濟寧醫(yī)學院干燥綜合征教案朱桂啟

濟寧醫(yī)學院教 案2023 ~ 2023 學年第2學期所在單位 棗莊市立醫(yī)院教研室 內(nèi)科學教研室課程名稱 枯燥綜合征授課對象 臨床本科授課教師 朱桂啟職 稱 講師教材名稱 內(nèi)科學.第8版2023年0318教案首頁章節(jié) 第六章枯燥綜合征講授內(nèi)容學時安排教學目的教學重點

枯燥綜合征〔100〕1、概述〔5〕2、病因及發(fā)病機理〔5〕3、病理〔3〕4、臨床表現(xiàn)〔35〕5、關(guān)心檢查〔15〕6、診斷及鑒別診斷〔15〕7、治療〔12〕8、其他〔10〕21、“三基”教學：1、了解枯燥綜合征概念、病因及發(fā)病機理。2、生疏枯燥綜合征的治療。3、把握枯燥綜合征的病理轉(zhuǎn)變、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，培育學生的臨床興趣和實踐才能。2、“三力”教學：進展學生的觀看力、想象力和思維力，提高學生分析、綜合推理及解決問題的力量。3、“育人”教學：對學生進展學習紀律及思想品德教育，引導學生樹立正確的人生枯燥綜合征的臨床表現(xiàn)教學難點 枯燥綜合征的診斷與鑒別診斷教學方法 啟發(fā)式、課堂爭論法、講授法、案例教學和多媒體演示相結(jié)合，雙語教學。教具預備 多媒體教學參考資料教學后記

內(nèi)科學第8版，人民衛(wèi)生出版社凱利風濕病學第8版，人民衛(wèi)生出版社啟發(fā)式教學結(jié)合課堂爭論法，活潑了課題氣氛，激發(fā)了學生的學習興趣，取得了良好的教學效果。講授法結(jié)合多媒體演示補充了學生尚未把握及較難理解的學問。學生局部醫(yī)學根底課程相關(guān)學問把握不好，授課時應留意相關(guān)學問點的回憶。教學過程教師活動組織教學后聯(lián)系方式。導課幻燈展現(xiàn)板書：講授并演示課板書幻燈展現(xiàn)〔5〔5分鐘〕幻燈展現(xiàn)遺傳因素：家族聚攏傾向。病毒感染：EB病毒、丙型肝炎病毒等。內(nèi)分泌因素：雌激素水平免疫功能紊亂為其發(fā)病及病變連續(xù)的主要基表達露而成為自身抗原，誘發(fā)自身免反響。Th細胞作用下，B蛋白及自身抗體。

教學內(nèi)容〔1分鐘〕〔1分鐘〕思考可能引起結(jié)合幻燈多飲及齲齒的片圖片導的是一種什么樣的疾病呢？這就是我們本節(jié)課所疾病。課〔2分鐘〕要學習的枯燥綜合征?？菰锞C合征〔Sjogren’sSyndrome〕合征概述、病因及發(fā)病機理、病理、臨床表現(xiàn)、輔診斷標準。0.29％-0.77％2%-4.8%男女比為l:9-1:10任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)年齡為30-60歲。病因及發(fā)病機理

學生活動 備注〔5分鐘〕板書板書〔標留意點符號〕幻燈展現(xiàn)板書

外分泌腺體間質(zhì)有大量淋巴細胞浸潤是本病特征性的病理轉(zhuǎn)變。血管炎也是本病的一個根本病變，是一些系統(tǒng)表現(xiàn)的病理根底。※臨床表現(xiàn)早起病隱匿、表現(xiàn)多樣、易被誤診局部表現(xiàn)口枯燥癥：口干 餅干試驗猖獗性齲齒腮腺炎舌面干、裂70％-80％患者口干，講話時需頻頻飲水；進干性食物時必需伴水或流食送下；有時夜間需起床飲水。

口干是主觀感覺病癥，引導學生思考，如何能較準確反響出唾液削減〔餅干試驗〕。

〔3分鐘〕〔約35分鐘〕結(jié)合幻燈圖片講解〔Rampantcavities〕幻燈放映圖片

猖獗性齲齒思考猖獗性齲齒形本病的特征之一。 成緣由？互動提問：猖獗性齲齒的形成緣由？ 唾液的生理作用有哪些？唾液削減對牙齒的影響？

啟發(fā)式教學結(jié)合幻燈表達副板書〔打油詩活潑氣氛，加深印象。〕

recurrentparotitis眼枯燥癥：眼干、少淚、異物感結(jié)膜炎角膜炎打油詩鄰家阿妹好可憐，相思未盡淚已干。千言萬語難啟齒，愛你在心口難開。

思考打油詩中隱蔽的枯燥綜合征臨床表現(xiàn)幻燈放映病案教學具體表達患者病變化及相關(guān)科室往所學多發(fā)性肌毒性脊髓炎等疾學生探究疾病診

系統(tǒng)表現(xiàn)一般病癥：Fever Weak Weightloss病例：女，15歲，學生。午睡后突感雙上肢及雙下肢苦痛無力，蹲起困難，急診來我院神經(jīng)內(nèi)科就診。3天前感冒后有短暫小腿肌肉酸痛感。以“病毒性脊髓炎？”收入院。完善檢查11-0611-07 11-08 11-0917:009:00 16:00 10:00血鉀 1.58 2.58 2.72 3.14CK 2927018610 15020 6121CK-MB46.3 40.2 25.3 26.8

產(chǎn)生古怪心，激發(fā)想象力。“患者無口干、眼干，與本節(jié)課所講內(nèi)容相關(guān)？”

案例教學斷。 心內(nèi)科消化科風濕科由此病例引出枯燥綜合征的常見腺體外表現(xiàn)。副板書〔夜尿增多〕

心內(nèi)科會診：多發(fā)性肌炎，風濕科會診。風濕科會診：1.005PH6.54月食欲3-4次。Schimer試驗〔+〕1.5ml/15minANA1:1000SSA抗體+++，抗SSB抗體+RF30.8IU/ml↑唇腺活檢：灶性淋巴細胞聚攏確診：枯燥綜合征，腎小管病變，低鉀血癥，繼發(fā)肌損傷。1、腎臟腎臟：30%~50%有腎損害。主要累及遠端腎小管 Ⅰ型腎小管性酸中毒低血鉀、低血鈉、低血鈣和高血氯；周期性低血鉀性肌肉麻痹?！瞡ephrocalcinosis〕〔kidneystone〕等。夜尿增多思考題：夜尿增多的機理？

思考、爭論、答復夜尿增多的可能緣由。

雙語教學課堂爭論法幻燈放映比較脆嫩絲瓜與枯槁絲瓜切面圖生印象。

2、肺病變肺部的主要病理轉(zhuǎn)變?yōu)榉伍g質(zhì)性病變。肺間質(zhì)纖維化〔Pulmonaryinterstitialfibrosis〕主要為小氣道受累，彌散功能和限制性功能特別。臨床消滅干咳、氣短。亡。

表達法3、神經(jīng)系統(tǒng)以四周神經(jīng)損害多見?；脽舴庞潮磉_病例表達板書引導學生思考雷諾現(xiàn)象的發(fā)生氣制

走路時鞋子掉了都不知道，感覺性四周神經(jīng)病變?？上麥绺杏X性共濟失調(diào)。4、消化系統(tǒng)萎縮性胃炎、胃酸削減、胰腺炎等。胃腸道粘膜層的外分泌腺體病變而消滅萎縮性胃炎、胃酸削減、慢性腹瀉等非特異性病癥。肝臟損害見約20%的患者，臨床上可無相關(guān)病癥或消滅肝功能損害等不同表現(xiàn)。5、血液系統(tǒng) 思考雷諾現(xiàn)象白細胞削減或〔和〕血小板削減為主。 的發(fā)病機理。6、皮膚紫癜樣皮疹〔高球蛋白血癥所致〕雷諾現(xiàn)象〔Raynaus遇冷或心情緊急時，指趾先變白，后變紫，保暖后變紅，最終回復正常的現(xiàn)象。

案例教學啟發(fā)式教學雙語教學表達表達與前面所講皮膚表現(xiàn)前呼后應。幻燈展現(xiàn)講解相關(guān)檢查操作方法及結(jié)果推斷。板書〔標注難點符號，引起學生重視〕

7、骨骼肌肉非侵蝕性關(guān)節(jié)痛，肌痛、肌無力。輕。關(guān)心檢查：1SSASSB70%和40%，對本病診斷有重要意義，前者在本病的患者，兩者的陽性率更高。2、類風濕因子：43%的患者類風濕因子陽性。3、高球蛋白血癥：90%以上的患者有高丙球蛋白可引起臨床紫癜巴瘤的可能?！矎娬{(diào)類風濕因子，并非類風濕關(guān)節(jié)炎專屬，留意鑒別診斷〕眼部檢查：Schirmer試驗(+)：即≤5mm/5min；角膜染色(+)：雙眼各自的染點>10個；淚膜裂開時間(+)：即≤10s?？谇粰z查：唾液流率(+)15min內(nèi)收集到自然流出涎液≤1.5ml；腮腺造影(+)：腮腺管不規(guī)章、狹窄或擴張；涎腺核素檢查(+)：即涎腺吸取、濃聚、排出核素功能差；唇腺活檢組織學檢查(+)4mm250個淋巴細胞聚攏則稱為1l為(+)。2023年枯燥綜合征國際分類診斷標準

2節(jié)課所學內(nèi)容，回憶類風濕因子可見于哪些疾病。

〔15分鐘〕〔約10分鐘〕先請學生思考后板書幻燈展現(xiàn)表達表達最爭論治療進展們爭論后給出臨見。

1、原發(fā)性枯燥綜合征2條則可診斷：a.144條以上，但必需含有條目IV〔組織學檢查VI〔自身抗體〕；b.III、IV、V、VI43條陽性。2、必需除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應用〔如阿托品、莨菪堿〕。鑒別診斷類風濕關(guān)節(jié)炎：為侵蝕性關(guān)節(jié)炎，常有關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙變窄，關(guān)節(jié)腫脹及晨僵病癥明顯，抗SSA抗體、抗SSB抗體陰性。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：同樣可消滅多系統(tǒng)受累，腎小球病變多于腎小管病變，往往有抗dsDNA抗體、Sm抗體等狼瘡標志性抗體陽性，補體減低。治療1、一般治療保持口腔清潔，停頓吸煙、飲酒。避開服用引起口干的藥物如阿托品。2、對癥治療涎液和淚液的替代治療增加pSS外分泌腺的剩余功能，刺激涎液和淚液分泌〔eg.匹羅卡品〕。3、免疫抑制和免疫調(diào)整治療對于有重要臟器受累的患者，如間質(zhì)性肺炎，應使用糖皮質(zhì)激素治療。對于病情進展快速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。治療進展Rituximab〔CD20單克隆抗體)pSS常規(guī)治好的療效。風濕診堂患者女，20歲。2023年起雙手遇冷時消滅變白、變紫現(xiàn)象。20232月消滅左上肢麻木，于當?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)科就診，查“頸椎MRI未見特別，肌電圖示左臂叢神經(jīng)病變”，賜予“維生素B1、B12”等治療，效果差。2023年12月起漸漸消滅右上肢及雙下肢感覺特別精細動作，走路時鞋子掉了亦不知，閉目時站立、

思考既往所學學問，查找疾病異同點。轉(zhuǎn)換角色

〔5分鐘〕〔12分鐘〕表達法開”理論聯(lián)系實際，提高學生學習樂觀性。行走不穩(wěn)。2023年4月28日于我院查“ESR34mm/h，ANA1:64SSA病程中有吞咽干性食物困難，無明顯口干、眼干，無反復腮腺腫大，無夜尿增多。入院后檢查：Schirmer試驗(+)。腮腺ECT：雙側(cè)腮腺排泌功能重度減退。唇腺活檢：間質(zhì)見灶性淋巴細胞聚攏。神經(jīng)傳導速度測定：多發(fā)性四周神經(jīng)病變。1.005，尿PH6.5。乙型五項及丙肝、HIV、梅毒抗體均在正常范圍。

閱歷傳承歸納總結(jié)臨床閱歷，教于學生。回憶本節(jié)課所講節(jié)課的重點內(nèi)容。

誤診緣由：臨床表現(xiàn)多樣化，可累及多個系統(tǒng)。醫(yī)生局限于病癥診斷。ANARFSSA、SSB抗體，易誤診為SLE、RA等較生疏的疾病。病癥未引起本人及醫(yī)生的重視，致長期誤診。如何削減漏診、誤診？猖獗性齲齒、反復腮腺腫大者；眼瞼反復有化膿性感染者，眼眥有濃稠分泌物；非感染性多器官損害、高球蛋白血癥者；留意伴隨病癥，如雷諾現(xiàn)象；進展血清自身抗體〔eg.ANA譜、RF〕的篩查。小結(jié)

跟隨教師回憶所學內(nèi)容，明確重、難點局部，做好課后復習。

〔3分鐘〕〔2分鐘〕圍繞本節(jié)重點內(nèi)容進展練習課后爭論題1、患者女，40歲，既往有枯燥綜合征病史10年，目前服用潑尼松、羥氯喹等治療。5年反復消滅乏力、低血