腹膜透析患者用藥安全

關(guān)于腹膜透析患者用藥安全第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三目錄腹膜透析液的選用>>腹膜透析其他治療>>腹膜透析藥學(xué)服務(wù)>>第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三正常血漿鈣濃度為1.10-1.33mmol/L，低鈣腹膜透析液/PD4濃度為1.24mmol/L(2.5mEq/L)，屬于生理鈣離子濃度的腹透液PD2與PD4區(qū)別第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三2009年KDIGOCKD-MBD臨床實(shí)踐指南在慢性腎臟病5D期患者中，我們建議透析液鈣離子濃度在1.25到1.50mmol/l

之間(2.5和3.0mEq/l之間)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)CKD-MBD診治指導(dǎo)對于CKD5D期腹膜透析（PD）治療的患者，建議使用鈣離子濃度為1.25mmol/L（2.5mEq/L）的腹透液。第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三影響腹膜透析對藥物清除的因素藥物因素腹膜本身因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超濾脂或水溶性表面積容量提高清除率的物質(zhì)分布容積形成小腔化學(xué)成份蛋白結(jié)合硬化分布位阻現(xiàn)象孔徑溫度其他途徑的排泄血管疾病第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹膜透析患者其他用藥降壓藥胰島素抗菌藥物其他腹透患者其他用藥第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三高血壓腹膜透析患者的用藥選用原則：盡量選擇對腎功影響小的或者多通道代謝、排泄的藥物，如：福辛普利、美托洛爾等。如無某種藥物的強(qiáng)制性適應(yīng)證，則首選ACEI或ARB類ACEI受腎功能和血鉀的影響有很大限制，但透析后則限制甚小。ACEI的強(qiáng)制適應(yīng)證為高血壓合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI的另一個(gè)優(yōu)勢析是可以延緩腹膜透析患者殘余腎功能的喪失速度程李濤，汪濤.腹膜透析患者高血壓的預(yù)防與治療措施[J].中國血液凈化,2010,(9)2:66-68.第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三糖尿病腹膜透析患者的用藥胰島素是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治療藥物，50％～60％在肝臟代謝,胰島素可以部分被腹膜透析清除。給藥方式：腹腔、皮下、腹腔+皮下

以往認(rèn)為腹腔注射比皮下更好；但越來越多的學(xué)者傾向于皮下應(yīng)用胰島素的調(diào)整方案。

國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腹透患者腹膜炎的總發(fā)生率較非糖尿病腹透患者明顯升高，主要原因之一是糖尿病腹透患者常在透析液中加胰島素和鉀，因此，在我國現(xiàn)在衛(wèi)生狀況條件下，為減少腹膜炎發(fā)生率及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，應(yīng)盡量避免在透析液中加胰島素。第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腎功能減退患者抗菌藥物的使用第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三——抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用——抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹膜透析相關(guān)感染的用藥原則第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹膜透析管植入術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用在新置腹膜透析管患者傷口感染和腹膜炎的發(fā)生率方面，術(shù)前一次性給予抗生素的方式與傳統(tǒng)的術(shù)后腹腔內(nèi)給予抗生素方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者在臨床使用上更為簡便。陳崴,蔣宗培,鄭勛華,等.腹膜透析置管術(shù)預(yù)防性抗生素用藥的前瞻性隨機(jī)對照臨床研究[J].中國腎臟病雜志,2006,(22)10:601-604.第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹膜透析管植入術(shù)抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用——抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三PD導(dǎo)管相關(guān)感染金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療PD相關(guān)性腹膜炎應(yīng)覆蓋G+菌和G-菌指南：一代頭孢菌素/萬古霉素；氨基糖苷類/三代頭孢菌素、氨曲南腹腔內(nèi)使用，連續(xù)給藥或間歇給藥《2010年國際腹膜透析學(xué)會(huì)腹膜透析相關(guān)感染指南》經(jīng)驗(yàn)性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌，推薦使用：一代頭孢菌素或萬古霉素覆蓋革蘭陽性菌三代頭孢或氨基糖苷類藥物覆蓋革蘭陰性菌腹膜透析相關(guān)感染的治療第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三萬古霉素藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：其蛋白結(jié)合率為10%~50%，腎功能正常者，半衰期為4~6h；腎功不全時(shí)，平均半衰期為7.5天

因?yàn)槿f古霉素分子量較大等因素不易被腹膜透析清除，故應(yīng)用該藥時(shí)要監(jiān)測腎功相關(guān)指標(biāo)，有條件監(jiān)測血藥濃度，控制谷濃度在10mg/ml-20mg/ml。腹透患者用法用量：

15-30mg/kg*d，最大劑量是2g。5-7天1次。對一個(gè)體重50-60kg的患者經(jīng)典處方是每5天一次，每次1g。重復(fù)給藥的時(shí)間應(yīng)基于藥物的波谷濃度及殘腎功能。一旦波谷血藥濃度降到l5mg/ml，即應(yīng)重復(fù)給藥。第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三《2010年國際腹膜透析學(xué)會(huì)腹膜透析相關(guān)感染指南》經(jīng)腎代謝，在腎臟蓄積損害腎小管上皮細(xì)胞尚無有力的證據(jù)表明短程使用會(huì)損害殘存腎功能短期使用安全且有較好的抗革蘭陰性菌的效果氨基糖苷類藥物如：慶大霉素

8wu(即80mg)，3/d蛋白結(jié)合率極低，可被腹膜透析清除指南推薦入腹透液使用負(fù)荷劑量為8mg/L，維持劑量為4mg/L第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三

慶大霉素

頭孢哌酮舒巴坦抗菌譜：革蘭陰性菌廣譜，對革蘭陰性菌作用較強(qiáng)作用機(jī)制：繁殖期殺菌藥

靜止期殺菌劑

兩者聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用慶大霉素與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用的合理性？配伍禁忌：氨基糖苷類的糖氨基與β-內(nèi)酰胺環(huán)可交聯(lián)斷裂生成氨基酰胺化合物，進(jìn)入體內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在血漿中仍可與氨基糖苷類藥物相互滅活，導(dǎo)致有效濃度降低。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療配伍禁忌：氨基糖苷類的糖氨基與β-內(nèi)酰胺環(huán)可交聯(lián)斷裂生成氨基酰胺化合物，導(dǎo)致有效成分濃度降低。慶大霉素與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用的合理性？頭孢哌酮舒巴坦鈉與慶大霉素應(yīng)順序給藥，給藥間隔至少1小時(shí)；廣譜抗生素使用后，易發(fā)生假膜性腸炎，注意觀察是否有腹瀉、腹痛出現(xiàn)；使用頭孢類藥物期間及停藥3天內(nèi)，忌用含酒精的藥物、飲料。第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)狀況的合理用藥預(yù)防糾正腹膜透析患者的營養(yǎng)不良膳食蛋白補(bǔ)充：建議每日膳食蛋白質(zhì)在1.2g/kg以上；充足熱量攝入：熱量攝入應(yīng)>35kcal/(kg·d)；糾正食欲不振：少食多次進(jìn)食，口服促胃動(dòng)力藥，控制幽門螺桿菌感染。治療低蛋白血癥改善水腫人血白蛋白短期內(nèi)不能發(fā)揮作用外源蛋白，營養(yǎng)價(jià)值較低加重患者腎負(fù)擔(dān)藥學(xué)建議若患者沒有重度低白蛋白血癥(血清白蛋白<20g/L)，可以避免使用人血白蛋白。第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三治療藥物總結(jié)01

抗菌藥物的合理使用第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三目錄腹膜透析藥學(xué)服務(wù)>>03第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三腹膜透析患者用藥面臨問題藥品種類多數(shù)量多聯(lián)用多終生治療一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，用藥方案調(diào)整較復(fù)雜腹膜透析藥學(xué)服務(wù)第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三歐美等國家采取多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)式藥學(xué)監(jiān)護(hù)策略可以減低透析患者藥物治療費(fèi)用以及再住院率，并改善患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)腹膜透析患者隨訪、教育及管理由，多由醫(yī)護(hù)人員完成，缺乏藥物治療宣教模塊以及藥物治療依從性及藥物治療效果評價(jià)的內(nèi)容。腹膜透析患者用藥依從性較差，文獻(xiàn)報(bào)道，有78%的腹膜透析患者均有不合理用藥習(xí)慣。第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三由臨床藥師負(fù)責(zé)查閱患者住院及門診病歷資料，指導(dǎo)患者完成調(diào)查，并與患者進(jìn)行面對面交流；內(nèi)容包括：患者一般資料及藥物使用情況；用藥依從性；藥物知識(shí)掌握程度；藥物治療效果；藥學(xué)服務(wù)的需求。腹膜透析患者用藥管理第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期三患者用藥依從性情況是否忘記服藥1是否有未遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥2自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥