淋巴漏的診治

關(guān)于淋巴漏的診治第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴循環(huán)的途徑淋巴從毛細(xì)淋巴管

各級(jí)淋巴管總淋巴管（胸導(dǎo)管、右淋巴導(dǎo)管）左右鎖骨下靜脈第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏是甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)少見(jiàn)但對(duì)生命有潛在威脅的并發(fā)癥，如果處理不當(dāng)，可導(dǎo)致乳糜液積聚，引起局部皮瓣漂浮、壞死，局部感染，造成頸部動(dòng)脈暴露而發(fā)生致死性大出血，也可造成咽漏或口腔皮膚漏，大量液體漏出可造成水電解質(zhì)失衡及蛋白質(zhì)丟失，有的甚至可引起乳糜胸，危及生命。

第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二原因： 1.小淋巴管破損

2.右淋巴導(dǎo)管損傷

3.頸段胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管注入靜脈系統(tǒng)時(shí),解剖變異較大,有時(shí)局部位置很低,在手術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn),有時(shí)也可能高達(dá)鎖骨上5cm,且管壁薄、脆性大,極易損傷而導(dǎo)致乳糜漏。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏的診斷頸部淋巴漏病人每日引流量從幾十，最多可達(dá)3000-4000ml。常規(guī)淋巴漏液顏色表現(xiàn)為乳白色液體，但并非所有的乳糜漏都表現(xiàn)為典型的乳白色液體,主要取決于飲食中脂肪的含量。普食中含有大量長(zhǎng)鏈甘油三酯，經(jīng)腸道吸收后進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，增加乳糜液的形成。術(shù)后早期，由于未能正常進(jìn)食，乳糜液混在引流液中而不易被發(fā)現(xiàn)，引流液呈淡黃或淡紅血清樣外觀。術(shù)后2～5d正常進(jìn)食時(shí)引流液顏色變?yōu)槿榘咨?，較易發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)后在早期及禁食情況下，易忽視淋巴漏發(fā)生。觀察引流液48h量不減少，引流中有乳糜樣物，應(yīng)考慮為淋巴漏，乳糜定性陽(yáng)性可確診。另一診斷方法是讓患者停止進(jìn)食，引流液變清，也證實(shí)為淋巴漏。第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏的治療(1)引流：手術(shù)野有效的引流十分重要，對(duì)于引流量較少的淋巴漏，往往單純引流就可達(dá)到治愈的目的。第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏的治療(2)局部加壓包扎：將多塊紗布做成紗布球，壓迫頸靜脈角位置，再用彈力膠帶由頸部斜向?qū)?cè)胸前方加壓固定，注意避免過(guò)分壓迫氣管引起呼吸困難，行持續(xù)加壓包扎，直至拔除引流管。

因加壓包扎往往很難達(dá)到適當(dāng)和均衡的壓力強(qiáng)度，當(dāng)導(dǎo)管裂傷較大、乳糜液量較多時(shí),若加壓不當(dāng)反可促進(jìn)乳糜液在組織中浸潤(rùn)和滲漏,導(dǎo)致假性淋巴囊腫形成，或造成更嚴(yán)重的后果。第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏的治療（3）腔內(nèi)藥物注射:如50%的葡萄糖液、復(fù)方泛影葡胺、金葡素等。機(jī)制為：1.高滲溶液導(dǎo)致組織脫水，減少組織液的滲出；2.作為硬化劑直接堵塞淋巴管；3.形成無(wú)菌炎性反應(yīng)，促進(jìn)組織粘連；4.吸收入淋巴管損傷其內(nèi)皮細(xì)胞，使淋巴管硬化、狹窄。也有報(bào)道，可使用以下硬化劑治療乳糜漏：甘露醇、滑石粉、貝復(fù)濟(jì)、聚桂醇第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏的治療(4)飲食控制:給予高熱量、高蛋白、低鈉、低脂肪飲食,食物中宜僅含中鏈甘油三酯,直接經(jīng)門靜脈吸收,減少胸導(dǎo)管乳糜液量。嚴(yán)重的病例可禁飲食,改為靜脈營(yíng)養(yǎng)支持2～3周,保證完好的凝血功能,利于淋巴管的創(chuàng)口愈合。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二低脂/無(wú)脂飲食禁忌奶類脫脂奶低脂、全脂奶或含脂肪奶制品蔬果蔬菜、水果、果汁、蔬菜汁橄欖、椰汁、酪梨主食白米、面條、麥片、饅頭炒飯、炒面、烘焙食物肉、豆類蛋白、瘦肉、豆制品蛋黃、肥肉、油炸食物油脂中鏈脂肪酸所有植物油、動(dòng)物油、花生、芝麻、瓜子第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏的治療(5)生長(zhǎng)抑素、阿托品:某些較嚴(yán)重的淋巴漏病例,聯(lián)合使用有一定的治療效果。

此療法的機(jī)制尚不清楚,可能是生長(zhǎng)抑素與乳糜產(chǎn)生和淋巴系統(tǒng)腔內(nèi)壓力密切相關(guān)。用藥后胸導(dǎo)管流量減少是生長(zhǎng)抑素直接作用于腸壁的營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)果,還是降低腸道血流而間接影響所致,至今還不明確。

阿托品治療的機(jī)理可能有：淋巴管的支配神經(jīng)纖維主要來(lái)自植物神經(jīng)，屬副交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維（膽堿能神經(jīng)），其末梢頒布在管壁上，以調(diào)節(jié)淋巴管的收縮或擴(kuò)張，并間接調(diào)節(jié)淋巴液的生成。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏的治療(6)手術(shù)指征：(1)乳糜液引流>500ml/24h； (2)經(jīng)保守治療3d以上，引流量無(wú)減少； (3)有皮瓣壞死、大血管破裂等并發(fā)癥；

(4)胸導(dǎo)管損傷嚴(yán)重、乳糜胸等。方法：(1)找到漏出點(diǎn)的進(jìn)行結(jié)扎或縫扎。(2)用肩胛舌骨肌填塞后與周圍組織縫合。

(3)胸導(dǎo)管結(jié)扎。（4）術(shù)前1天進(jìn)食高脂食物，便于術(shù)中尋找漏口。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二淋巴漏的治療(7)其他局部放療抗感染合并乳糜胸行胸腔閉式引流、胸科手術(shù)第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)中、術(shù)后處理注意事項(xiàng)（1）術(shù)中不要刻意尋找淋巴管，這更容易引起乳糜漏。（2）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛融合、放療史或既往手術(shù)史均可能增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，操作更應(yīng)仔細(xì)。（3）當(dāng)Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)巨大或與頸內(nèi)靜脈粘連時(shí)，在清掃該區(qū)時(shí)宜多結(jié)扎。（4）胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管注入靜脈系統(tǒng)時(shí)變異較大，常常有多個(gè)終點(diǎn)注入靜脈系統(tǒng)，僅結(jié)扎胸導(dǎo)管或右淋巴導(dǎo)管主干的方法不可取。（5）雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃均可出現(xiàn)乳糜漏，在解剖游離左側(cè)喉返神經(jīng)的過(guò)程中也可能損傷胸導(dǎo)管，同樣應(yīng)注意對(duì)淋巴管的結(jié)扎。（6）引流管應(yīng)與頸內(nèi)靜脈角保持一定距離，避免乳糜漏口過(guò)分接近引流管側(cè)孔，不利于漏口閉合。（7）對(duì)于頸內(nèi)靜脈角淋巴管結(jié)扎縫合不夠確切時(shí)，可采用生物蛋白膠封閉、可吸收明膠海綿填塞或局部轉(zhuǎn)移肌瓣等。（8）不可為預(yù)防乳糜漏而忽視淋巴結(jié)清掃的徹底性。（9）手術(shù)結(jié)束前應(yīng)對(duì)術(shù)區(qū)再次檢查，觀察有無(wú)透明液體積聚（多因患者術(shù)前禁食表現(xiàn)為清亮液體），可在麻醉醫(yī)師的配合下增加患者胸內(nèi)壓，使淋巴液漏出更為明顯。第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2014年至今我科發(fā)生術(shù)后淋巴漏病人20例，其中女性18例，男性2例。住院天數(shù)8-29d，其中2例帶管出院。左側(cè)14例，右側(cè)6例。其中1例單純引流治愈，6例通過(guò)腔內(nèi)注射金葡素/泛影葡胺+持續(xù)引流治愈，2例行二次手術(shù)。第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二20例淋巴瘤患者治療情況性別年齡住院天數(shù)/d左右側(cè)清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)/只最大單日引流量/ml拔管時(shí)間/天干預(yù)手段女529R72356金葡素+50%GS男5216L222113金葡素+50%GS女5929L870025金葡素+50%GS女5315L710511引流女3612L2867引流女5120R98014引流女5312L6934引流男5611L4656引流女388L25730-上級(jí)醫(yī)院手術(shù)女4811L4878引流女3310L112507引流女3811R181007引流女4411L3423023泛影葡胺女5225L4272560泛影葡胺、50%GS、持續(xù)引流、抗感染女4811R66959泛影葡胺+50%女4322R1111112引流女4920L5888016引流-金葡素-手術(shù)女399R51204引流女4110L14655引流女568L14666引流第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二患者徐小玲，女，48歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)‘甲狀腺占位’7月余”于2016-06-21收住我科。查體：意識(shí)清，無(wú)突眼，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未及明顯腫塊，頸部淋巴結(jié)未及腫大。心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平軟，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（－）。

輔助檢查：2016-06-13我院甲狀腺+頸部淋巴結(jié)B超：甲狀腺左葉53×14×15mm，右葉59×13×14mm，峽部厚3mm，形態(tài)正常，表面光滑，包膜光整，腺體回聲不均勻。CDFI示甲狀腺血供正常。甲狀腺左右葉見(jiàn)多個(gè)低回聲團(tuán)及液性暗區(qū)，最大分別為10×5mm、9×4mm，水平位生長(zhǎng)，邊界尚清，部分團(tuán)塊內(nèi)部回聲欠均勻，內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則液性暗區(qū)及暗區(qū)內(nèi)見(jiàn)結(jié)晶樣回聲，后伴彗尾（濃縮膠質(zhì)沉積？），CDFI：大者內(nèi)均可見(jiàn)血流信號(hào)，大者彈性評(píng)均分1分。甲狀腺左葉中上極見(jiàn)4×5mm低回聲團(tuán)，緊貼包膜，垂直位生長(zhǎng)，邊界欠清，周邊未見(jiàn)聲暈，邊緣欠光整，內(nèi)見(jiàn)多枚細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，CDFI：內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，彈性評(píng)分3分。甲狀腺左葉上極見(jiàn)2×3mm低回聲團(tuán)，垂直位生長(zhǎng)，邊界不清，周邊未見(jiàn)聲暈，邊緣欠光整，內(nèi)未見(jiàn)鈣化，后無(wú)變化，CDFI：無(wú)明顯血流信號(hào)，彈性評(píng)分1分。雙側(cè)頸部見(jiàn)多個(gè)淋巴結(jié)回聲，左右側(cè)最大均位于II區(qū)，大小分別為19×5mm、12×5mm，邊界清。入院診斷：雙側(cè)甲狀腺占位：甲癌？結(jié)甲？特殊病例第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二甲狀腺CT平掃+增強(qiáng)：甲狀腺雙葉見(jiàn)類圓形稍低密度灶，大者位于左葉，約0.5*0.7cm，邊緣稍模糊，增強(qiáng)掃描見(jiàn)輕度強(qiáng)化。周圍組織未見(jiàn)明顯異常密度灶。所見(jiàn)頸部見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二雙側(cè)甲狀腺全切+峽部切除+雙側(cè)VI區(qū)、左側(cè)II、III、IV、V區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后病理：1、（左甲狀腺腺葉及峽部）微小乳頭狀癌（最大徑0.3cm）合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，（左側(cè)2A區(qū)）1/5只、（左側(cè)2B區(qū)）0/1只、（左側(cè)3區(qū)）0/18只、（左側(cè)4區(qū)）0/6只、（左側(cè)5區(qū)）0/8只、（左側(cè)6區(qū)）2/17只、（右側(cè)中央?yún)^(qū)）0/3只淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移。2、（右甲狀腺腺葉）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后第