細(xì)胞肺癌1例（3.6％），未定型14例（50.0％）；Ⅳ期24例（85.7％）；Ⅲ期4例（14.3％）。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三方法：記錄患者的病理分型。TNM分期，腎損害情況，包括病史、尿常規(guī)、血生化、腎穿刺病理報告、診斷、治療和預(yù)后。采用描述性方法加以分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：已確診肺癌患者①出現(xiàn)尿檢異常兩次以上及/或尿素氮、肌酐升高；②肺癌相關(guān)性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)為上述標(biāo)準(zhǔn)。治療：化療23例、手術(shù)治療5例，對原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶放療8例。8例采取了降壓、抗凝、改善微循環(huán)等治療，未采用血液凈化。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腎損害情況：28例患者中表現(xiàn)為單純性血尿4例（14.3％）、蛋白尿4例（14.3％）、腎炎綜合征8例（28.6％）、腎病綜合征2例（7.1％）和慢性腎衰10例（35.7％），另有高鈣血癥2例、低鉀血癥10例、高尿酸血癥10例、低鈉血癥4例、高血壓14例和低蛋白血癥7例。腎損害出現(xiàn)在癌發(fā)現(xiàn)前6例，時間1～2年；與癌同時發(fā)現(xiàn)2例；癌發(fā)現(xiàn)后20例，時間17ｄ至３年。8例腎損害得到正確診斷，其余漏診。1例行腎穿刺活檢，病理報告為膜性腎病。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三治療結(jié)果：隨著腫瘤的發(fā)展，全部患者的尿蛋白及或紅細(xì)胞較前均有不同程度增多，其中18例由CKD3期進入CKD4期，8例自動出院，20例死亡。第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三例2男，47歲，既往體檢因胸痛、發(fā)熱2月，發(fā)現(xiàn)血肌酐增高1天入院查體有胸壁壓痛實驗室檢查：血細(xì)胞分析：HGB115h/L；生化：SCr350.48mmol/L、Ca3.15mmol/L；PTH：8.4pg/mL；尿蛋白-，尿潛血-；24h尿蛋白定量：11.07g；第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三進一步檢查骨髓活檢提示：骨髓瘤免疫固相電泳：LAM型M蛋白血癥診斷：多發(fā)性骨髓瘤LAM型Ⅲ期治療：PAD+T方案化療治療結(jié)果：生化：SCr148.48mmol/L、Ca1.91mmol/L；第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三目錄ONTENTSC5治——————療第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三尋找腎衰原因，治療原發(fā)腫瘤治療惡性腫瘤過程中，警惕腫瘤溶解綜合征避免誘因需注意預(yù)防感染、出血、失水或電解質(zhì)紊亂等治療腎病

第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三腫瘤溶解綜合征在惡性腫瘤治療過程中，由于腫瘤細(xì)胞快速破壞，引起以高尿酸血癥、髙鉀血癥、高磷酸血癥、急性腎功能衰竭為特點的一組代謝紊亂綜合征，稱為腫瘤溶解綜合征（tumorlysissyndrome），嚴(yán)重者可危及生命。腫瘤溶解綜合征Cairo-Bishop診斷標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)尿酸≥467μmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%鉀≥6mmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%磷酸鹽兒童≥2.1mmol/L，成人≥1.45mmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%鈣≤1.75mmol/L，或較基礎(chǔ)值增加25%第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三發(fā)病機制：腫瘤細(xì)胞溶解：細(xì)胞內(nèi)核酸大量釋放，在黃嘌呤氧化酶作用下轉(zhuǎn)化為次黃嘌呤、黃嘌呤，最終生成尿酸，產(chǎn)生高尿酸血癥，尿酸結(jié)晶沉積于腎小管以及腫瘤細(xì)胞腎浸潤，導(dǎo)致腎功能不全。細(xì)胞破壞：細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放，同時腎功能不全、鉀離子排泄障礙導(dǎo)致髙鉀血癥。細(xì)胞內(nèi)磷酸鹽釋放：產(chǎn)生高磷酸血癥，繼發(fā)磷酸鈣沉積，導(dǎo)致腎功能不全。低鈣血癥：磷與鈣結(jié)合以磷酸鹽形式沉積，導(dǎo)致低鈣血癥，神經(jīng)肌肉興奮性增高、感覺遲鈍。第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、腎功能不全高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高，肌肉抽搐。皮膚瘙癢、眼和關(guān)節(jié)炎癥、腎損害髙鉀血癥：疲乏無力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟停上述表現(xiàn)可在化療后6h-5d內(nèi)出現(xiàn)，多數(shù)患者在1-3d發(fā)生，以驟然39-40℃高熱起病。第四十四頁，共四十