胃腸疾病病人的護(hù)理演示文稿

胃腸疾病病人的護(hù)理演示文稿當(dāng)前1頁，總共173頁。2/179優(yōu)選胃腸疾病病人的護(hù)理當(dāng)前2頁，總共173頁。第一節(jié)腹外疝病人的護(hù)理

當(dāng)前3頁，總共173頁。1．腹壁強(qiáng)度降低（1）先天性因素（2）后天性因素2．腹內(nèi)壓力增高病因當(dāng)前4頁，總共173頁。1．疝環(huán)2．疝囊3．疝內(nèi)容物4．疝外被蓋病理解剖當(dāng)前5頁，總共173頁。當(dāng)病人站立或腹內(nèi)壓增高時，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊。平臥或用手推送疝塊時，疝內(nèi)容物很容易回納腹腔，稱可復(fù)性疝，臨床上最為常見。病程較長，疝內(nèi)容物與腹壁發(fā)生粘連，致使內(nèi)容物不能完全回納腹腔，稱為難復(fù)性疝，其內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜。病理類型：可復(fù)性疝和難復(fù)性疝當(dāng)前6頁，總共173頁。當(dāng)腹內(nèi)壓力驟然升高時，較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)烈擴(kuò)張疝環(huán)而進(jìn)入疝囊，并隨即被彈性回縮的疝環(huán)卡住，使疝內(nèi)容物不能回納腹腔，此時的疝就是嵌頓性疝。若嵌頓時間過久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時，稱為絞窄性疝。病理類型：嵌頓性疝和絞窄性疝當(dāng)前7頁，總共173頁。注意了解有無腹部外傷或手術(shù)史，是否可能造成腹壁缺損、腹壁神經(jīng)損傷或腹壁薄弱是否存在年老體弱、過度肥胖、糖尿病等腹壁肌肉萎縮的因素詳細(xì)詢問可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的病史，如慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘、前列腺增生等，找出引起腹內(nèi)壓增高的原因健康史當(dāng)前8頁，總共173頁。易復(fù)性疝：病人多無自覺癥狀或僅有局部墜脹不適。主要表現(xiàn)為局部包塊，無觸痛；如疝內(nèi)容物為腸管時聽診可以聞及腸鳴音；回納疝塊后，可觸及腹壁的缺損處；囑病人咳嗽，檢查者指尖能感知沖擊感=咳嗽沖擊試驗(yàn)（+）難復(fù)性疝：疝塊不易或不能回納，可有墜脹、隱痛不適。滑動性斜疝除疝塊不能完全回納外，尚有消化不良或便秘等癥狀。身體狀況：易復(fù)性疝和難復(fù)性疝當(dāng)前9頁，總共173頁。當(dāng)腹內(nèi)壓驟然增高時，疝塊突然增大，劇烈疼痛，平臥或用手推送不能使之回納。腫塊張力高且硬，有明顯觸痛。如嵌頓的內(nèi)容物為腸袢，即伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。如嵌頓時間過久，疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死，形成絞窄性疝，此時病人有急性腹膜炎體征；發(fā)生腸管絞窄者可有血便，腸管絞窄穿孔者可因疝塊壓力驟降疼痛暫時緩解，易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克。身體狀況：嵌頓性疝和絞窄性疝當(dāng)前10頁，總共173頁。斜疝與直疝的鑒別

鑒別點(diǎn)斜疝直疝

發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見于老年

突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊

疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)

嵌頓機(jī)會較多極少護(hù)理評估：身體狀況當(dāng)前11頁，總共173頁。1．透光試驗(yàn)2．白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例3．大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)4．X線檢查護(hù)理評估：輔助檢查當(dāng)前12頁，總共173頁。腹外疝一般應(yīng)及早采用手術(shù)治療。1歲以內(nèi)的患兒，隨著生長發(fā)育，腹壁肌逐漸增強(qiáng)，腹外疝可望自愈，可暫時采用壓迫疝環(huán)的方法，如腹股溝斜疝用棉束帶包扎壓迫，避免疝內(nèi)容物脫出，予以觀察。年老體弱或伴有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，可佩戴特制的疝帶，或用其他壓迫方法，阻止疝內(nèi)容物脫出。治療要點(diǎn)及反應(yīng)當(dāng)前13頁，總共173頁。當(dāng)前14頁，總共173頁。嵌頓性疝的患者，如嵌頓時間在3～4小時內(nèi)，在確認(rèn)無絞窄的情況下，可先試行手法回納，以后再擇期手術(shù)治療；如手法回納失敗者應(yīng)立即手術(shù)治療。絞窄性疝則必須緊急手術(shù)治療。P157絞窄性腸梗阻的判斷治療要點(diǎn)及反應(yīng)當(dāng)前15頁，總共173頁。嬰幼兒的腹股溝疝采用棉束帶壓迫治療期間，應(yīng)和家屬一起經(jīng)常檢查束帶的松緊度，過松達(dá)不到治療作用，過緊小兒會感到不適而哭鬧；束帶被糞、尿污染后需立即更換，以免浸漬過久發(fā)生皮炎。臍疝可用1元硬幣外裹柔軟棉布壓迫臍環(huán)處，再用棉束帶或繃帶固定，固定后要經(jīng)常檢查，防止移位導(dǎo)致壓迫失效。非手術(shù)治療：棉束帶壓迫治療護(hù)理當(dāng)前16頁，總共173頁。采用疝帶壓迫治療時，應(yīng)向病人闡明疝帶由彈性鋼板外裹帆布制成，有左右之分，指導(dǎo)病人正確佩戴，防止壓迫錯位而起不到效果。疝帶壓迫有不舒適感，長期佩帶疝帶病人會產(chǎn)生厭煩情緒，應(yīng)勸慰病人，說明使用疝帶的意義，使其能配合治療和護(hù)理。非手術(shù)治療：疝帶壓迫治療的護(hù)理當(dāng)前17頁，總共173頁。對嵌頓性疝手法復(fù)位的病人，應(yīng)密切觀察腹部情況變化，如病人腹痛不能緩解或疼痛加重，甚至出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)，要及時和醫(yī)生聯(lián)系，以得到及時處理

。非手術(shù)治療：密切觀察病情變化當(dāng)前18頁，總共173頁。（1）休息與活動（2）飲食護(hù)理

手術(shù)前護(hù)理：一般護(hù)理當(dāng)前19頁，總共173頁。觀察腹部情況，病人若出現(xiàn)明顯腹痛，伴疝塊明顯增大，緊張發(fā)硬且觸痛明顯，不能回納腹腔，應(yīng)高度警惕嵌頓疝發(fā)生的可能，需立即通知醫(yī)生，及時處理。手術(shù)前護(hù)理：病情觀察當(dāng)前20頁，總共173頁。（1）控制誘因

（2）嚴(yán)格備皮（3）灌腸和排尿

（4）嵌頓性或絞窄性疝準(zhǔn)備

手術(shù)前護(hù)理：治療配合當(dāng)前21頁，總共173頁。（1）體位與活動（2）飲食手術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理當(dāng)前22頁，總共173頁。（1）預(yù)防陰囊血腫（2）預(yù)防感染

（3）預(yù)防復(fù)發(fā)（4）其他手術(shù)后護(hù)理：病情觀察當(dāng)前23頁，總共173頁。1．病人出院后逐漸增加活動量，3個月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動或提舉重物。2．平時生活要有規(guī)律，避免過度緊張和勞累；保持大便通暢，多飲水，多進(jìn)食高纖維素的食物，養(yǎng)成每日定時排便習(xí)慣。3．預(yù)防和及時治療使腹內(nèi)壓增高的各種疾病，如有咳嗽、便秘、排尿困難等癥狀，應(yīng)及時治療，以防疝復(fù)發(fā)。若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。護(hù)理措施：健康指導(dǎo)當(dāng)前24頁，總共173頁。病例分析男性，38歲，排便后下腹部持續(xù)性劇痛２小時，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。既往有腹股溝部腫塊２年余。查體：T37℃，P88次／分，BP110／70mmHg，急性痛苦病容，心肺未見異常。下腹部壓痛，以右下腹為甚，輕度反跳痛。右側(cè)腹股溝部有4×3×2.5cm大小的腫塊，觸痛明顯。血白細(xì)胞：6.5×109／L，中性0.7。腹部Ｘ線透視可見多個液平面。當(dāng)前25頁，總共173頁。問題該患者出現(xiàn)了什么問題？右側(cè)腹股溝斜疝伴嵌頓（絞窄?）；機(jī)械性腸梗阻；急性腹膜炎應(yīng)怎樣進(jìn)行治療？試行手法復(fù)位，如不成功應(yīng)緊急手術(shù)解除嵌頓的腸管并行疝修補(bǔ)術(shù)。當(dāng)前26頁，總共173頁?！锻饪谱o(hù)理》授課時間：

授課班級：

2010護(hù)理1/2.3班授課人：李薄冰當(dāng)前27頁，總共173頁。第二節(jié)胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

一、胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護(hù)理二、胃癌病人的護(hù)理當(dāng)前28頁，總共173頁。胃十二指腸潰瘍外科治療病人的護(hù)理

當(dāng)前29頁，總共173頁。外科治療適應(yīng)證1．胃十二指腸潰瘍急性穿孔2．胃十二指腸潰瘍大出血3．胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻4．胃潰瘍惡變5．內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍當(dāng)前30頁，總共173頁。1．胃大部切除術(shù)適用于治療胃十二指腸潰瘍。傳統(tǒng)的切除范圍是：胃遠(yuǎn)側(cè)2/3~3/4，包括胃體大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。

2．胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要用于治療十二指腸潰瘍，此手術(shù)方法目前臨床已較少應(yīng)用。外科手術(shù)方法簡介當(dāng)前31頁，總共173頁。護(hù)理評估：健康史了解病人有無長期生活過度緊張、飲食不規(guī)律，潰瘍反復(fù)發(fā)作等病史，大多數(shù)病人有胃十二指腸潰瘍病史，并發(fā)癥發(fā)生前常自覺癥狀加重等潰瘍活動期表現(xiàn)的病史。詢問有無暴食、刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等并發(fā)癥誘發(fā)因素。當(dāng)前32頁，總共173頁。身體狀況：急性穿孔是胃十二指腸潰瘍常見的并發(fā)癥。90%的病人穿孔前常表現(xiàn)為潰瘍癥狀加重，一般為飽食后出現(xiàn)。穿孔后引起刀割樣劇痛，疼痛可從上腹開始，沿升結(jié)腸旁溝至右下腹，并很快波及全腹；可發(fā)生神經(jīng)源性休克；全腹有壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直；腸鳴音消失；約2/3以上的病人有氣腹征，即肝濁音界縮小或消失，立位X線檢查見膈下半月形的游離氣體。當(dāng)前33頁，總共173頁。身體狀況：急性大出血主要表現(xiàn)為急性嘔血及柏油樣便（黑便）。根據(jù)臨床表現(xiàn)可評估失血的程度：出血量達(dá)50~80ml的即可出現(xiàn)柏油樣便，突然大量出血即出現(xiàn)嘔血；如果十二指腸潰瘍出血量大而迅猛，可出現(xiàn)色澤較鮮紅的血便。短期內(nèi)失血量超過400ml時，病人出現(xiàn)早期休克表現(xiàn)；而當(dāng)失血量超過800ml時，可出現(xiàn)典型休克表現(xiàn)。當(dāng)前34頁，總共173頁。身體狀況：瘢痕性幽門梗阻

病人有長期的潰瘍病史，突出癥狀是嘔吐，常發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大，多為不含膽汁、帶有酸臭味的宿食上腹膨隆，可見胃型及蠕動波，有振水音呈低氯、低鉀性堿中毒表現(xiàn)當(dāng)前35頁，總共173頁。輔助檢查：內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查是確診胃十二指腸潰瘍的首選檢查方法，可明確潰瘍部位，并可在直視下取活組織行幽門螺桿菌檢測及病理學(xué)檢查若有潰瘍出血可在胃鏡下止血治療當(dāng)前36頁，總共173頁。輔助檢查：X線鋇餐檢查可在胃十二指腸潰瘍部位顯示一周圍光滑、整齊的龕影或見十二指腸壺腹部變形。上消化道出血時不宜行鋇餐檢查。當(dāng)前37頁，總共173頁。輔助檢查：胃酸測定迷走神經(jīng)切斷術(shù)前后測定胃酸對評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷術(shù)后最大胃酸排出量應(yīng)下降70%。胃酸測定前必須停服抗酸藥物。當(dāng)前38頁，總共173頁。治療要點(diǎn)與反應(yīng)：急性穿孔非手術(shù)療法適用于癥狀輕、一般情況好的空腹較小穿孔，可試行半坐臥位、禁食、胃腸減壓、輸液、抗生素治療。手術(shù)療法適用于經(jīng)非手術(shù)治療6~8小時后不見好轉(zhuǎn)的空腹穿孔、飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔或伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。若病人一般情況好，腹腔炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，可施行胃大部切除術(shù)或高選擇性迷走神切斷術(shù)，否則僅行穿孔修補(bǔ)術(shù)。當(dāng)前39頁，總共173頁。治療要點(diǎn)與反應(yīng)：急性大出血

絕大多數(shù)病人可用非手術(shù)療法止血，包括鎮(zhèn)靜、臥床休息、補(bǔ)液、輸血、靜脈點(diǎn)滴甲氰咪胍、經(jīng)胃管行冷生理鹽水灌洗在胃鏡直視下，局部注射去甲腎上腺素、電凝或噴霧粘合劑多取得滿意療效但對年齡60歲以上，或有動脈硬化、反復(fù)出血或輸血后血壓仍不穩(wěn)定者，應(yīng)及早施行包含出血潰瘍病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)。當(dāng)前40頁，總共173頁。治療要點(diǎn)與反應(yīng)：瘢痕性幽門梗阻

經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備后行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。當(dāng)前41頁，總共173頁。擇期手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備飲食宜少量多餐，給高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化及無刺激性的食物。其他同腹部外科術(shù)前一般護(hù)理。當(dāng)前42頁，總共173頁。急性穿孔病人的術(shù)前準(zhǔn)備基本原則和方法同急性腹膜炎的術(shù)前護(hù)理。取半坐臥位，禁食，持續(xù)胃腸減壓以防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限。輸液，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察病情變化。當(dāng)前43頁，總共173頁。急性大出血病人術(shù)前準(zhǔn)備病人取平臥位，可給鎮(zhèn)靜劑，一般應(yīng)暫禁食。胃管中滴入冷生理鹽水，可加適量去甲腎上腺素。靜脈點(diǎn)滴甲氰咪胍也有良好的止血效果。血壓宜維持在稍低于正常水平，有利于減輕局部出血。在此期間，記錄嘔血量及便血量，注意大便顏色的改變以及病人的神志變化。經(jīng)輸血、止血等治療仍有活動性出血，即應(yīng)迅速手術(shù)。當(dāng)前44頁，總共173頁。瘢痕性幽門梗阻病人術(shù)前準(zhǔn)備積極糾正脫水、低鈉、低氯、低鉀和代謝性堿中毒。根據(jù)病情給予流質(zhì)飲食或暫禁食，同時由靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)以改善營養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受力。必要時，術(shù)前2~3天行胃腸減壓，并每晚用溫生理鹽水洗胃，以減輕長期梗阻所致的胃粘膜水腫，避免術(shù)后愈合不良。當(dāng)前45頁，總共173頁。術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理病人回病房后，取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。胃腸減壓期間禁飲食，做好口腔護(hù)理，胃管必須在術(shù)后肛門排氣后才可拔除。術(shù)后1個月內(nèi)，應(yīng)少食多餐，避免生、冷、硬、辣及不易消化食物。當(dāng)前46頁，總共173頁。術(shù)后護(hù)理：病情觀察觀察神志、血壓、體溫、尿量、腹部體征、傷口敷料及引流管引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。當(dāng)前47頁，總共173頁。并發(fā)癥護(hù)理：吻合口出血手術(shù)后24小時內(nèi)可以從胃管內(nèi)流出少量暗紅或咖啡色胃液，一般不超300ml，量逐漸減少而顏色變談，屬手術(shù)后正?，F(xiàn)象。吻合口出血表現(xiàn)為短期內(nèi)從胃管內(nèi)流出大量鮮血，甚至嘔血或黑便?？刹扇〗?、應(yīng)用止血劑、輸鮮血等措施，多可停止。經(jīng)非手術(shù)處理效果不佳，甚至血壓逐漸下降，或發(fā)生出血甚至休克者，應(yīng)再次手術(shù)止血。當(dāng)前48頁，總共173頁。并發(fā)癥護(hù)理：十二指腸殘端瘺多發(fā)生在畢Ⅱ式術(shù)后3~6天，表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛和腹膜刺激征，需立即進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后積極糾正水、電解質(zhì)紊亂，可考慮全胃腸外營養(yǎng)或做空腸造口行管飼以補(bǔ)充必要的營養(yǎng)。此外，還需多次少量輸新鮮血，應(yīng)用抗生素抗感染，用氧化鋅糊劑保護(hù)造口周圍皮膚等措施。當(dāng)前49頁，總共173頁。并發(fā)癥護(hù)理：吻合口梗阻表現(xiàn)為進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物不含膽汁。一般經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等措施，多可使梗阻緩解。當(dāng)前50頁，總共173頁。并發(fā)癥護(hù)理：傾倒綜合征

在進(jìn)食高滲性食物后10~20分鐘發(fā)生。病人覺上腹脹痛不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫，并有腸鳴和腹瀉等，平臥幾分鐘后可緩解。術(shù)后早期指導(dǎo)病人少食多餐，使胃腸逐漸適應(yīng)，飯后平臥20~30分鐘，飲食避免過甜、過熱的流質(zhì)，告訴病人1年內(nèi)多能自愈。如經(jīng)長期治療護(hù)理未能改善者，應(yīng)手術(shù)治療，可將畢Ⅱ式改為畢Ⅰ式吻合

。當(dāng)前51頁，總共173頁。護(hù)理措施：健康指導(dǎo)1．適當(dāng)運(yùn)動，6周內(nèi)不要舉起過重的物品。2．進(jìn)行輕體力勞動以增加體力。3．合理安排飲食，多進(jìn)高蛋白、高熱量飲食，有利于傷口愈合。行胃大部切除的病人應(yīng)少量多餐，每日6餐。4．出現(xiàn)切口部位紅腫或有疼痛、腹脹、停止排氣、排便等癥狀時，應(yīng)及時就醫(yī)。當(dāng)前52頁，總共173頁。實(shí)踐十五學(xué)習(xí)情境一李先生，45歲。晨起后突感上腹部持續(xù)性刀割樣劇痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，急入院就診。查體：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓110/80mmHg，急性痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運(yùn)動消失，全腹壓痛、肌緊張、反跳痛，以右上腹為明顯，肝濁音界縮小，無移動性濁音，腸鳴音消失。當(dāng)前53頁，總共173頁。腹部X線透視雙側(cè)膈下有大量游離氣體。既往有胃十二指腸潰瘍病史。入院診斷為：胃十二指腸潰瘍急性穿孔，擬將急診手術(shù)治療。請?zhí)岢鲈摬∪水?dāng)前主要護(hù)理診斷及合作性問題；思考手術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)；制定術(shù)后飲食護(hù)理計劃。當(dāng)前54頁，總共173頁。《外科護(hù)理》授課時間：

授課班級：

2010護(hù)理1/2.3班授課人：李薄冰當(dāng)前55頁，總共173頁。胃癌病人的護(hù)理

當(dāng)前56頁，總共173頁。居消化道惡性腫瘤的首位居全身腫瘤的第三位男∶女=2∶1因地區(qū)、人種、家族等變化胃癌的流行病學(xué)資料當(dāng)前57頁，總共173頁。胃慢性疾病胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃粘膜的腸上皮化生和異型性增生理化因素、飲食因素?zé)熝?、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品幽門螺桿菌遺傳因素

有父系遺傳傾向胃癌的病因及危險因素當(dāng)前58頁，總共173頁。護(hù)理評估：身體狀況（癥狀）早期胃癌無特異,類似胃炎或潰瘍表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀當(dāng)前59頁，總共173頁。早期：無明顯體征，偶有上腹部深壓痛。進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊

護(hù)理評估：身體狀況（體征）當(dāng)前60頁，總共173頁。如出現(xiàn)以下相關(guān)病癥應(yīng)懷疑胃癌：■＞40歲，尤其為男性，出現(xiàn)消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病，癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個月，X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■胃切除術(shù)后15年以上強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)當(dāng)前61頁，總共173頁。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查：

早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90％以上胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段首選當(dāng)前62頁，總共173頁。處理原則■手術(shù)治療：主要方法根治性手術(shù)：病變胃、大小網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)大根治術(shù)：聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾）切除姑息性手術(shù)：胃次全切除術(shù)或胃空腸吻合、食道空腸吻合等改道手術(shù)■

內(nèi)鏡治療：對小病灶的早期胃癌可經(jīng)纖維胃鏡行激光、電灼、微波、局部注射抗癌藥物等治療。當(dāng)前63頁，總共173頁。緩解病人的恐懼/焦慮改善病人飲食和營養(yǎng)促進(jìn)病人的舒適感術(shù)后及并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理護(hù)理措施當(dāng)前64頁，總共173頁。病例分析男性，52歲，因上腹部隱痛不適2個月入院?；颊?月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血(+)，查血Hb96g/L，為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。

當(dāng)前65頁，總共173頁。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜/甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。當(dāng)前66頁，總共173頁。問題初步診斷：胃癌（進(jìn)展期）治療要點(diǎn)：以手術(shù)治療為主的綜合治療當(dāng)前67頁，總共173頁。第三節(jié)急性闌尾炎病人的護(hù)理

當(dāng)前68頁，總共173頁。發(fā)病機(jī)制及分類闌尾腔梗阻是促使闌尾炎發(fā)生的重要原因。闌尾造成腔內(nèi)梗阻后，腔內(nèi)分泌物積聚，壓力增高，粘膜受損，腔內(nèi)細(xì)菌即可乘機(jī)侵入引起感染。當(dāng)胃腸道功能紊亂時，闌尾管壁痙攣造成排空和管壁血運(yùn)障礙，也易致細(xì)菌侵入發(fā)生感染。急性闌尾炎據(jù)其病理嚴(yán)重程度，可分為單純性、化膿性和壞疽性三種病理類型，臨床表現(xiàn)也會依次加重。當(dāng)前69頁，總共173頁。護(hù)理評估：健康史了解疾病發(fā)生的誘因，有無急性腸炎、慢性炎性腸病、蛔蟲病等，以便做好預(yù)防指導(dǎo)了解既往有無類似發(fā)作史，如屬慢性闌尾炎急性發(fā)作，更應(yīng)給病人解釋手術(shù)治療的必要性還應(yīng)了解病人的年齡成年女性病人應(yīng)了解有無停經(jīng)、月經(jīng)過期、妊娠等當(dāng)前70頁，總共173頁。身體狀況：腹痛急性闌尾炎典型的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。因初期炎癥僅局限于粘膜和粘膜下層，由內(nèi)臟神經(jīng)反射引起上腹或臍周出現(xiàn)疼痛，范圍較彌散。數(shù)小時后炎癥波及闌尾漿膜層和壁層腹膜，刺激了軀體神經(jīng)，此時腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。若病情發(fā)展快，腹痛一開始即可局限于右下腹，而無轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。若持續(xù)性劇痛范圍擴(kuò)大，波及腹大部或全腹，是闌尾壞死或穿孔并發(fā)腹膜炎的表現(xiàn)。當(dāng)前71頁，總共173頁。《外科護(hù)理》授課時間：

授課班級：

2010護(hù)理1/2.3班授課人：李薄冰當(dāng)前72頁，總共173頁。身體狀況：消化道癥狀早期有反射性惡心、嘔吐。部分病人因腸功能紊亂可有便秘或腹瀉。如盆位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起排便次數(shù)增多、里急后重及尿痛。若并發(fā)彌漫性腹膜炎可出現(xiàn)腹脹等麻痹性腸梗阻癥狀。當(dāng)前73頁，總共173頁。身體狀況：體征（1）右下腹壓痛點(diǎn)：是急性闌尾炎的重要體征。壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，亦可隨闌尾位置變異而改變。但始終表現(xiàn)為一個壓痛點(diǎn)。有些病人在發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時，即可出現(xiàn)右下腹固定壓痛。壓痛的程度與炎癥程度相關(guān)，若闌尾炎癥擴(kuò)散，壓痛范圍亦隨之?dāng)U大，但壓痛點(diǎn)仍以闌尾所在部位最明顯。當(dāng)前74頁，總共173頁。當(dāng)前75頁，總共173頁。身體狀況：體征（3）特殊體征檢查：部分病人表現(xiàn)不典型，可作以下輔助試驗(yàn)觀察有無特殊體征出現(xiàn)：結(jié)腸充氣試驗(yàn)：先用一手壓迫左下腹結(jié)腸區(qū)，再用另一手按壓其上方，驅(qū)使結(jié)腸內(nèi)氣體沖擊有炎癥的闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)、直腸指檢為判斷闌尾位置的檢查，為手術(shù)尋找闌尾提供參考。當(dāng)前76頁，總共173頁。當(dāng)前77頁，總共173頁。護(hù)理評估：輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．B超檢查

多數(shù)病人的血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計數(shù)和中性白細(xì)胞比例增高。尿常規(guī)可有少量紅細(xì)胞，系輸尿管受局部炎癥刺激所致。如尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞，提示可能是輸尿管結(jié)石。當(dāng)前78頁，總共173頁。護(hù)理評估：輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查2．B超檢查

可顯示闌尾腫大或闌尾周圍膿腫當(dāng)前79頁，總共173頁。護(hù)理評估：治療要點(diǎn)及反應(yīng)

急性闌尾炎均宜行闌尾切除術(shù)。但對單純性闌尾炎及較輕的化膿性闌尾炎，也可試用抗生素、中藥等非手術(shù)療法。對有局限化傾向的闌尾周圍膿腫則不宜手術(shù)，采用抗感染等非手術(shù)療法，待腫塊消失后3個月，再行手術(shù)切除闌尾。當(dāng)前80頁，總共173頁。非手術(shù)療法的護(hù)理：一般護(hù)理臥位：病人宜取半臥位。飲食和輸液：酌情禁食或流質(zhì)飲食，并做好靜脈輸液護(hù)理。當(dāng)前81頁，總共173頁。非手術(shù)療法的護(hù)理：病情觀察觀察病人的神志、生命體征、腹部癥狀和體征及血白細(xì)胞計數(shù)的變化。注意病情加重的表現(xiàn)。注意病程中腹痛突然減輕，可能是闌尾腔梗阻解除、病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但也可能是闌尾壞疽發(fā)生穿孔。注意各種并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)前82頁，總共173頁。非手術(shù)療法的護(hù)理：治療配合抗感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用有效的抗生素，常用慶大霉素、氨芐西林、甲硝唑等靜脈滴注。對癥護(hù)理：有明顯發(fā)熱者，可給予物理降溫；便秘者可用開塞露；觀察期間慎用或禁用止痛劑。當(dāng)前83頁，總共173頁。手術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動

病人回病房后先按不同的麻醉安置體位。血壓平穩(wěn)后改為半臥位。當(dāng)前84頁，總共173頁。手術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動術(shù)后1~2日胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后可給流食，如無不適漸改半流食。術(shù)后4~6天給軟質(zhì)普食。但1周內(nèi)忌牛奶或豆制品，以免腹脹。同時1周內(nèi)忌灌腸及瀉劑。

當(dāng)前85頁，總共173頁。手術(shù)后護(hù)理：一般護(hù)理（1）臥位（2）飲食（3）早期活動輕癥病人于手術(shù)當(dāng)天即可下床活動，重癥患者應(yīng)在床上多翻身、活動四肢，待病情穩(wěn)定后，及早起床活動，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。

當(dāng)前86頁，總共173頁。手術(shù)前后護(hù)理：配合治療遵醫(yī)囑使用抗生素，并做好靜脈輸液護(hù)理。當(dāng)前87頁，總共173頁。手術(shù)前后護(hù)理：術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

（1）腹腔內(nèi)出血：常發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)（2）切口感染：術(shù)后最常見的并發(fā)癥（3）腹腔膿腫（4）粘連性腸梗阻（5）糞瘺當(dāng)前88頁，總共173頁。護(hù)理措施：健康指導(dǎo)1．保持良好的飲食、衛(wèi)生及生活習(xí)慣，餐后不做劇烈運(yùn)動。2．及時治療胃腸道炎癥或其他疾病，預(yù)防慢性闌尾炎急性發(fā)作。3．術(shù)后早期下床活動，防止腸粘連甚至粘連性腸梗阻。4．闌尾周圍膿腫者，告知病人3個月后再次住院行闌尾切除術(shù)。5．自我監(jiān)測，發(fā)生腹痛或不適時及時就診。當(dāng)前89頁，總共173頁。實(shí)踐十五學(xué)習(xí)情境二楊女士，38歲，已婚。6小時前感臍周陣發(fā)性疼痛，2小時前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，為持續(xù)性，伴有惡心、嘔吐。行經(jīng)后10日。查體：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓100/80mmHg，急性痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺正常。腹平坦，腹式呼吸運(yùn)動消失，下腹壓痛、肌緊張、反跳痛，以右下腹為明顯，無移動性濁音，腸鳴音稍弱。當(dāng)前90頁，總共173頁。病人的初步診斷及處理原則：急性闌尾炎穿孔繼發(fā)局限性（下腹部）化膿性腹膜炎手術(shù)治療：闌尾切除術(shù)（+清洗盆腔）提出當(dāng)前主要護(hù)理診斷及合作性問題。注意為術(shù)前。.簡述護(hù)理要點(diǎn)。P153-154+P135-P136當(dāng)前91頁，總共173頁?！锻饪谱o(hù)理》授課時間：

授課班級：

2010護(hù)理1/2.3班授課人：李薄冰當(dāng)前92頁，總共173頁。第四節(jié)腸梗阻病人的護(hù)理

當(dāng)前93頁，總共173頁。分類：按腸梗阻發(fā)生的基本原因分類（1）機(jī)械性腸梗阻（2）動力性腸梗阻（3）血運(yùn)性腸梗阻當(dāng)前94頁，總共173頁。（1）機(jī)械性腸梗阻是各種機(jī)械性原因?qū)е碌哪c腔狹窄、腸內(nèi)容物通過障礙。臨床以此型最常見。主要原因包括：①腸腔堵塞：如結(jié)石、糞塊、寄生蟲及異物等；②腸管受壓：如腸扭轉(zhuǎn)、腹腔腫瘤壓迫、粘連引起的腸管扭曲、腹外疝及腹內(nèi)疝等；③腸壁病變：如腸腫瘤、腸套疊及先天性腸道閉鎖等。當(dāng)前95頁，總共173頁。當(dāng)前96頁，總共173頁。當(dāng)前97頁，總共173頁。當(dāng)前98頁，總共173頁。（2）動力性腸梗阻為神經(jīng)反射異?；蚨舅卮碳ぴ斐傻哪c運(yùn)動紊亂，而無器質(zhì)性腸腔狹窄?？煞譃椋孩倌c麻痹：見于急性彌漫性腹膜炎、腹內(nèi)手術(shù)、低鉀血癥等；②腸痙攣：持續(xù)時間短且少，見于慢性鉛中毒和腸道功能紊亂。當(dāng)前99頁，總共173頁。（3）血運(yùn)性腸梗阻較少見，是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管缺血、壞死而發(fā)生腸麻痹。當(dāng)前100頁，總共173頁。分類：按腸壁有無血運(yùn)障礙分類（1）單純性腸梗阻：只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸壁血運(yùn)障礙。

（2）絞窄性腸梗阻：是指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者。除血運(yùn)性腸梗阻外，還常見于絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等。

當(dāng)前101頁，總共173頁。分類：腸梗阻還可按梗阻部位分為高位（如空腸上段）和低位（如回腸末段和結(jié)腸）兩種根據(jù)梗阻的程度，又分為完全性和不完全性腸梗阻按病程分為急性和慢性腸梗阻當(dāng)前102頁，總共173頁。病理生理：局部改變①陣發(fā)性腹痛和嘔吐②絞窄性腸梗阻③腸壁破潰穿孔當(dāng)前103頁，總共173頁。病理生理：全身變化①體液喪失②細(xì)菌繁殖和毒素吸收③呼吸和循環(huán)功能障礙當(dāng)前104頁，總共173頁。護(hù)理評估：健康史有無腹部手術(shù)或外傷史有無腹外疝、腹腔炎癥及腫瘤病史有無習(xí)慣性便秘、既往腹痛史及本次發(fā)病的誘因等當(dāng)前105頁，總共173頁。單純性機(jī)械性腸梗阻由于梗阻部位以上腸蠕動增強(qiáng)，病人表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部絞痛如為絞窄性腸梗阻，腹痛間歇期縮短，呈持續(xù)性劇烈腹痛麻痹性腸梗阻腹痛特點(diǎn)為全腹持續(xù)性脹痛腸扭轉(zhuǎn)所致閉袢性腸梗阻多為突發(fā)性持續(xù)性腹部絞痛伴陣發(fā)性加劇身體狀況（癥狀）：疼痛

當(dāng)前106頁，總共173頁。與腸梗阻的部位、類型有關(guān)。高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲而少，嘔吐物為帶臭味糞樣物。絞窄性腸梗阻嘔吐物為血性或棕褐色液體；麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性。

身體狀況（癥狀）：嘔吐當(dāng)前107頁，總共173頁。腹脹出現(xiàn)在梗阻發(fā)生一段時間之后，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位梗阻腹脹輕，低位梗阻腹脹明顯。麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為顯著的均勻性腹脹。

身體狀況（癥狀）：腹脹當(dāng)前108頁，總共173頁。完全性腸梗阻發(fā)生之后出現(xiàn)不排氣、排便。但在完全梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻部位以下腸內(nèi)有糞便和氣體殘存，仍可自行或灌腸后排出，不能因此而否認(rèn)梗阻的存在。某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成可排出粘液血便。

身體狀況（癥狀）：肛門排氣排便停止當(dāng)前109頁，總共173頁。①視診：機(jī)械性腸梗阻?？梢娔c型及蠕動波，腹痛發(fā)作時更明顯。腸扭轉(zhuǎn)時因扭轉(zhuǎn)腸袢存在而腹脹多不對稱。②觸診：單純性腸梗阻腹壁軟，可有輕度壓痛；絞窄性腸梗阻壓痛加重，有腹膜刺激征；有壓痛的包塊多為絞窄的腸袢。③叩診：絞窄性腸梗阻時因壞死滲出增多，會有移動性濁音。④聽診：機(jī)械性腸梗阻時腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲或金屬音。如腸鳴音減弱或消失，提示腹膜炎形成，發(fā)生了麻痹性腸梗阻。身體狀況（體征）：腹部體征當(dāng)前110頁，總共173頁。①血常規(guī)：腸梗阻病人出現(xiàn)脫水、血液濃縮時可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及尿比重升高；而絞窄性腸梗阻多有白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例的升高。②血?dú)夥治黾把瘷z查輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前111頁，總共173頁。腸梗阻發(fā)生4～6小時后，腹部立位或側(cè)臥透視或攝片可見多個氣液平面及脹氣腸袢?？漳c梗阻時，空腸粘膜的環(huán)狀皺壁可顯示魚肋骨刺狀改變。輔助檢查：X線檢查當(dāng)前112頁，總共173頁。當(dāng)前113頁，總共173頁。腸梗阻的治療原則是糾正因梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。①非手術(shù)療法：主要適用于單純性粘連性腸梗阻、麻痹性或痙攣性腸梗阻。最重要的措施是胃腸減壓；同時要糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，必要時可輸血漿或全血，及時使用抗生素防治感染。②手術(shù)治療：適用于各種絞窄性腸梗阻或腫瘤引起的腸梗阻及經(jīng)非手術(shù)療法不能緩解的腸梗阻。治療要點(diǎn)及反應(yīng)當(dāng)前114頁，總共173頁?！锻饪谱o(hù)理》授課時間：

授課班級：

2010護(hù)理班授課人：李薄冰當(dāng)前115頁，總共173頁。非手術(shù)療法的護(hù)理：一般護(hù)理（1）體位：取低半臥位，有利于減輕腹部張力，減輕腹脹，改善呼吸和循環(huán)功能；休克病人應(yīng)改成平臥位，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸而導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。（2）飲食護(hù)理：早期多須絕對禁食禁水，梗阻解除后12小時可進(jìn)少量流質(zhì)（不含豆?jié){及牛奶），48小時后試進(jìn)半流質(zhì)飲食。當(dāng)前116頁，總共173頁。非手術(shù)療法的護(hù)理：病情觀察

非手術(shù)療法期間應(yīng)密切觀察病人生命征、癥狀、體征及輔助檢查的變化，高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生。當(dāng)前117頁，總共173頁。①起病急，腹痛持續(xù)而固定，嘔吐早而頻繁②腹膜刺激征明顯，體溫升高、脈搏增快、血白細(xì)胞升高③病情發(fā)展快，感染中毒癥狀重，休克出現(xiàn)早或難糾正④腹脹不對稱，腹部觸及壓痛包塊⑤移動性濁音或氣腹征（＋）⑥嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物或腹腔穿刺物為血性⑦X線顯示孤立、脹大腸袢，不因時間推移而發(fā)生位置的改變，或出現(xiàn)假腫瘤樣陰影出現(xiàn)下列情況者應(yīng)高度懷疑發(fā)生絞窄性腸梗阻的可能：重點(diǎn)當(dāng)前118頁，總共173頁。非手術(shù)療法的護(hù)理（治療配合）（1）胃腸減壓（2）解痙止痛（3）記錄出入液體的數(shù)量和性狀（4）液體療法護(hù)理（5）防治感染和中毒（6）腸套疊空氣灌腸復(fù)位護(hù)理當(dāng)前119頁，總共173頁。手術(shù)前護(hù)理有手術(shù)指征者，除上述非手術(shù)的護(hù)理措施外，按腹部手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。當(dāng)前120頁，總共173頁。手術(shù)后護(hù)理：胃腸減壓在腸蠕動恢復(fù)前，繼續(xù)保持有效胃腸減壓，注意引流液的顏色和量。當(dāng)前121頁，總共173頁。手術(shù)后護(hù)理：飲食調(diào)整術(shù)后禁飲食，通過靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)；當(dāng)肛門排氣后，即可拔除胃管。拔管當(dāng)日可每隔1～2小時飲水20～30ml；第2日喝米湯50～80ml，每2小時一次，每日6～7次；第3日改進(jìn)流食（忌牛奶、豆?jié){和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋湯、肉湯為宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃軟飯，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢復(fù)。當(dāng)前122頁，總共173頁。手術(shù)后護(hù)理：早期活動術(shù)后應(yīng)鼓勵病人早期活動，以利腸功能恢復(fù)，防止腸粘連。當(dāng)前123頁，總共173頁。健康指導(dǎo)1．少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物；反復(fù)發(fā)生粘連性腸梗阻的病人少食粗纖維食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。2．便秘者應(yīng)注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持大便通暢，無效者可適當(dāng)予以口服緩瀉劑，避免用力排便。3．加強(qiáng)自我監(jiān)測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適，及時就診。4．保持心情愉悅，每天進(jìn)行適量體育鍛煉。當(dāng)前124頁，總共173頁。實(shí)踐十五學(xué)習(xí)情境三張先生，40歲，昨晚暴飲暴食后出現(xiàn)臍周陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐，有輕度腹脹，肛門停止排氣、排便查體：體溫37.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓100/80mmHg，急性痛苦面容，鞏膜無黃染，心肺正常。腹部可見腸型和腸蠕動波，臍周有壓痛，腸鳴音10次/分，可聞及氣過水聲。腹部立位攝片可見多個液氣平面。病人10年前曾接受過闌尾切除術(shù)。當(dāng)前125頁，總共173頁。該病人的初步診斷及處理原則？急性機(jī)械性腸梗阻（粘連引起腸管扭曲）手術(shù)治療：腸粘連松解術(shù)提出當(dāng)前主要護(hù)理診斷及合作性問題注意為術(shù)前。P1571.2.3.簡述非手術(shù)療法的護(hù)理要點(diǎn)P157-158在病情觀察期間最主要的觀察內(nèi)容是什么？高度警惕絞窄性腸梗阻的發(fā)生：P157①-⑦當(dāng)前126頁，總共173頁。《外科護(hù)理》授課時間：

授課班級：

2010護(hù)理班授課人：李薄冰當(dāng)前127頁，總共173頁。第五節(jié)結(jié)直腸癌病人的護(hù)理

當(dāng)前128頁，總共173頁。概述是常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病年齡趨向老齡化。在西方發(fā)達(dá)國家，結(jié)直腸癌是僅次于肺癌的第二位惡性腫瘤。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占60％。發(fā)病多在60~70歲，50歲以下不到20%。年輕人患結(jié)直腸癌應(yīng)排除先前存在的潰瘍性結(jié)腸炎癌變或家族性結(jié)直腸癌。男女之比為2：1。當(dāng)前129頁，總共173頁。致病危險因素飲食因素

遺傳因素

息肉

慢性炎癥刺激

此外，腫瘤的發(fā)生，還與精神因素、年齡、內(nèi)分泌因素、環(huán)境應(yīng)激能力、氣候因素、免疫功能失常及病毒感染等有密切關(guān)系，但尚需在一定條件下才能發(fā)生直腸癌。當(dāng)前130頁，總共173頁。飲食因素高脂，高肉食，低纖維飲食與直腸癌的發(fā)生有密切關(guān)系。高脂飲食不但可刺激膽汁分泌增加，而且可促進(jìn)腸道內(nèi)某些厭氧細(xì)菌的生長，膽醇和膽鹽一經(jīng)厭氧菌分解形成不飽和膽固醇，如脫氧膽酸和石膽酸在腸道內(nèi)部都有增加，后兩者都是致癌物質(zhì)或輔癌物質(zhì)，因此可導(dǎo)致直腸癌的發(fā)生。當(dāng)前131頁，總共173頁。遺傳因素在直腸癌患者家族中，約有1/4有癌腫的家族史，其中半數(shù)亦為消化道腫瘤。由于正常細(xì)胞的基因發(fā)生改變，患癌病人體內(nèi)由遺傳得到一種易感性，加上某種激發(fā)因素，使組織細(xì)胞生長迅速，就會發(fā)展成為癌，細(xì)胞遺傳基因突變，變?yōu)榫哂心[瘤遺傳特性的惡性細(xì)胞，表現(xiàn)為癌腫的家族性。

當(dāng)前132頁，總共173頁。息肉直腸癌的發(fā)病與息肉有密切關(guān)系。有人認(rèn)為，直腸息肉是癌癥的前期病變。

當(dāng)前133頁，總共173頁。慢性炎癥刺激慢性的炎癥刺激，可導(dǎo)致直腸癌的發(fā)生。如血吸蟲病、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性菌痢等，可通過肉芽腫，炎性和假性息肉階段而發(fā)生癌變。潰瘍性結(jié)腸炎病程超過10年的患者，容易惡變，且癌變的惡性程度高，易于轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。有關(guān)資料統(tǒng)計，腸癌的病人中，患結(jié)腸炎的發(fā)病率比未患結(jié)腸炎的高8～10倍。當(dāng)前134頁，總共173頁。結(jié)直腸癌的早期癥狀當(dāng)病人出現(xiàn)下列情況任何一項時，應(yīng)及時去醫(yī)院做詳細(xì)檢查。有條件的地方，最好請外科或肛腸科醫(yī)生檢查。①大便習(xí)慣異常，排便次數(shù)增加，同時出現(xiàn)少量粘液性便、粘液血便，經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)而復(fù)發(fā)者，應(yīng)及時確診治療。②既往有粘液便、腹瀉病史，但癥狀輕微者突然增重，與原來排便次數(shù)、排便的性質(zhì)發(fā)生變化時，也應(yīng)再次復(fù)查確診。③無明顯原因的便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，經(jīng)短期治療無好轉(zhuǎn)者，在胃部經(jīng)過鋇劑透視未發(fā)現(xiàn)異常時，應(yīng)去醫(yī)院做直腸部位的檢查。④排便費(fèi)力，排出的大便有壓跡，呈槽溝狀扁條狀、細(xì)條狀等，一定要做直腸指診。當(dāng)前135頁，總共173頁。手術(shù)前護(hù)理(一)心理護(hù)理：有關(guān)造口方面的相關(guān)知識(二)加強(qiáng)營養(yǎng)(三)腸道準(zhǔn)備：是手術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。(四)陰道沖洗(五)其他放置胃管、尿管、麻醉前用藥、交叉配血、化療藥物等。當(dāng)前136頁，總共173頁?！锻饪谱o(hù)理》授課時間：

授課班級：

2010護(hù)理班授課人：李薄冰當(dāng)前137頁，總共173頁。結(jié)直腸癌患者手術(shù)前后心理護(hù)理手術(shù)前護(hù)士應(yīng)了解患者對疾病的認(rèn)識，評估患者的心理狀態(tài)，恐懼焦慮的程度，有針對性地進(jìn)行心理支持。并根據(jù)其手術(shù)方案，向患者解釋手術(shù)的重要性及相關(guān)知識，以消除患者的思想顧慮及恐懼心理。對于需行永久性結(jié)直腸造口的患者，要耐心解釋人工肛門的必要性，根據(jù)患者所處心理過程的幾個階段，給予不同的心理護(hù)理。當(dāng)前138頁，總共173頁。（一）震驚階段患者在聽到自己即將做腸造口時，常感到震驚，不知所措。由于造口的出現(xiàn)，破壞了患者所有的生活習(xí)慣，嚴(yán)重影響了患者的心理和生理健康。特別是得知造口將伴隨自己終生時，更是難以接受。護(hù)士在這一階段，應(yīng)特別關(guān)心患者，多安慰患者，與其交談，解釋腸造口在治療疾病和維持正常生命活動的作用。使患者了解造口只是改變了排泄的位置，對機(jī)體的生理功能不會有影響。只要護(hù)理得當(dāng)，并不會影響生活質(zhì)量。使患者能正視腸造口，接受其存在。當(dāng)前139頁，總共173頁。（二）防御性退縮階段防御性退縮是患者對出現(xiàn)的危機(jī)采取的回避態(tài)度，患者試圖躲避現(xiàn)實(shí)，以減輕心理上的壓力，表現(xiàn)出高度的依賴性，感情極度脆弱、敏感。護(hù)士應(yīng)采取積極的態(tài)度，幫助患者克服消極的情緒，鼓勵患者多看造口，并幫助患者做好腸造口的護(hù)理。同時，應(yīng)注意挖掘患者自我照顧的潛力，通過知識宣教及指導(dǎo)，協(xié)助患者通過自理來滿足生理需要。使患者通過自我護(hù)理改變生活品質(zhì)的層次，驅(qū)除自卑、依賴、無助等負(fù)性心理。使患者恢復(fù)自信和自尊，逐漸從防御性退縮轉(zhuǎn)為積極的應(yīng)對。當(dāng)前140頁，總共173頁。（三）認(rèn)知階段此階段患者已逐步接受現(xiàn)實(shí)，開始對如何護(hù)理造口感興趣，患者的心理狀況已趨于平和，能主動尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助，主動談?wù)撟约旱脑炜冢L試學(xué)習(xí)造口護(hù)理知識。此階段是護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的最好時機(jī)，護(hù)理人員應(yīng)通過各種方式，如圖片，手冊，幻燈，實(shí)物講解和具休示范等，對患者進(jìn)行知識宣教。鼓勵患者充分發(fā)揮其主動性，逐步掌握造口護(hù)理的知識和方法，以達(dá)到自我護(hù)理目的。當(dāng)前141頁，總共173頁。（四）適應(yīng)階段當(dāng)患者能成功護(hù)理造口時，即逐步進(jìn)入適應(yīng)階段?；颊吣苁炀氉o(hù)理造口，并不斷摸索適合自己的一些護(hù)理方法。在飲食、娛樂及運(yùn)動方面，已形成自己的規(guī)律，并能主動幫助其他患者，介紹自己的經(jīng)驗(yàn)和體會。護(hù)理人員在些階段可幫助患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定康復(fù)計劃，組織參加造口聯(lián)誼會，充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用、使患者提高生存質(zhì)量、在生理、心理和精神方面等恢復(fù)健康、重返社會。當(dāng)前142頁，總共173頁。有關(guān)造口方面的相關(guān)知識人工造口：因某種醫(yī)療目的,人為造成空腔臟器與體表相通當(dāng)前143頁，總共173頁。有關(guān)造口方面的相關(guān)知識造口袋選擇

一件式造口袋二件式造口袋當(dāng)前144頁，總共173頁。人工肛門袋的使用使用前清潔造口及周圍皮膚并用軟紙擦干。除去膠片外面的粘紙貼于造口位置，輕壓膠片環(huán)及其周圍，使其緊貼皮膚。用防水紙膠貼于膠片周圍，防止洗澡時水滲入膠片內(nèi)。將便袋尾端包住夾子再與外夾相扣，再關(guān)閉夾子的一端，便袋關(guān)閉完畢。將使袋兩旁的扣洞用腰帶扣上，穩(wěn)固便袋。便袋內(nèi)容物超過三分之一時應(yīng)將便袋取下清洗，替換另一便袋。便袋取下后拔開便袋夾，使便流入馬桶，清洗晾干備用。當(dāng)前145頁，總共173頁。腸道準(zhǔn)備的方法1.多次灌腸法：術(shù)前三日開始(1)開始調(diào)整飲食;(2)服用緩瀉劑;(3)服用抗生素;(4)使用維生素K。注意：梗阻者準(zhǔn)備時間延長，灌腸要防止癌細(xì)胞擴(kuò)散，禁止高壓灌腸，選擇合適的肛管。2.甘露醇法：術(shù)前一日午餐后0.5-2h開始服用5%-10%甘露醇1500ml，滲透性導(dǎo)瀉。年老體弱、心腎功能不好，腸梗阻不能用。3.全消化道灌洗法：術(shù)前12-24h開始服用37度等滲電解質(zhì)溶液，引起容量性腹瀉。全過程需要3-4小時，容量6000ml，灌洗液中可加入抗菌藥物。年老體弱，心肺功能不好，腸梗阻者不能用。當(dāng)前146頁，總共173頁。手術(shù)后護(hù)理(一)體位(二)觀察病情(三)飲食和營養(yǎng)禁飲食,胃腸減壓,靜脈輸入液體.2-3日肛門排氣或結(jié)腸造口開放后拔出胃管開始進(jìn)食。(四)導(dǎo)尿管護(hù)理留置時間1-2周。(五)骶前引流管護(hù)理拔出時間5-7日。(六)結(jié)腸造口護(hù)理：是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。(七)并發(fā)癥觀察和護(hù)理1.切口感染應(yīng)用抗生素,換藥,坐浴,觀察,敞開傷口。2.吻合口瘺術(shù)后7-10日不灌腸,一旦瘺充分引流,靜脈營養(yǎng),使用抗生素,必要時橫結(jié)腸轉(zhuǎn)流。當(dāng)前147頁，總共173頁。結(jié)腸造口的護(hù)理1.開放前：術(shù)中已經(jīng)用貼膜保護(hù)切口,造口也用凡士林裹好.觀察局部有無滲血,滲液.2.開放后：觀察有無造口缺血,水腫,脫垂,壞死等.術(shù)后2-3日換藥并開放造口,取左側(cè)臥位,重新貼膜.即時清除腸內(nèi)容物,皮膚涂氧化鋅軟膏.3.指導(dǎo)使用肛袋：選擇合適的肛袋.用中性皂液或0.5%氯已定清潔造口周圍皮膚,對準(zhǔn)造口,囊袋朝下,系帶.充盈1/3傾倒-清洗或用0.5%氯已定浸泡30分鐘,擦干,晾干備用.應(yīng)備3-4個.造口周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù).大便成形可不用.4.飲食指導(dǎo)：清潔衛(wèi)生,防止致腹瀉和便秘及產(chǎn)氣食物攝入.5.造口護(hù)理：拆線后每日擴(kuò)肛,觀察有無腸梗阻癥狀,進(jìn)食后3-4日不排便使用導(dǎo)尿管灌腸.教會病人自己灌腸.6.病人指導(dǎo)和心理護(hù)理：正視現(xiàn)實(shí),家人接受,保護(hù)隱私,給予鼓勵.當(dāng)前148頁，總共173頁。結(jié)腸造口當(dāng)前149頁，總共173頁。指導(dǎo)病人自行擴(kuò)肛當(dāng)前150頁，總共173頁。病人擴(kuò)肛當(dāng)前151頁，總共173頁。

肛袋當(dāng)前152頁，總共173頁。戴肛袋當(dāng)前153頁，總共173頁。造口狹窄原因--造口周邊愈合不良--血循環(huán)不良--造口黏膜縫線感染--筋膜或皮膚疤痕組織收縮處理

--手指擴(kuò)寬造口(輕癥)--外科手術(shù)治療(嚴(yán)重)人工造口術(shù)后并發(fā)癥當(dāng)前154頁，總共173頁。造口回縮原因--造口腸段系膜解剖不足--腸段牽掛回縮--造口感染--患者術(shù)后腹脹處理：手術(shù)重建造口當(dāng)前155頁，總共173頁。造口脫垂原因

--腸管腹壁固定不牢固

--腹壁肌層開口過大

--腹部肌肉軟弱

--腹壓增加處理

--輕癥者不需特殊處理

--重癥者用生理鹽水紗布覆蓋腸造口黏膜部位，順勢緩慢的將腸造口推回腹腔內(nèi)，并用彈性繃帶稍加壓包扎

--嚴(yán)重者需切除脫垂的腸段,重建腸造口當(dāng)前156頁，總共173頁。造口旁疝原因

--造口位于腹直肌外

--筋膜切口過大

--腹部肌肉軟弱

--腹部造口周圍有多次手術(shù)史

--腹壓持續(xù)性增加處理

--術(shù)后6-8周應(yīng)避免提舉重物

--減輕腹壓,如咳嗽時用手按壓造口部位

--減輕體重

--不宜結(jié)腸灌洗當(dāng)前157頁，總共173頁。造口出血