腦卒中的循證護理

關于腦卒中的循證護理第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三循證護理

（Evidence-basednursing

）

EBN第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三定義及概述內(nèi)涵及意義實施過程預測及展望循證護理EBN

第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三定義及概述EBN第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三EBN定

義

是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的護理觀念。即以有價值的、可信的科學研究結果為證據(jù)。提出問題，尋找實證，用實證對病人實施最佳的護理。Evidence-basednursing

第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三EBN概述背景發(fā)展現(xiàn)狀證據(jù)來源第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三

1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學（Evidence-basedmedicine,EBM)這一術語。1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健（Evidence-basedhealthcare），不僅在醫(yī)療領域，而且在護理、公共衛(wèi)生領域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。循證醫(yī)學的產(chǎn)生既發(fā)揚了西方自然科學實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個人價值觀和期待的重視。

EBN第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三

循證護理（Evidence-basednursing，EBN)是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的護理觀念。用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質(zhì)量改進程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務等。世界衛(wèi)生組織（WHO）倡導循證的傳統(tǒng)醫(yī)學（Evidence-basedtraditionalmedicine，EBTM），強調(diào)從基本的藥物目錄制訂到臨床研究與實踐都應當按照循證醫(yī)學的方法來進行，以便為占全球80％的傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務實踐提供科學的證據(jù)。EBN第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三近幾年來循證護理觀念在護理領域逐漸興起：加拿大渥太華的一項研究應用模式（OMRU），旨在針對壓瘡問題為臨床護理決策提供實證。英國的McInnes等，系統(tǒng)提出了治療腿部壓瘡的RCN循環(huán)護理指南.美國的Rasmussen應用循證護理實踐模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。復旦大學JoannaBriggs循證護理合作中心于2004-11-27在復旦大學護理學院掛牌。這是澳大利亞JoannaBriggs合作組織在全球的第20個合作中心，也是在我國成立的第一個護理中心。

EBN第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)涵及意義EBN第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三EBN（1）可利用的最適宜的護理研究依據(jù)。（2）護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗。（3）病人的實際情況、價值觀和愿望。循證護理三要素第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三“實證為基礎的護理”構建在護理人員的臨床實踐基礎上，它強調(diào)以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結果與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結合，促進直接經(jīng)驗和間接知識在實踐中的綜合應用，并在實施過程中能激發(fā)團隊精神和協(xié)作氣氛，同時它注重終未評價和質(zhì)量保證，能有效地提高護理質(zhì)量，節(jié)約衛(wèi)生資源。

EBN意

義第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三對患者的意義提供標準化的護理服務。1提供經(jīng)濟的護理服務。

2增加病人對治療的依從性。

3EBN第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三對護理的意義鼓勵護土參與醫(yī)療干預。1發(fā)現(xiàn)護理問題及解決問題。2發(fā)展并使用標準語言。3EBN第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三對醫(yī)學的意義EBN

對醫(yī)療而言，目前循證醫(yī)學已成為醫(yī)療領域發(fā)展的主流，循證護理使護士以最新最科學的方法實施治療方案，加強了醫(yī)護間的協(xié)調(diào)和護理的科學性。

第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三對社會的意義EBN對社會而言，循證護理的理念將科學與技術結合起來，為成本-效益核算提供依據(jù)，要求醫(yī)護人員在制定醫(yī)護方案與實施時，考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用的過快增長；具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三實施過程EBN第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三循證護理的實證★循證護理證據(jù)的分級一級：臨床證據(jù)來自設計嚴謹?shù)碾S機（雙盲）對照試驗；二級：臨床證據(jù)來自樣本較小但合理的隨機對照試驗；三級：來自非隨機但設計嚴謹?shù)脑囼灒凰募墸鹤C據(jù)來自多中心或非試驗性研究；五級：來自專家意見?！镒C據(jù)的價值性循證實踐并非只建立在科研及綜合報告的結論基礎上，應該也包括病人的意見與喜好，以及臨床專家的意見；由綜合分析得知，建立在科學實證上的護理措施比建立在傳統(tǒng)經(jīng)驗基礎上的護理措施對病人更能產(chǎn)生較佳的護理結果。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三循證的實踐程序

第一階段循證問題包括實踐問題和理論問題。實踐問題指由護理實踐提出的對護理行為模式的疑問。第二階段循證支持針對問題進行實證文獻檢索，得到與臨床、經(jīng)濟、決策制定相關的證據(jù)?？勺鳛閷嵶C的有：循證醫(yī)療中心和權威組織提供的文獻系統(tǒng)評價、一般的系統(tǒng)評價、國家護理臨床指南、儀器制造商的建議、護理專家的意見等。第三階段循證觀察設計合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實施試圖改變的實踐模式。第四階段應用實證在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎上，對所要改變的護理干預或行為進行批判性的分析。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三腦卒中的循證護理腦卒中患者病情危重,病程長,并發(fā)癥多,護理不到位,給患者帶來的經(jīng)濟損失和身心健康的危害是巨大的。從患者入院即給予循證護理。使患者住院天數(shù)下降,患者費用降低、病死率及致殘率明顯下降。第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三方法1.確定腦卒中需要解決的問題及可能發(fā)生的并發(fā)癥腦卒中一般病情較危重,呼吸道、消化道、心理健康及肢體功能出現(xiàn)危害,病程延長。為了更好地預防并發(fā)癥的發(fā)生,確定最佳護理方案。我們采取循證護理,合理利用醫(yī)療護理資源。動態(tài)觀察和掌握患者現(xiàn)存或潛在的危險因素。選擇護理時機與方法,積極解決現(xiàn)存問題,預防并發(fā)癥的發(fā)生。2根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查詢,尋找國內(nèi)外關于腦卒中并發(fā)癥預防和護理方面的文獻,以尋找來源于研究領域的實證。3評價相關實證將所獲得的實證和臨床知識經(jīng)驗、患者需求相結合。制定并實施護理計劃。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三以壓瘡的預防項目為例，實施“實證為基礎的護理”包括以下五個步驟:

1、尋找臨床實踐中的問題，將其特定化、結構化：例如老年病人中風長期臥床的壓瘡預防；EBN第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三2、根據(jù)所提出的問題進行系統(tǒng)的文獻查尋，以尋找來源于研究領域的實證：通過查尋相關文獻數(shù)據(jù)庫，例如Medline、CINAHL、Cochranelibray，系統(tǒng)尋找國內(nèi)外關于壓瘡預防方面的文獻，特別是長期臥床的老年病人的壓瘡預防

方面的研究；EBN第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三3、對科研實證的有效性和實用性進行審慎評審：對所有相關的壓瘡預防研究系列文章進行評審，如科研設計的嚴密性、結論的有效性、科研受到的限制等，推薦其中設計嚴密的科研所得到的結論；EBN第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三4、將所獲得的實證與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結合，作出護理計劃：總結護理人員以往的壓瘡預防經(jīng)驗，獲取該病房病人的流行病學特點方面的資料，尋找有關壓瘡病人體驗的定性研究，結合科研結論，制定護理計劃；EBN第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三5、實施護理計劃，并通過動態(tài)評審的方法監(jiān)測效果：通過運作性研究

（actionresearch），監(jiān)測壓瘡預

防項目實施情況。EBN第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三預測及展望EBN第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三EBN1234循證護理的概念有待于反思和公認。循證護理的觀念應滲透到護理的各個領域。

實證尚需完善以豐富循證護理的信息資源。護理研究應與護理實踐緊密結合。

第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三循證護理

在選擇淺靜脈留置針封管液中的應用第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三封管是靜脈留置針技術有效應用的重要環(huán)節(jié)。封管液的選擇是留置針封管的重要因素之一，選擇得當，可防止并發(fā)癥的發(fā)生，延長置管時間，省時省力。反之則可由于局部血栓形成而造成堵管,出血，靜脈炎等不良現(xiàn)象。封管液主要類型：

1、肝素稀釋液（100u/ml）

2、生理鹽水（0.9%）

3、靜脈輸液原液第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三在輸液快完時，將輸液器的調(diào)節(jié)器調(diào)至最大將刺入肝素帽的頭皮針向外拔出三分之二右手拇指和中指固定鋼針尾部，食指固定肝素帽準備拔針左手拇指和食指將輸液器滴管上端管腔反折，同時左手中指與大魚際肌捏住茂菲滴管，用力擠壓三到五秒，將茂菲滴管及其下端部分腔內(nèi)的液體持續(xù)壓至血管內(nèi)與此同時，右手拇指和中指將針逐漸拔離肝素帽，關閉留置針，封管結束第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三一、循證問題1.肝素稀釋液封管，對凝血機制正常者，是否影響其凝血功能，反之，如何？哪些疾病更為適用？2.生理鹽水封管，在堵管發(fā)生率上與肝素稀釋液相比有無統(tǒng)計學差別？3.輸液原液封管，是否有效可行？第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三二、循證支持肝素稀釋液1.經(jīng)查閱相關文獻得知，在凝血功能正常時，使用肝素稀釋液封管，是安全的，對于出血性疾病患者，可能引起出血。

實施經(jīng)上述循證后，對35名凝血功能正常者及35名異常者，輸液畢，均用肝素稀釋液(100u/ml3ml)封管，3-5d拔管，凝血功能正常者拔管后無凝血指標異常，另一組，出現(xiàn)1例凝血指標異常。*結果，對凝血功能正常者，使用肝素稀釋液，才是安全的。

第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三

實施對165名患者封管，分為兩組，各用肝素液和生理鹽水，結果生理鹽水封管堵管率48%，肝素稀釋液為18.9%。對90例心血管疾病患者平均分組，用肝素液和生理鹽水封管，結果生理鹽水封管堵管率26%，肝素稀釋液為9%

對86例COPD患者平均分組，用肝素液和生理鹽水封管，結果生理鹽水封管堵管率23%，肝素稀釋液為4%*結果，用肝素稀釋液封管比生理鹽水封管，堵管率要低，對心血管疾病和COPD者更是。2.經(jīng)查閱文獻后發(fā)現(xiàn)，因肝素的抗凝作用，肝素稀釋液封管較生理鹽水封管不易堵管，對于心血管疾病和診斷明確的肺氣腫患者，優(yōu)選用肝素稀釋液封管*。

第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三生理鹽水1.經(jīng)查閱文獻得知，對血液病等凝血功能異常的患者，生理鹽水封管比肝素稀釋液導致出血的危險性要低。如前面肝素液中。第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三2.經(jīng)查閱文獻得知，生理鹽水封管，可減少感染，降低靜脈炎的發(fā)生，且大劑量生理鹽水比常規(guī)用量更可減少靜脈炎的發(fā)生從而延長留置針留置時間。

實施于100例病人，平均分為兩組，分別用3ml和20ml生理鹽水封管，遵守無菌操作，結果發(fā)現(xiàn)，用20ml封管的病人發(fā)生靜脈炎9名，用3ml封管的發(fā)生靜脈炎有15名結果，選用大劑量生理鹽水封管，更可減少靜脈炎的發(fā)生。第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三靜脈輸液原液（供參考）1.經(jīng)查閱文獻得知，使用靜脈輸液原液進行封管，是有效可行的。廖淑梅等〔18〕研究用當日輸入液的最后一組等滲溶液作為封管液封管，并與肝素和生理鹽水封管比較，雖總堵管率偏高，但也是一種可行的選擇。張靜華等〔14〕研究表明，直接使用輸液原液行靜脈留置針封管，可減少肝素稀釋液和生理鹽水對封管過程中的繁瑣操作及感染機會，降低護理工作量，減輕患者經(jīng)濟負擔。第三十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三*復方丹參注射液（供參考）經(jīng)查閱文獻得知，復方丹參液具有抗凝和防血栓形成的作用，不良反應少，用其封管切實可行。蔡杏瓊等〔12〕曾采用復方丹參注射液對留置針套管進行封管，同時用肝素鈉進行對照，結果顯示，肝素鈉封管有效率為92.0%，復方丹參注射液為90.0%，且對血象及肝腎功能無明顯影響，第三十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三三、循證觀察將三種封管液應用于平時工作中，發(fā)現(xiàn)肝素液在通常封管中成功率高于其他封管液，在凝血機制正常時使用，更為安全。生理鹽水封管則能避免肝素液的不良反應，對血管刺激性小，可降低靜脈炎的發(fā)生。靜脈輸液原液封管也是可行的。通過觀察，認為應在患者具體的病癥情況下選擇封管液。在此情況下方能達到具體情況具體分析具體應用的護理要求，增加了護理的科學性，減少了大家工作的盲從性。第三十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三四、應用實證已將封管液的具體知識代入日常工作中，將不斷監(jiān)測動態(tài)變化，并通過效果評價和工作反饋不斷加深對封管技術的理解以及體會。第四十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期三參考文獻：

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陳顯春，封悅，宋爽等，靜脈留置針臨床應用中的問題與對策[J].實用護理雜志,2002,18