版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領
文檔簡介
關于肝硬化難治性腹水中西醫(yī)治療進展第一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三診斷:
約80%的腹水為肝源性,難治性腹水是肝硬化末期臨床表現,患者1年存活率僅為25%。根據國際腹水協會定義難治性腹水是指用藥物治療不能消退或經排放腹水等治療后藥物不能防止近期(4周內)復發(fā)的腹水。包括利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水兩個亞型。即利尿劑抵抗性腹水時患者對利尿劑有抵抗,利尿劑用至大劑量(螺內酯400mg/d+呋塞米160mg/d)持續(xù)4天,體重不減輕或減輕甚微(<200g/d),以及尿鈉排泄<50mmol/d者。利尿劑難治性腹水時患者出現對利尿劑不能耐受的并發(fā)癥,如肝性腦病、低鈉血癥及氮質血癥者,使利尿劑不能達到有效劑量。它們的共同特點是腹水經利尿劑治療不能消退或不能防止近期復發(fā)。第二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
綜合國內外文獻,肝硬化難治性腹水(refractoryascites)的診斷應符合:肝硬化大量腹水出現以下情況之一者:1、對利尿劑有抵抗,即利尿劑用至高劑量(螺內酯400mg/d+呋噻米160mg/d)持續(xù)4天,體重不減輕或減輕甚微(<0.2kg/d),尿鈉排泄<50mmol/d。2、應用利尿劑未達到高劑量而發(fā)生明顯的利尿劑并發(fā)癥:肝性腦病,稀釋性低血鈉,血清肌酐含量>180mmol/L(>2mg/dl)。3、應用大量腹腔穿刺抽腹水后,于4周內腹水迅速再聚積者。第三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三肝硬化腹水發(fā)生機制:
目前主要有三種學說即充盈不足學說、泛溢學說和外周動脈擴張學說。這些學說均基于肝硬化的基本病理生理特點和腹水形成的局部及全身因素。肝硬化的基本病理生理特點是門脈高壓、低蛋白血癥所造成的門脈系統兩端毛細血管床內、外靜水壓梯度與膨脹壓梯度不平衡的局部因素和全身血流動力學變化(包括舒血管物質所致的外周血管阻力降低及擴張,有效動脈血容量不足)所致的全身血流動力學變化,激活交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統,引起腎功能異常,最終導致鈉、水潴留與高動力循環(huán)。局部因素是腹水發(fā)生的始動環(huán)節(jié),全身因素是腹水加重、持續(xù)的因素。局部因素和全身因素互相聯系、互相作用,形成惡性循環(huán),使腹水成為難治性。第四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
充盈不足學說(underfilltheory)認為,肝硬化腹水是由于門脈系統兩端毛細血管床內、外靜水壓梯度與膨脹壓梯度不平衡,驅使淋巴液漏入腹腔所致,這是腹水形成的基本因素或局部因素。腹水形成始于局部因素,腹水形成意味著血漿容量的喪失,使有效血漿容量減少,通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS),影響腎血流量(RBF)及腎小球濾過率(GFR),導致鈉、水潴留及內臟高動力循環(huán)。據此腹水形成在前,鈉、水潴留在后,局部因素是始動因素,全身因素是繼發(fā)因素。支持充盈不足學說的證據是Epstein的頭外露浸水試驗,該試驗可使液體重新分布,組織外液重返血管內,消除血漿容量不足引起鈉、水潴留的一系列刺激,恢復腎臟對鈉、水的排泄。不支持該學說的主要依據是在腹水形成前已有鈉、水潴留及血漿容量擴張現象,故該學說不能完備的解釋腹水形成的全貌。第五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
泛溢學說(overflowtheory)認為肝硬化門脈高壓癥時,肝竇靜水壓明顯升高,通過肝內壓力感受器及神經體液調節(jié)的肝腎反射,影響腎臟功能,引起鈉、水潴留及內臟高動力循環(huán),使門脈血流量增加,門脈壓升高,門脈屬枝靜水壓增加,促使其組織液漏入腹腔形成腹水。據此鈉、水潴留在前,腹水形成在后,全身因素是腹水形成的始動因素,局部因素是腹水形成的繼發(fā)因素。第六頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
支持該學說的依據是縮窄狗的上腔靜脈,并進行端-側門體分流(一種不能糾正竇內高壓的門體分流),一組切斷支配肝臟的神經,另一組則否。結果發(fā)現切斷神經聯系的狗,縱使攝入高鈉飲食,仍能維持鈉的平衡,而未切斷者則呈正鈉平衡。如果實驗狗進行側-側門體分流(一種能糾正竇內高壓的分流),即使不切斷支配肝臟的神經,鈉潴留亦明顯減少。上述實驗研究表明,肝竇內壓力升高可通過肝腎反射影響鈉水的排泄。但泛溢學說不能解釋腹水形成前早期肝硬化患者的交感神經張力增高及RAAS活性增強,因而也不能全面地闡明腹水形成的因素。第七頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
由于充盈不足學說和泛溢學說均不能全面地闡明腹水形成的機制。有人提出了外周動脈擴張學說(peripheralaterialvasodilationtheory)。外周動脈擴張學說認為肝硬化門脈高壓時,舒血管物質(如胰高糖素、內毒素、血管活性腸肽、NO等)至體循環(huán),引起外周動脈阻力降低及擴張,有效動脈血容量充盈不足,由此啟動容量控制系統(容量感受器,壓力感受器),反射性地激活神經體液因子(包括RAAS、垂體后葉釋放精氨酸加壓素AVP、抗利尿激素ADH),它們分別或同時作用于靶器官腎臟,引起腎入球小動脈收縮,RBF減少,GFR下降,鈉、水潴留,導致血漿容量擴張、高動力循環(huán)。血漿容量擴張、高動力循環(huán)是機體恢復循環(huán)系統相對穩(wěn)定的一種代償機制,在無腹水的肝硬化患者,此種代償機制足以抵銷舒血管物質的血管擴張作用,循環(huán)系統在新的水平上保持相對穩(wěn)定,腎臟排鈉、排水恢復正常,故不發(fā)生腹水。第八頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
如果疾病進一步進展,代償機制不足以抵銷舒血管物質的擴血管作用,則容量控制系統、神經體液因子持續(xù)起作用,腎臟鈉水潴留及內臟高動力循環(huán)有增無減,從而促進腹水形成。該學說的內涵主要為:局部因素是腹水形成的根據,全身因素是腹水形成的條件,全身因素通過局部因素起作用。故該學說包括了充盈不足與泛溢學說的內容,能較全面地反映腹水發(fā)生發(fā)展的全貌。第九頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三肝硬化難治性腹水的治療:目前治療難治性腹水主要有五種方法:
擴容以恢復腎小管對利尿劑的敏感性。有效血容量不足,腎血流量及腎小球濾過率下降是引起肝硬化難治性腹水的全身因素,故對明顯低蛋白血癥者應予白蛋白、血漿或低分子右旋糖酐,既可提高血漿膠體滲透壓,提高血漿-組織液膨脹壓梯度,防止腹水進一步增多,促進腹水吸收。又可改善血容量不足,增加腎血流量及腎小球濾過率,恢復腎小管對利尿劑的敏感性,增加尿量和尿鈉的排出。同時應注意補液速度和補液量不宜過快過多,以免引起門脈壓過快升高而誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血。第十頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
大量腹穿放腹水(LVP)+補白蛋白。大量臨床實踐證明腹穿大量放腹水后加補充白蛋白是臨床治療肝硬化難治性腹水的一種簡易、快速、安全、有效的方法。一般按每次放腹水4~6升,每兩周一次,每次放腹水后按放1升腹水補5克白蛋白。
腹水超濾濃縮回輸術。腹水回輸有兩種方式,即腹水超濾濃縮回輸靜脈(A—V)和腹水超濾濃縮回輸腹腔(A—P)。它們的基本原理是一樣的。第十一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三(⒈)腹水濃縮原理:腹水濃縮回輸術是通過超濾、透析、吸附原理,達到去除腹水中中、小分子量的水等有害物質,保留白蛋白,最終消除腹水的目的。(⒉)設備結構原理:①動力泵(正壓泵):提供腹水循環(huán)動力。②空芯纖維濾過器:半透膜特性,實現超濾、透析、吸附。③負壓泵:提供排水動力。④管路:腹水循環(huán)通路。⑤電腦控制系統:控制泵速,控制腹水流速、超濾速度等。⑥輔助系統。(⒊)治療原理:①直接排除腹水。②減輕對腎贓的壓迫,使腎血流量增加,尿量增加。③腹腔內總蛋白和白蛋白升高,腹膜回吸收通道開放,蛋白回吸收入血,血漿中總蛋白和白蛋白升高,利于腹水吸收。④抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統,改善腎功能。⑤使腹腔內內毒素下降,補體C3、巨噬細胞、蛋白明顯上升,對防治腹腔感染、減輕內毒素血癥具有重要意義。第十二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三第十三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
1971年,Levy和Caroli報道自體腹水回輸治療肝硬化腹水成功,此后國內有人嘗試這一技術。近十年來隨著新技術、新材料的出現,這一技術逐步完善、成熟,已成為臨床治療頑固性腹水的有效措施之一。目前國內已有多種具有國家專利的腹水回輸治療儀供應,使腹水回輸術操作更方便、適應癥更廣、超濾速度更快、安全性更高。為了提高治療頑固性腹水的療效,從1999年起我們應用這一技術(A—P),至今已治療多種原因引起的難治性腹水60余例次。結果顯示,所有患者腹脹很快減輕、胃納增多,腹水快速減少,24小時尿量和尿鈉排出明顯增多,腹圍縮小。血漿總蛋白及白蛋白上升。部分患者肌酐清除率明顯上升,氮質血癥改善。取得良好療效。而且不良反應發(fā)生率低,僅2例次發(fā)生腹腔感染,經抗生素治療7天后控制。第十四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三有關這方面的文獻報道很多,腹水超濾濃縮回輸腹腔術因其消退腹水快,操作方便,不良反應發(fā)生率低而成為目前臨床最實用的治療難治性腹水方法。腹水超濾濃縮回輸靜脈治療難治性腹水也有很好的療效,而且血漿總蛋白及白蛋白上升更明顯,但并發(fā)癥也相對較多較重,安全性較差。第十五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三
腹腔-頸靜脈分流術(PVS)。在腹腔與上腔靜脈間放置帶有壓力感受器、單向閥門的硅膠導管。利用腹腔與胸腔的壓力差,使腹水由腹腔流入上腔靜脈。目前臨床上使用的導管是生物相容性很好的Denver管。其適應癥是:(1)經嚴格內科治療或外科手術減低門脈壓后仍然無效的肝硬化腹水。(2)不適宜外科分流手術的難治性腹水。主要并發(fā)癥有堵管、DIC、感染、電解質紊亂、心力衰竭和上消化道出血。第十六頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三南京軍區(qū)上海臨床肝病研究中心、上海南洋胸心疾病研究中心傅青春、陳成偉、史強等對Denver管腹腔靜脈分流術治療肝硬化難治性腹水做了臨床評價。通過對10例肝硬化難治性腹水病人行Denver管腹腔靜脈分流術。結果所有病人體重較術前平均降低2.7kg,腹圍平均減少11.7cm,尿量平均增加1053.8ml/24h,肌酐和尿素氮改善,但白蛋白、谷丙轉氨酶和凝血酶原時間無明顯變化。術后生活質量明顯改善。術后并發(fā)癥包括堵管(2例)、發(fā)燒(2例)、腹膜炎(2例)、心衰(1例)和上消化道出血(2例)。所有病人均有生化DIC指標異常,但無臨床表現。他們的結論是肝硬化難治性腹水病人行Denver管腹腔靜脈分流術能明顯增加尿量、降低體重、減少腹圍、改善生活質量。有許多并發(fā)癥發(fā)生,但經處理后可緩解。積累經驗后,在肝硬化難治性腹水治療中會起相當重要作用。第十七頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)經頸靜脈肝內門體分流術(transjugularintrahepaticportosystemicstent-shunts,TIPS)是20世紀80年代末期發(fā)展起來的一種介入放射學技術,主要用以治療門脈高壓的并發(fā)癥,首先用于門脈高壓所致的反復消化道大出血,至90年代用于治療難治性腹水的報導日漸增多。TIPS是一種門脈高壓的減壓術,類似于側-側門體分流術,可降低門脈高壓及肝竇高靜水壓。早期研究結果是令人鼓舞的,經TIPS治療的難治性腹水患者,74%出現完全反應,即在治療后3個月內腹水完全緩解,但仍需應用小劑量利尿劑以保持此完全反應。18%呈部分反應。第十八頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三治療后生存期能達12個月者常有下列特征:①年齡<60歲。②治療前血清膽紅素<22ummol/L(1.3mg/dL);③對TIPS治療呈完全反應。TIPS對難治性腹水患者血流動力學的影響術后的立即反應為心輸出量增加,外周血管阻力降低。有反應者的動脈壓呈輕度降低。治療1天后血漿腎素活性及醛固酮水平無變化,去甲腎上腺素含量輕度升高。此后,大多數患者血漿腎素活性及醛固酮水平呈明顯減低,與鈉的排泄及腹水消退呈平行關系,去甲腎上腺素亦逐漸降至基線水平。第十九頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三以上研究提示:盡管術后血管呈持續(xù)擴張,但RAAS仍保持抑制狀況,這與LVP所致循環(huán)障礙的RAAS被激活不同。進一步研究表明TIPS在增加心輸出量、降低外周血管阻力基礎上,能加重高動力循環(huán),反而不利于腹水的完全消退,這從另一個側面說明了術后必需持續(xù)應用利尿劑的原因。第二十頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三療效評價Lebrec等隨機對照研究提示,TIPS術后死亡率高于LVP治療組,生存率相應地較LVP組低。25%的患者發(fā)生肝性腦病,其中有些呈難治性。50%的患者術后通道狹窄或閉塞。晚近學者們認為TIPS不失為治療難治性腹水有希望的治療方法,但尚需要進行多中心的隨機對照研究,以確定TIPS在治療難治性腹水中的地位。因此美國國立衛(wèi)生研究院已將本法列為“不確定”療法。第二十一頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三總之肝硬化難治性腹水是肝硬化末期的臨床表現,以上所述治療方法均有一定的療效,尤其短期療效都很好,但我們發(fā)現長期療效仍不甚滿意。肝硬化難治性腹水長期療效的穩(wěn)定有賴于對原發(fā)病的很好控制。積極盡早肝移植是提高肝硬化難治性腹水病人生存率的唯一辦法。第二十二頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三肝硬化腹水的中醫(yī)辨證分型施治肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇,發(fā)病主要涉及的臟腑是肝脾腎三臟,其基本病機是氣滯、血瘀、水停,為本虛表實,虛實夾雜病機特點,所以治療大法為扶正祛邪,攻補兼施。肝硬化腹水的中醫(yī)辨證分型較多,綜合多數文獻辨證分型主要有氣滯血瘀、脾氣虛、氣虛血瘀、肝腎陰虛和血瘀痰阻。第二十三頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三肝硬化腹水的中醫(yī)辨證施治各醫(yī)家都有不同的觀點,種類較多。如張明昌等分為脾虛、濕熱、陰虛、陽虛四型,分別以健脾利水、清熱利水、滋陰利水、溫腎利水治療。并根據腹水量的多少和體質情況,采用峻攻消水和緩攻法,峻攻以逐水1號方(甘遂、甘草、檳榔、沉香),緩攻以逐水2號方(黑丑、白丑、大黃、琥珀),調理固本以黃芪、黨參、白術、白芍、黃精、丹參、地龍等,治療肝硬化腹水患者50例,基本治愈35例,顯效6例,有效4例,總有效率90%。第二十四頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三硫酸鎂瀉水中西藥攻法的配合:在西醫(yī)的治療方法中,也有記載用硫酸鎂瀉水者,但一般多不被重視。我們曾用過71次,感到其有一定價值,尤其是與中醫(yī)攻藥配合應用更好。
用硫酸鎂瀉水的量是中等的,約500—800毫升左右,少數可達1300毫升。其優(yōu)點是:(1)瀉水作用可靠。(2)瀉下的均為稀水,(3)最主要的,是幾乎沒有什么反應,除有時有不到1小時的灼心外,無其他不適,因此深受病人的歡迎。
但由于其瀉下的水量不多,故單靠其來瀉水是不夠的,我們把它放在兩次峻攻之間。因峻攻法反應較大,在兩次攻水之間最好間隔幾天讓病人休息一下。我們即在這一間隔期中加用1—2次硫酸鎂(每次用50%硫酸鎂50—60毫升)。因其反應小,故能使病人在這一期間獲得充分休息。又因能瀉下500—800毫升水,故可保持腹水下長。
用硫酸鎂后我們也曾觀察了病人血壓、腎功能等的變化,結果發(fā)現并無明顯影響。
這一中西結合的攻法,我們感到是有其一定臨床價值的第二十五頁,共三十頁,編輯于2023年,星期三諶寧生分為五型:①肝郁脾虛型,法以疏肝健脾、行氣利濕,藥用柴胡、白術、枳殼、黨參、丹參、大腹皮、雞內金等;②氣滯血瘀型,法以行氣活血,藥用丹參、赤芍、當歸、柴胡等;③濕熱蘊結型,法以清熱利濕,藥用黃柏、梔子、茯苓、滑石、茵陳等;④肝腎陰虛型,主要滋陰利水,兼以清化濕熱,藥用沙參、生地、麥冬、枸杞
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
- 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
- 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 二零二五年綠色施工安全生產文明工地綜合服務合同3篇
- 二零二五版養(yǎng)老機構勞動合同管理規(guī)范及養(yǎng)老服務協議3篇
- 2025年度香菇食品企業(yè)信用評級與評估服務合同2篇
- 二零二五年櫥柜安裝及廚房設備更新合同2篇
- 年度老年人保健品競爭策略分析報告
- 二零二四年外債轉貸業(yè)務借款合同標準3篇
- 二零二五版商業(yè)地產項目股權借款抵押合同3篇
- 2024版新材料研發(fā)與技術轉讓合同
- 二零二五版體育賽事贊助合同協議范本下載3篇
- 二零二五版企業(yè)安全生產與環(huán)境保護培訓合同2篇
- 細胞庫建設與標準制定-洞察分析
- 2024年國家公務員錄用考試公共基礎知識復習題庫2500題及答案
- DB3309T 98-2023 登步黃金瓜生產技術規(guī)程
- 2024年萍鄉(xiāng)衛(wèi)生職業(yè)學院單招職業(yè)技能測試題庫標準卷
- DBJ41-T 108-2011 鋼絲網架水泥膨脹珍珠巖夾芯板隔墻應用技術規(guī)程
- 2025年學長引領的讀書會定期活動合同
- 表內乘除法口算l練習題1200道a4打印
- 《EICC培訓講義》課件
- 2025年四川省政府直屬事業(yè)單位招聘管理單位筆試遴選500模擬題附帶答案詳解
- 2024年物業(yè)公司服務質量保證合同條款
- 文言文閱讀之理解實詞含義(講義)-2025年中考語文專項復習
評論
0/150
提交評論