社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金課件

第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金

學(xué)習(xí)要點(diǎn)了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的概念、特征及其作用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的原則、管理的原則與分配使用的原則；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的對(duì)象和渠道、籌集的程序與模式；我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集面臨的主要問(wèn)題和改革的基本思路；關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金個(gè)人醫(yī)療賬戶基金第一節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金概述一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金(fundsofsocialmedicalinsurance)的概念：1.定義：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金指通過(guò)法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的、為被保險(xiǎn)人提供基本醫(yī)療保障的一種貨幣資金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不以營(yíng)利為目的。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本特性：強(qiáng)制性互助共濟(jì)性公益福利性給付的社會(huì)性基金運(yùn)行的自我平衡性四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本原則：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則：1.法制化原則2.共同負(fù)擔(dān)原則3.基本保障原則4.統(tǒng)一費(fèi)率原則5.相對(duì)穩(wěn)定原則社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理原則：收支平衡原則專(zhuān)款專(zhuān)用原則基金分開(kāi)管理原則保證基本醫(yī)療需求原則醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與行政管理分離原則遵循基金投資的安全要求，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值原則。第二節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的基本依據(jù)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集一般以職工的實(shí)際工資總額為依據(jù)，因而工資總額的準(zhǔn)確界定直接關(guān)系到醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的可靠性，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和發(fā)展產(chǎn)生著直接的影響。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集對(duì)象：作為社會(huì)保障的一個(gè)重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)該由國(guó)家、集體和個(gè)人三方面共同籌集。三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌范圍系統(tǒng)內(nèi)統(tǒng)籌；地區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌；特殊病重統(tǒng)籌和高費(fèi)用統(tǒng)籌；特定人群內(nèi)統(tǒng)籌；第三節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序與模式一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集程序：繳費(fèi)登記表格和資料的報(bào)送。表格和資料的審核。信息錄入。繳費(fèi)申報(bào)1.應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算。2.收款。3.打印并送交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳款單或催款單。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式：從籌集對(duì)象劃分：政府全額負(fù)擔(dān)；政府和個(gè)人負(fù)擔(dān)；政府、雇主（或單位）和個(gè)人三方分擔(dān)；雇主（或單位）個(gè)人分擔(dān)；個(gè)人全額負(fù)擔(dān)；預(yù)提分?jǐn)偸剑v向平衡）預(yù)提分?jǐn)偸礁鶕?jù)長(zhǎng)期收支平衡的原則確定費(fèi)率，即在預(yù)測(cè)未來(lái)若干年內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出的需求基礎(chǔ)上，確定一個(gè)可以保證在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)的收支平衡的總平均費(fèi)率，再分?jǐn)偟饺舾赡曛?，并?duì)已提取但尚未支付的保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地管理運(yùn)營(yíng)。部分積累式部分積累式又稱(chēng)混合式，即現(xiàn)收現(xiàn)付與預(yù)提分?jǐn)偸较嘟Y(jié)合。3.從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集形式劃分：（???）國(guó)家稅收式：主要用于實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。如，英國(guó)、加拿大。優(yōu)點(diǎn)：1）有效地籌集資金，來(lái)源穩(wěn)定；2）社會(huì)公平性最高，全民享受，人人平等；3）社會(huì)共濟(jì)性最強(qiáng)，疾病風(fēng)險(xiǎn)全民分?jǐn)偅?）高度集中管理，有利于政府宏觀調(diào)控。缺點(diǎn)：1）受稅收政策影響大，獨(dú)立性、靈活性差，受?chē)?guó)民經(jīng)濟(jì)水平波動(dòng)影響較大；2）政府參與過(guò)多，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)低，費(fèi)用節(jié)約意識(shí)較差，醫(yī)療服務(wù)提供方效率較低。

自愿投保式：自愿投保式主要見(jiàn)于實(shí)行商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。如，美國(guó)。優(yōu)點(diǎn)：1）靈活多樣，適合社會(huì)多層次的需要；2）醫(yī)療消費(fèi)者的選擇自由度較大，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)組織和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)；3）國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)輕。缺點(diǎn)：1）社會(huì)公平性差，存在嚴(yán)重的逆選擇問(wèn)題，高危人群和低收入人群缺乏醫(yī)療保障；2）社會(huì)共濟(jì)性差，風(fēng)險(xiǎn)金在參保對(duì)象這一小范圍人群內(nèi)分擔(dān)；3）保險(xiǎn)效率差，多組織經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致管理分散，管理成本較高，容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的濫用。儲(chǔ)蓄賬戶式：儲(chǔ)蓄賬戶式主要見(jiàn)于實(shí)行儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。如，新加坡。優(yōu)點(diǎn)：1）解決了老齡人口醫(yī)療保障需求的籌資問(wèn)題和代際矛盾；2）有利于提高個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)和責(zé)任感，滿足了消費(fèi)者不同層次的需求，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)；3）政府負(fù)擔(dān)較輕。缺點(diǎn)：1）公平性一般，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與個(gè)人收入直接掛鉤，低收入者的保障程度較低；2）缺乏風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，盡在個(gè)人與家庭之間分擔(dān)，低收入者難以承受較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)。三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式：概述：我國(guó)目前推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌集模式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合（實(shí)際上是將國(guó)外的社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制繳費(fèi)模式與儲(chǔ)蓄賬戶模式組合而成的一種新模式），即通過(guò)用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，形成社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶基金。存在的問(wèn)題：（???）企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。部分參保單位的不規(guī)范行為給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來(lái)了障礙；人口老齡化對(duì)醫(yī)療保障籌資的沖擊。第四節(jié)影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的因素一、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的影響：衛(wèi)生總費(fèi)用(totalhealthexpenses)是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常為一年），為開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)所消耗的所用物質(zhì)資源和人力資源的貨幣表示。它是一個(gè)國(guó)家（或地區(qū)）對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的總投入，反應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)模及其消耗的經(jīng)濟(jì)資源的水平，是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生保健籌資水平和利用程度的重要指標(biāo)。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例：衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值的比例可以反應(yīng)一定時(shí)期內(nèi)，在一定經(jīng)濟(jì)水平下，國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的資金投入力度以及國(guó)家對(duì)衛(wèi)生工作和居民健康的重視程度，它可用來(lái)衡量衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的適應(yīng)性。如果比重過(guò)低，則表明衛(wèi)生籌資水平較低，不利于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展；如果比重過(guò)高，將家中政府財(cái)政、社會(huì)及居民負(fù)擔(dān)，與宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào)。2.衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資構(gòu)成：衛(wèi)生總費(fèi)用由政府預(yù)算衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和居民個(gè)人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。二、人口老齡化對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的影響：老年人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求明顯高于中青年人，因此人口老齡化對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響重大，主要體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出不斷增長(zhǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)和根本保障，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施至關(guān)重要。人口老齡化增加了基金的風(fēng)險(xiǎn)性，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的供給減少，從而影響了籌資的水平和規(guī)模等。五、其他因素對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的影響：職工工資水平與人均工資；參保人員的年齡結(jié)構(gòu)；基金籌集的監(jiān)管；第五節(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配和

使用一般來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分配主要用于：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人醫(yī)療賬戶基金、管理費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金和預(yù)防保健費(fèi)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金指由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支配，用于償付被保險(xiǎn)人生病就醫(yī)費(fèi)用的基金。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于住院費(fèi)用，也可用于門(mén)診費(fèi)用或住院門(mén)診公用。個(gè)人醫(yī)療賬戶基金：個(gè)人醫(yī)療賬戶基金的主要來(lái)源是：個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位（雇主）繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例；一些用人單位為個(gè)人繳納的個(gè)人賬戶啟動(dòng)資金；個(gè)人賬戶基金運(yùn)營(yíng)的利息收入。3.管理費(fèi)：管理費(fèi)指醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理所必須開(kāi)支的費(fèi)用，是為了保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)正常運(yùn)行的必要費(fèi)用。管理費(fèi)用=上年實(shí)際管理費(fèi)×估計(jì)本年物價(jià)上漲指數(shù)大部分地區(qū)控制在2%~5%。4.風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金：風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金主要用于偶然突發(fā)性的傳染病、流行病等超常風(fēng)險(xiǎn)爆發(fā)時(shí)以及在某一時(shí)期內(nèi)因特定原因出現(xiàn)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出的情況。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金一般占保險(xiǎn)費(fèi)收入的4%~5%。5.預(yù)防保健費(fèi)：預(yù)防保健費(fèi)用的支出主要包括國(guó)家法定的疾病及生育相關(guān)內(nèi)容的成本費(fèi)、管理費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)以及由于服務(wù)不當(dāng)和不及時(shí)所引起的感染、后遺癥、死亡等情況的治療費(fèi)、賠償費(fèi)。本章小結(jié)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的含義、特征。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式（外國(guó)及我國(guó)具體情況）。其總的原則是“以支定收，量入為出，收支平衡，略有結(jié)余”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的原則是：集中管理，收支平衡，專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線