交通傷致腎損傷的診治體會

第第頁交通傷致腎損傷的診治體會[摘要]目的：探討交通傷致腎損傷的診斷和治療方法。方法：對92例交通傷致腎損傷的臨床資料進行總結和分析。結果：本組73例（A組）患者行保守治療，2例死于并發(fā)癥（顱腦損傷、多發(fā)性損傷）余痊愈；手術組19例（B組）中，有10例先經保守治療后中轉開放手術，9例急診手術，1例死于并發(fā)癥（肝破裂），其余治愈。結論：交通致腎損傷患者除嚴重并發(fā)癥而需手術治療外，只要在嚴密監(jiān)護病情的情況下，不出現難治性出血及合并其他臟器損傷，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，亦可行保守治療。

[關鍵詞]交通傷；腎損傷；診斷；保守治療；手術

[中圖分類號]R692[文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2008）07（c）-189-02

Analysisofthediagnosisandtreatmentofrenalinjurybytraffictrauma

YANBing,FUJie-xin,XIEGuang-yu,LIYu-ying,HUANGHeng-qian

(DepartmentofUrogy,TheFirstHospitalofNanning,Nanning530022,China)

[Abstract]Objective:Tostudythediagnosisandtreatmentofrenalinjuriesbytraffictrauma.Methods:Toanalyzeandsumuptheclinical92casesofpatientswithrenalinjuriesbytraffictrauma.Results:73patients(groupA)receivedconservativetherapy,2casesdiedofcomplications(braininjury,multipleinjuries);in19cases(groupB),10caseswereallcuredafterinvertedtoopensurgery;9casesemergencyoperation,exceptfor1casediedofcomplications(hepatorrhexis),alltheotherswerecured.Conclusion:Thepatientsofrenalinjurybytraffictraumacanreceiveconservativetherapy,undertheconditionofcarefulmonitoring,nointractablehemorrhagecombinedwithotherorgansinjuries,andnoseverecomplicationwasfound,exceptthattheseverecomplicationsneedssurgicaltreatment.

[Keywords]Trafficinjury;Renalinjury;Diagnosis;Conservativetreatment;Operation

我院自1992年10月～2007年10月共收治交通致腎損傷患者92例，除19例行手術外，其余73例均采用非手術的保守治療，療效滿意，現報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

本組92例，男65例，女27例。年齡11～65歲，平均36.5歲。損傷部位:左腎57例，右腎35例。均為交通車禍致傷。就診時間多為傷后0.5～48h，最長為傷后2周。損傷程度[1]:輕度傷（腎挫傷、腎盂及腎包膜完整）29例；中度傷（腎實質裂傷、腎包膜及集合系統(tǒng)破裂）56例；重度傷（實質碎裂傷、全層裂傷、橫斷傷及腎蒂血管傷）7例。合并傷：肋骨骨折32例，血氣胸18例，顱腦損傷5例，脾損傷3例，肝損傷2例，小腸穿孔1例，其中1種合并傷39例，2種以上合并傷18例。

1.2診斷與治療

根據患者受傷史、疼痛部位、臨床癥狀及尿常規(guī)檢查等可得出腎損傷的初步診斷，行B超、IVU、CT或MRI等檢查可了解腎損傷的程度以及有無尿外滲和腎功能情況。上述病例多采用非手術治療(絕對臥床休息2～4周、抗感染、止血、輸血輸液、抗休克及對癥治療)。共有19例（B組）行手術治療，其中急診手術的9例，保守治療因癥狀加重或合并傷加重而轉開放手術10例。

2結果

本組73例（A組）患者行保守治療，2例死于并發(fā)癥（顱腦損傷、多發(fā)性損傷），余均痊愈，19例手術組（B組）中有10例保守治療后中轉開放手術，9例急診手術，1例死于肝破裂，其余治愈。隨訪3個月～2年，腎功能檢查均正常，復查B超或CT等，血腫均在1年內完全吸收。

3討論

交通事故的增多，腎挫傷也趨增多。嚴重腎挫傷常合并其他器官損傷，使病情加重，診斷困難，處理復雜。在救治過程中需重視腎挫傷的早期病情變化，動態(tài)觀察血尿變化及復合傷的臨床表現，及早明確診斷，為治療提供可靠依據，提高救治成功率。因此，腎挫傷早期掌握血尿變化對其診斷和治療有重要意義。

腎挫傷的臨床表現：患者有明確車禍致傷腰部史，傷后一般出現腰痛和血尿等癥狀，其中血尿是腎挫裂傷最常見和最主要的癥狀。應予動態(tài)觀察血尿：多數腎挫傷可出現不同程度的血尿，應詳細觀察記錄患者每次的尿量、性狀、顏色。一般情況下，血尿的程度和持續(xù)時間與腎損傷的程度呈正相關，即損傷越重，血尿濃度越高。本組大部分腎挫傷病例出現肉眼血尿。但不能單純以血尿的程度判斷腎損傷，有時形成血栓的患者也可無血尿。本組1例顱腦損傷合并左腰部軟組織損傷，入院時尿管引流無血尿，住院第12天時患者突然自行排血尿500ml，根據臨床表現及病情變化，結合CT檢查，急行手術證實：左腎臟挫裂傷、不全橫斷，行左腎切除術。

診斷腎挫裂傷除了依據臨床表現外,還要依據影像學檢查。對懷疑腎挫裂傷者應予B超、IVU、CT及MRI等影像學檢查，確定其損傷位置和程度。B超檢查具有快捷、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，能了解腎損傷及腹膜后血腫的情況，可作為篩選診斷。另外，B超對腎挫傷的形態(tài)學檢查及腹膜后病變的觀察較為理想，動態(tài)和從不同斷面觀察臟器的細微變化，特別適合重度腎損傷和腹部并發(fā)傷的檢查，是腎損傷分型的較方便、可靠、經濟和迅速的診斷方法[2]。CT或MRI檢查則是一種較全面的診斷方法，能準確地判斷腎挫傷程度，顯示腎、腎血管、腎周血尿的范圍及腹部其他臟器受傷的情況。為臨床醫(yī)師及時、正確地制定治療方案提供可靠的依據[3]，但檢查價格較貴。本組資料顯示，CT能清晰顯示腎損傷情況，能準確提出腎包膜下血腫、腎挫傷、裂傷之部位、程度等情況，定性率高。有報道[3]認為CT對腎挫傷的定性診斷率達100%，對腎挫傷的診斷優(yōu)于B超。但CT對包膜下小的撕裂口的顯示有一定限度，尤其在10mm以下的小裂口難以明確顯示。本組CT檢查2例患者僅發(fā)現包膜下血腫及腹腔內少量出血，術中分別發(fā)現寬度為4～12mm的裂口，深度可達4～5mm。術后分析其原因可能與部分容積效應、裂口被血塊充填等因素有關，采用薄層或增強掃描可以提高顯示率。

目前對腎損傷的治療應首選保守治療，不應盲目先行手術[4]。由于腎損傷時腎周筋膜的限制，腎周出血到一定量時會自限，即使血腫較大，只要腎臟血供及集合系統(tǒng)完好，不會影響腎功能。而手術切開腎周筋膜后清除血腫或分離時，由于突然減壓，往往使原裂口或血管裂口再度出血，血腫進一步增大，血壓下降，術野不清，修補困難而導致腎切除。總結10多年來治療腎損傷經驗，除腎蒂傷、輸尿管或腎離斷傷及合并腹內臟器損傷需手術外，如監(jiān)測血壓正常或經過抗休克治療血壓一直平穩(wěn)者，一般保守治療能治愈。在保守治療中要特別注意以下幾點，①絕對臥床休息：臥位時，肝臟及腎臟的血流量較站位時多50%，可使該器官得到充足的營養(yǎng)物質，有利于組織的修復和器官功能的恢復。因此，腎挫傷早期指導患者絕對臥床休息，可減輕疼痛，防止挫傷后繼發(fā)性出血和活動性出血等并發(fā)癥的發(fā)生。②防治休克：腎挫傷伴休克，多為重型腎挫傷或有合并傷，在治療過程中如出現血壓再度不穩(wěn)或出現休克，持續(xù)性血尿或血尿突然消失，但血壓進行性下降，應予以手術治療[5]。③抗感染、止血、保持大小便通暢及防止受涼咳嗽。④要嚴密監(jiān)護病情(生命體征及小便顏色)，同時應用B超、CT、IVU等影像學檢查動態(tài)觀察傷腎情況以指導治療。本組手術患者中因合并傷而行手術6例，其中3例為合并脾破裂，1例為合并肝破裂，1例合并小腸穿孔，1例則為腎下極橫斷血塊堵塞輸尿管。

手術時應注意：①迅速切開腎周筋膜，探查腎門，控制腎蒂。②徹底清除腹膜后血腫，充分引流。③血尿嚴重，腎修補不理想時應予腎造瘺，防止血塊堵塞，導致術后漏尿。④伴有合并傷時，按各臟器損傷的程度，處理上要分輕重緩急。

腎損傷的治療原則是首先治療危及生命的傷情，然后是最大限度地保留有功能的腎組織和改善全身狀況。本組病例中部分因嚴重并發(fā)癥而需手術治療，本組資料表明腎損傷只要在嚴密監(jiān)護病情的情況下，只要不出現難治性出血及合并其他臟器損傷，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，亦可行保守治療。

[參考文獻]

[1]吳階平.泌尿外科學[M].第2版.濟南:山東科學技術出版社,2006.836-837.

[2]McaninchJW,FederalMP.Evaluationofrenalinjureswithcomputerizedtomooraphy[J].Urol,2004,235:436-437.

[3]王麗萍，許民生，孫麗敏，等.腎損傷CT診斷及治