2014年 IDSA呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略

Contents執(zhí)行評(píng)價(jià)5背景----VAP與VAEs檢測(cè)策略2背景----VAP和VAE預(yù)防策略3VAP和VAE預(yù)防建議4原因與概述1執(zhí)行策略6第一頁(yè)，共36頁(yè)。第一部分.原因和概述I.機(jī)械通氣患者是發(fā)生VAP及其他并發(fā)癥的高危人群5%-15%感染率呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs，ventilator-associatedevents）：呼吸機(jī)相關(guān)條件（VACs，ventilator-associatedconditions）感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)事件（IVACs，infection-relatedventilator-associatedcomplications）疑診的肺炎（possiblepneumonia）擬診的肺炎（probablepneumonia）第二頁(yè)，共36頁(yè)。II.VAP和機(jī)械通氣的其他并發(fā)癥均對(duì)患者的健康有害，而且還會(huì)增加治療成本VAP的歸因死亡率約為10%，但因患者的種類不同而有差異VAP和VAC都會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣患者的帶機(jī)時(shí)間，增加重癥監(jiān)護(hù)量和住院天數(shù)，并會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)；它們也與增加抗菌藥物的使用有關(guān)VAP增加直接醫(yī)療成本。VAC導(dǎo)致的成本增加尚未被量化第三頁(yè)，共36頁(yè)。第二部分.檢測(cè)VAP和VAEs的策略I.難以監(jiān)控！傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的主觀性：由臨床表現(xiàn)、影像學(xué)證據(jù)及微生物證據(jù)CPIS評(píng)分第四頁(yè)，共36頁(yè)。II.2012CDC制定一種針對(duì)機(jī)械通氣患者的新的監(jiān)測(cè)方法新定義應(yīng)基于客觀的、可量化的標(biāo)準(zhǔn)以提高結(jié)果的可靠性、可重復(fù)性、可比性和監(jiān)測(cè)效率擴(kuò)大監(jiān)測(cè)對(duì)象，不僅僅監(jiān)測(cè)肺炎，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的其他并發(fā)癥。第五頁(yè)，共36頁(yè)。氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)既往VAP定義HAP：入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416第六頁(yè)，共36頁(yè)。成人VAE定義客觀的定義是指經(jīng)過一段時(shí)間的穩(wěn)定后，呼吸機(jī)參數(shù)出現(xiàn)持續(xù)的增加，以此來檢測(cè)一系列的臨床事件，包括VAP、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張等?？深A(yù)測(cè)患者預(yù)后不佳，包括延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、延長(zhǎng)在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）以及醫(yī)院的治療時(shí)間、增加住院死亡率第七頁(yè)，共36頁(yè)。VAE監(jiān)測(cè)框架i.VACs：指每日呼氣末正壓保持穩(wěn)定或降低≥2天；每日最低呼氣末正壓（PEEP）增長(zhǎng)≥3cmH2O，或者每日最低FIO2增加≥0.20，并且持續(xù)時(shí)間≥2天ii.IVACs：是可能的感染指標(biāo)，與VAC同時(shí)出現(xiàn)，如體溫≤36℃或者≥38℃，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤4,000或≥12,000，以及持續(xù)使用一種或多種抗菌藥物≥4天第八頁(yè)，共36頁(yè)。iii.疑診的VAP和擬診的VAP疑診的VAP是指IVAC患者肺部膿性分泌物的革蘭氏染色陽(yáng)性或其肺部病灶培養(yǎng)陽(yáng)性。擬診的VAP指肺部膿性分泌物革蘭氏染色陽(yáng)性加上定量或半定量培養(yǎng)病原微生物計(jì)數(shù)超過閾值。擬診的VAP也可以通過呼吸道病毒檢測(cè)、軍團(tuán)菌培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)陽(yáng)性，以及不管革蘭染色結(jié)果的組織病理學(xué)檢測(cè)來判斷。第九頁(yè)，共36頁(yè)。iv.VAC和IVAC適合被公開報(bào)道，但是在公開發(fā)表或列為標(biāo)桿之前仍需要對(duì)他們的可預(yù)防性和在不同機(jī)構(gòu)之間的可比性提供進(jìn)一步的證據(jù)。v.疑診的VAP和擬診的VAP僅用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善其內(nèi)部質(zhì)量，他們不適合被公開報(bào)道或列為標(biāo)桿，因?yàn)椴煌t(yī)院、不同臨床醫(yī)生在決定何時(shí)以及怎樣獲取機(jī)械通氣患者的標(biāo)本上有很大的差異。vi.VAE的定義是針對(duì)成人患者的，對(duì)于其是否適用于兒童及新生兒以及如何用于兒童及新生兒我們還需要更多的數(shù)據(jù)支持。第十頁(yè)，共36頁(yè)。推薦的監(jiān)測(cè)策略I.建議醫(yī)院采用CDC的定義和監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行VAE主動(dòng)監(jiān)測(cè)CDC的VAE模塊要求對(duì)所有定義的VAE進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括VAC、IVAC、疑診VAP和擬診VAP。收集、匯總所有使用呼吸機(jī)≥4天者的數(shù)據(jù)（每日最小PEEP和每日最低FIO2）。當(dāng)患者符合VAC的監(jiān)測(cè)定義時(shí)，則需要收集其體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和抗菌藥物使用情況等數(shù)據(jù)，來確定是否符合IVAC的監(jiān)測(cè)定義。當(dāng)患者符合IVAC的監(jiān)測(cè)定義時(shí)，則需要根據(jù)其肺部標(biāo)本革蘭染色結(jié)果和微生物檢驗(yàn)結(jié)果，來判斷是否符合疑診或擬診VAP的監(jiān)測(cè)定義。第十一頁(yè)，共36頁(yè)。將每個(gè)患者每日的呼吸機(jī)數(shù)據(jù)填入“行列表”中，每人的數(shù)據(jù)按日期填寫在同一排，這樣調(diào)查者可以縱向?yàn)g覽每日設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)，以發(fā)現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)且超過臨界值的病例，有助于VAC的檢出調(diào)查者還可以把原始數(shù)據(jù)輸入到CDC在線的“VAE計(jì)算器”系統(tǒng)中，以發(fā)現(xiàn)VAE病例(/nhsn/VAE-calculator/index.html)第十二頁(yè)，共36頁(yè)。第十三頁(yè)，共36頁(yè)。第三部分.VAP和VAE預(yù)防策略I.干預(yù)評(píng)估和優(yōu)先框架現(xiàn)狀：所有關(guān)于VAP預(yù)防的文獻(xiàn)都是基于VAP的傳統(tǒng)定義而非VAE的定義；尚沒有傳統(tǒng)定義的VAP預(yù)防策略對(duì)“擬診肺炎”（VAE框架中最能代表VAP的）有影響的數(shù)據(jù)第十四頁(yè)，共36頁(yè)。VAC可能是一個(gè)醫(yī)院內(nèi)急性肺損傷的監(jiān)測(cè)標(biāo)志。定性分析表明，大多數(shù)VAC都是由肺炎、肺水腫、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征引起的；針對(duì)這些并發(fā)癥以及用于縮短機(jī)械通氣時(shí)間而設(shè)計(jì)的干預(yù)措施可能是降低VAE發(fā)生率的有效策略。措施包括：減少鎮(zhèn)靜劑的使用，每日自發(fā)覺醒和呼吸試驗(yàn)，早期活動(dòng)，帶聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管，小潮氣量機(jī)械通氣，間歇肺復(fù)張策略，限制輸液和輸血第十五頁(yè)，共36頁(yè)。優(yōu)先框架除非有預(yù)防所有VAE最佳策略的研究論文發(fā)表，否則，現(xiàn)有的預(yù)防VAP的文獻(xiàn)就是最好的可用于改善使用呼吸機(jī)患者結(jié)局的指南優(yōu)先采用那些已經(jīng)被證明可以改善客觀結(jié)果的VAP干預(yù)措施，例如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中的機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)或住院時(shí)間、死亡率和/或花費(fèi)第十六頁(yè)，共36頁(yè)。第四部分：VAP和VAE預(yù)防建議基本建議：適用于所有醫(yī)院，能夠改善客觀結(jié)果同時(shí)又幾乎沒有風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施。推薦建議：結(jié)果中立但節(jié)約成本的干預(yù)措施。特殊建議：能夠改善客觀結(jié)果但有一定風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)措施，以及能夠降低VAP發(fā)生率但尚無足夠證據(jù)證明會(huì)影響客觀結(jié)果的干預(yù)措施。如果醫(yī)院基本措施的執(zhí)行率很高，但VAE發(fā)生率卻無改善，醫(yī)院可以考慮采用特殊建議。那些既不能改善VAE發(fā)生率，也不能改善客觀結(jié)果的干預(yù)措施是不被推薦的。第十七頁(yè)，共36頁(yè)。I.基本措施幾乎沒有危害風(fēng)險(xiǎn)并能夠減少機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率和/或成本的干預(yù)措施。A.盡可能避免插管條件允許時(shí)盡量使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)（證據(jù)質(zhì)量I）第十八頁(yè)，共36頁(yè)。B.減少鎮(zhèn)靜1.安置呼吸機(jī)患者盡可能不要使用鎮(zhèn)靜劑(證據(jù)質(zhì)量：II)。優(yōu)先使用苯二氮卓類以外的藥物和策略來處理患者的煩躁不安，如使用鎮(zhèn)痛藥解除患者的疼痛，語(yǔ)言安慰，抗精神病藥物，右美托咪啶和異丙酚。2.對(duì)無禁忌癥的患者每天中斷一次鎮(zhèn)靜劑（自發(fā)覺醒試驗(yàn)）（證據(jù)質(zhì)量：I）3.對(duì)無禁忌癥的患者每天評(píng)估一次拔管的準(zhǔn)備狀態(tài)（自主呼吸試驗(yàn)）（證據(jù)質(zhì)量：I）4.自主呼吸試驗(yàn)與自發(fā)覺醒試驗(yàn)相互組合配對(duì)(證據(jù)質(zhì)量：I)。第十九頁(yè)，共36頁(yè)。C.維持和改善身體狀況進(jìn)行早期訓(xùn)練和活動(dòng)（證據(jù)質(zhì)量：II）。早期訓(xùn)練和活動(dòng)能夠促進(jìn)拔管，減少住院時(shí)間，并且提高獨(dú)立功能恢復(fù)的比例。金融模型表明，早期活動(dòng)項(xiàng)目能夠節(jié)約成本。第二十頁(yè)，共36頁(yè)。D.減少氣管氣囊上方分泌物的聚集1.對(duì)于插管時(shí)間可能超過48或72小時(shí)的患者提供具有聲門下分泌物引流口的氣管內(nèi)導(dǎo)管(證據(jù)質(zhì)量：II)借助聲門下分泌物引流減少機(jī)械通氣的時(shí)間似乎僅限于預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間超過48-72小時(shí)的患者。因此，具有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管僅作為基本建議推薦給插管很可能超過48-72小時(shí)的患者。在醫(yī)院中需要緊急氣管插管和術(shù)前有延長(zhǎng)機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)的患者都是合理的使用人選。即將拔管的患者不建議放置具有聲門下分泌物吸引氣囊的氣管插管。第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。E.床頭抬高

床頭抬高30°-45°（證據(jù)質(zhì)量：III）。F.維護(hù)呼吸機(jī)管路1.僅在出現(xiàn)肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時(shí)更換呼吸機(jī)管路（證據(jù)質(zhì)量:I）。2.遵循CDC/HICPAC呼吸診療設(shè)備消毒滅菌指南（證據(jù)質(zhì)量:II）。第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。II．特殊措施A.指一些減少機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間或降低死亡率的措施，但沒有提供足夠的證據(jù)說明其可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。使用選擇性口咽部脫污染，減少上呼吸道、消化道的細(xì)菌負(fù)荷（證據(jù)質(zhì)量:I）。第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。B.這些措施可能可以降低VAP的發(fā)生率，但目前還沒有足夠的證據(jù)顯示其對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率有影響。1.用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理（證據(jù)質(zhì)量:II）2.預(yù)防性使用益生菌（證據(jù)質(zhì)量:II）3.超薄聚氨酯氣管導(dǎo)管套囊（證據(jù)質(zhì)量:III）4.自動(dòng)控制氣管插管氣囊壓力（證據(jù)質(zhì)量:III）5.氣管吸痰前滴注生理鹽水（證據(jù)質(zhì)量:III）6.刷牙（證據(jù)等級(jí)：Ⅲ）第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。成人患者VAP預(yù)防建議匯總1a.關(guān)于床頭抬高的資料非常少，但是它簡(jiǎn)單易行、低風(fēng)險(xiǎn)、低成本及所具有的潛在效用，因此將它歸類為一項(xiàng)基本建議。b.關(guān)于選擇性消化道脫污染益處的資料很多，但是關(guān)于這項(xiàng)措施對(duì)細(xì)菌耐藥率的長(zhǎng)期影響還證據(jù)不足。第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。成人患者VAP預(yù)防建議匯總2c.可能有預(yù)防VAP以外的使用指征。第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。第五部分：執(zhí)行評(píng)價(jià)I.內(nèi)部報(bào)告A.對(duì)推薦的干預(yù)措施（“過程指標(biāo)”）進(jìn)行依從性及患者結(jié)局事件的日常監(jiān)測(cè)與內(nèi)部報(bào)告，是重要的質(zhì)量改進(jìn)措施B.對(duì)結(jié)局及過程評(píng)價(jià)進(jìn)行報(bào)告可能都是有益的C.向院內(nèi)相關(guān)人員報(bào)告過程及結(jié)局的評(píng)價(jià)情況，將這些結(jié)果反饋給措施執(zhí)行者和領(lǐng)導(dǎo)者，這與措施執(zhí)行力和結(jié)局的改進(jìn)息息相關(guān)。D.過程評(píng)價(jià)只適合進(jìn)行內(nèi)部報(bào)告。考慮到不同機(jī)構(gòu)對(duì)于過程評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的定義、收集、分析、以及數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)形式有本質(zhì)的區(qū)別，所以對(duì)過程評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)進(jìn)行外部報(bào)告是不適宜的。第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。Ⅱ.過程指標(biāo)A.過程指標(biāo)的定義及評(píng)價(jià)策略是非常廣泛的。1.對(duì)于收集以及報(bào)告過程指標(biāo)的機(jī)構(gòu)來說，需要明確指標(biāo)的定義，包括數(shù)據(jù)來源、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)頻次、分子與分母的標(biāo)準(zhǔn)。2.制定正規(guī)的系統(tǒng)記錄依從性。3.定期評(píng)估第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。B.集束化預(yù)防策略1.該方法認(rèn)為將一組關(guān)鍵措施進(jìn)行組合，可增強(qiáng)護(hù)理效果。此外，一些護(hù)理過程具有協(xié)同作用。2.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的集束化策略中，具體包括哪些護(hù)理過程尚未達(dá)成共識(shí)。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于呼吸機(jī)的集束策略有很大差異。3.集束化的預(yù)防策略預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的證據(jù)是有限的。許多集束化的預(yù)防策略與減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率相關(guān)，而其中只有比較少的研究與改善客觀結(jié)果相關(guān)。4.可以單獨(dú)報(bào)告每一個(gè)處理措施的依從性，或/和報(bào)告集束化干預(yù)措施的全或無依從性。第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。Ⅲ.定義過程評(píng)價(jià)的方法A.對(duì)于不同的過程評(píng)價(jià)，如何最好的定義依從性并未形成共識(shí)。不同的機(jī)構(gòu)定義選擇性過程評(píng)價(jià)的實(shí)例總結(jié)如下。1.優(yōu)化手衛(wèi)生2.盡量減少鎮(zhèn)靜3.盡早拔管4.減少吸入風(fēng)險(xiǎn)第三十頁(yè)，共36頁(yè)。IV．結(jié)果評(píng)價(jià)A.在成人ICU中開展所有VAE監(jiān)測(cè)，包括VAC、IVAC、疑診的VAP、擬診的VAP，報(bào)告所有的發(fā)生率。VAE的定義目前并不適用于新生兒和兒科患者1.VAE發(fā)生密度a.分子：VAC總數(shù)，包含IVAC、疑診VAP、擬診VAP。b.分母：呼吸機(jī)使用總天數(shù)。c.乘以1000，表述為每1000呼吸機(jī)使用日VAE發(fā)生例數(shù)。d.注意總的VAE率等同于總VAC率。第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。2.IVAC發(fā)生密度a.分子：IVAC總數(shù)，包含疑診VAP、擬診VAP。b.分母：呼吸機(jī)使用總天數(shù)。c.乘以1000，表述為每1000呼吸機(jī)使用日IVAC發(fā)生例數(shù)；第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。3.VAP發(fā)生密度a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)測(cè)可考慮采用總VAP發(fā)生率（疑診VAP與擬診VAP的總和）和擬診VAP發(fā)生率。前者敏感度更高，后者特異性更強(qiáng)。b.總VAP發(fā)生率i.分子：所有疑診VAP、擬診VAP的總和。ii.分母：呼吸機(jī)使用總天數(shù)。iii.乘以1000，表述為每1000呼吸機(jī)使用日VAP總發(fā)生率。c.擬診VAP發(fā)生率i.分子：擬診VAP總數(shù)ii.分母：呼吸機(jī)使用總天數(shù)iii.乘以1000，表述為每1000呼吸機(jī)使用日擬診VAP發(fā)生率。第三十三頁(yè)，共36頁(yè)。第六部分執(zhí)行策略責(zé)任制是預(yù)防醫(yī)院感染的必需原則。它在科學(xué)與實(shí)踐