中國型糖尿病防治指南

2017年版中華(Zhōnghuá)醫(yī)學會糖尿病學分會賈偉平第一頁，共三十九頁。2003年版2007年版2010年版2013年版本屆分委會于2016年9月啟動新版指南(zhǐnán)修訂我國指南的發(fā)展(fāzhǎn)歷程第二頁，共三十九頁。2010年版依據循證醫(yī)學進展和中國人群資料修改血糖(xuètáng)控制目標，強調綜合治療和心血管病變的防治制定新的診治流程圖，反映治療新進展2013年版初步收集中國人群(rénqún)臨床證據使指南的體例更符合臨床指南的要求2003和2007年版以“九五綱要”為依據，堅持預防為主的方針重點關注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現和監(jiān)護對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預防提出明確目標和措施強調早期(zǎoqī)達標的重要性，血糖控制目標更為嚴格2017年版：中國指南，中國證據，中國實踐盡可能采用國內最新研究資料，流行病學反映民族差異將國內新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌第三頁，共三十九頁。本次指南修訂(xiūdìng)歷程指南(zhǐnán)修訂專家會獨立的指南編寫委員會由內分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、

文獻管理等多個(duōɡè)領域專家組成從2016年9月至今，經過五次專家會討論第四頁，共三十九頁。納入最新的中國人群研究證據按照中華醫(yī)學會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示和證據級別

糖尿病綜合控制標準與國內相關學術機構保持一致，并由心血管專科醫(yī)師撰寫(zhuànxiě)相應章節(jié)更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯、三聯、胰島素治療；突出二甲雙胍的地位；二聯治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生2017版指南(zhǐnán)重要變更第五頁，共三十九頁。妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準確糖尿病流行病學繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標準，暫未使用HbA1c診斷標準將國內新上市(shàngshì)的降糖藥治療證據寫入指南重視傳統醫(yī)學的價值，增加《糖尿病與中醫(yī)藥》一章2017版指南(zhǐnán)重要變更第六頁，共三十九頁。糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術治療糖尿病慢性(mànxìng)并發(fā)癥糖尿病的特殊情況糖尿病與中醫(yī)藥指南(zhǐnán)修改要點第七頁，共三十九頁。糖尿病流行病學糖尿病藥物及手術治療糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病的特殊(tèshū)情況糖尿病與中醫(yī)藥指南修改(xiūgǎi)要點第八頁，共三十九頁。中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病流行病學新診斷(zhěnduàn)糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國(zhōnɡɡuó)成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學會（ADA）診斷標準WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%第九頁，共三十九頁。中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病流行病學與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療(zhìliáo)率和治療(zhìliáo)控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.第十頁，共三十九頁。糖尿病流流行病學學糖尿病藥藥物及手手術治療療糖尿病慢慢性并發(fā)發(fā)癥糖尿病的的特殊(tèshū)情況糖尿病與與中醫(yī)藥藥指南(zhǐǐnán)修改要點點第十一頁頁，共三三十九頁頁。2型糖尿病病綜合(zōnghéé)控制目標標檢測指標目標值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血壓(mmHg)＜130/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmol/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心?。?.6合并冠心?。?.8體重指數(BMI，kg/m2)＜24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min(30.0mg/d)主動有氧運動(分鐘/周)≥1502013年版2017年版第十二頁頁，共三三十九頁頁。2型糖尿病病高血糖糖治療(zhììliááo)路徑第十三頁頁，共三三十九頁頁?？诜?kǒufú)降糖藥分分類SGLT2抑制劑DPP-4抑制劑減少體內GLP-1的分解α-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的消化吸收TZDs改善胰島素抵抗磺脲類格列奈類促進胰島素分泌雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出抑制尿液中葡萄糖的重吸收第十四頁頁，共三三十九頁頁。SGLT2抑制劑作用機制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖風險單獨服用不增加低血糖風險，聯合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風險其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折第十五頁頁，共三三十九頁頁。胰島素常常規(guī)治療療(zhììliááo)路徑2017年版2013年版第十六頁頁，共三三十九頁頁。胰島素起起始(qǐshǐǐ)劑量基礎胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3U/(kg·d)根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3~5天調整1次，根據血糖的水平每次調整1~4U，直至空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調整胰島素治療方案第十七頁頁，共三三十九頁頁。胰島素短短期強化化治療(zhììliááo)路徑2017年版2013年版第十八頁頁，共三三十九頁頁。2型糖尿病病的代謝謝(dàixièè)手術適應應證BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病可選適應證BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選慎選適應證BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項暫不推薦BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病27.5≤BMI<32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風險因素時，慎選25≤BMI<27.5kg/m2，合并2型糖尿病病，并有有向心性性(xīnxìng)肥胖，且至少有高甘油三三酯、低低HDL-C水平、高高血壓中的兩項項2017年版2013年版第十九頁頁，共三三十九頁頁。代謝(dàixièè)手術的管管理內科醫(yī)生進行篩選和術前評估術前篩選及評估在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術者應是中級及中級以上職稱的胃腸外科醫(yī)師代謝手術治療限制總熱量，保證蛋白質的攝入，

每天至少60～120g補足水分，補充維生素、微量營養(yǎng)素堅持運動術后管理術后隨訪終身隨訪第二十頁頁，共三三十九頁頁。糖尿病流流行病學學糖尿病藥藥物及手手術治療療糖尿病慢慢性并發(fā)發(fā)癥糖尿病的的特殊(tèshū)情況糖尿病與與中醫(yī)藥藥指南修改改(xiūūgǎi)要點第二十一一頁，共共三十九九頁。2型糖尿病病心腦血血管疾病病防治：調脂治治療(zhììliááo)推薦降低低LDL-C作為首要要目標，，非-HDL-C作為次要要目標(A)起始宜應應用低、中等等強度他汀，根根據個體體調脂療療效和耐耐受情況況，適當當調整劑劑量，若若膽固醇醇水平不不能達標標，與其其他調脂脂藥物聯聯合使用用(B)如果LDL-C基線值較較高，現現有調脂脂藥物標標準治療療3個月后，，難以使使LDL-C降至所需需目標值值，則可可考慮將LDL-C至少降低低50%作為替代代(tìdài)目標(B)部分極高高?；颊哒週DL-C基線值已已在基本本目標值值以內，，這時可可將其LDL-C從基線值值降低30%左右(A)第二十二二頁，共共三十九九頁。明確(míngquè)糖尿病合合并血脂脂異常的的危險分分層2型糖尿病病心腦血血管疾病病防治：調脂治治療(zhììliááo)危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)病史高危無ASCVD病史，年齡≥40歲或糖尿病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴多項ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關危險因素，年齡<40歲或糖尿病史小于10年第二十三三頁，共共三十九九頁。危險等級LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L極高危<1.8<2.6高危<2.6<3.4中危<3.4<4.12型糖尿病病心腦血血管疾病病防治：調脂治治療(zhììliááo)依據動脈脈(dòngmàài)粥樣硬化化性心血血管疾病病(ASCVD)危險高低低，推薦薦將LDL-C或非HDL-C降至目標標值第二十四四頁，共共三十九九頁。2型糖尿病病心腦血血管疾病病防治：降壓(jiàànɡyā)治療目標<130/80mmHg(A)老年或伴伴嚴重冠冠心病的的糖尿病病患者，，可采取取(cǎiqǔ)相對寬松松的降壓壓目標值值(A)>120/80mmHg啟動生活活方式干干預(B)≥140/90mmHg者可考慮慮開始藥藥物降壓壓治療。?！?60/100mmHg或者高于于目標值值20/10mmHg應立即啟動藥物治療療，并可可以采取取聯合治治療(A)推薦以ACEI或ARB為基礎的的聯合降降壓治療療方案，，鈣拮抗劑劑、小劑量量利尿劑、、選擇性β受體阻阻滯劑(A)目標<140/80mmHg部分年輕輕沒有并并發(fā)癥的的可將收收縮壓<130mmHg>120/80mmHg啟動生活活方式干干預≥140/90mmHg考慮啟動動藥物(yàowù)治療≥160mmHg必須啟動動藥物治治療首選ACEI或ARB，通常需需要多種種藥物聯聯合治療療，推薦薦以ACEI或ARB為基礎的的聯合治治療方案案2017年版2013年版第二十五五頁，共共三十九九頁。2型糖尿病病心腦血血管疾病病防治：抗血小小板治療療(zhììliááo)風險評估估(pínɡɡɡū)方法如ACC/AHA的10年動脈粥粥樣硬化化性心血血管疾病病ASCVD的風險評評估工具具在評估估糖尿病病人阿司司匹林一一級預防防的潛在在獲益幫幫助有限限，目前前暫不推推薦阿司匹林林作為(zuòòwéi)2型糖尿病病心血管管疾病的的一級預預防措施施，高危危風險者者的年齡齡范圍由由2013年版本的的>50歲的男性性或>60歲的女性性修改為≥≥50歲的男性性和女性性第二十六六頁，共共三十九九頁。糖尿病慢慢性(mànxììng)并發(fā)癥：：CKD刪除以白白蛋白排排泄率（（ACR）為主要要評估指指標(zhǐǐbiāāo)的腎損害害分期修改腎臟損傷傷定義，白蛋白尿尿（UACR≥30mg/g)，或病理、、尿液、、血液(xuèèyè)或影像學學檢查異異常CKD分期腎臟損害程度eGFR[ml·min-1·(1.73m2)-1]1期（G1）腎臟損傷a伴eGFR正常≥902期（G2）腎臟損傷a伴eGFR輕度下降60~893a期（G3a）eGFR輕中度下降45~593b期（G3b）eGFR中重度下降30~454期（G4）eGFR重度下降15~295期（G5）腎衰竭＜15或透析根據腎臟臟損傷和和eGFR評估CKD嚴重程度度第二十七七頁，共共三十九九頁。對伴高血壓壓且UACR>300mg/g或者eGFR<60ml·min-1·(1.73m2)-1的糖尿病患患者，首選選(shǒuxuǎǎn)ACEI或ARB類藥物治療療（A）對伴高血壓壓且UACR30~300mg/g的糖尿病患患者，推薦薦首選ACEI或者ARB類藥物治療療（B）推薦糖尿病病腎病患者者每日蛋白白攝入量約約0.8g/kg，開始透析者蛋白白攝入量適適當增加（B）控制高血壓壓:降壓藥物首首選(shǒuxuǎǎn)ACEI或ARB，血壓控制制不佳者可可加用其他他降壓藥物物控制蛋白尿尿:微量白蛋白白尿期，首首選ACEI或ARB低蛋白飲食食:腎功能正常常者，每日日蛋白攝入入量為0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg糖尿病慢性性(mànxìng)并發(fā)癥：CKD2017年版2013年版第二十八頁頁，共三十十九頁。糖尿病慢性性(mànxìng)并發(fā)癥：視視網膜病變變強調2型糖尿病患患者應在診診斷后進行行首次(shǒucì)眼底篩查新增皮質激素局局部應用也可用于威威脅(wēixié)視力的糖尿尿病視網膜膜病變和黃黃斑水腫關于糖尿病性黃黃斑水腫，進一步指指出在增殖性糖尿尿病視網膜膜病變患者中，抗血管內皮皮生長因子子（VEGF）治療結果并并不理想第二十九頁頁，共三十十九頁。糖尿病流行行病學糖尿病藥物物及手術治治療糖尿病慢性性(mànxìng)并發(fā)癥糖尿病的特特殊情況糖尿病與中中醫(yī)藥指南修改(xiūgǎi)要點第三十頁，，共三十九九頁。糖尿病的特特殊(tèshū)情況——妊娠妊娠期糖尿尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期間(qījiān)的糖尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠期糖尿尿病(GestationalDiabetesMellitus,GDM)妊娠期顯性糖尿病(OvertDiabetesMellitus,ODM)也稱妊娠(rènshēn)期間的糖尿尿病(DiabetesinPregnancy,DIP)糖尿病合并并妊娠(Pre-GestationalDiabetesMellitus,PGDM)妊娠糖尿病病與糖尿病病合并妊娠娠妊娠合并高高血糖狀態(tài)態(tài)2017年版2013年版第三十一頁頁，共三十十九頁。老年糖尿病病患者血糖糖、血壓、、血脂治療療(zhìliáo)建議患者臨床特點/健康狀況評估合理的HbA1c(%)目標空腹或餐前血糖(mmol/L)睡前血糖(mmol/L)血壓(mmHg)血脂健康（合并較少慢性疾病，完整的認知和功能）較長的預期壽命<7.55.0~7.25.0~8.3<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受復雜/中等程度的健康（多種并存慢性疾病，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認知功能障礙）中等長度預期壽命，高治療負擔，低血糖風險較高，跌倒風險高<8.05.0~8.35.6~10.0<140/90使用他汀類藥物，除非有禁忌證或不能耐受非常復雜/健康狀況較差（需要長期護理，慢性疾病終末期，或2項以上日?；顒幽芰κ軗p，或輕到中度的認知功能障礙）有限預期壽命，治療獲益不確定<8.55.6~10.06.1~11.1<150/90評估使用他汀類藥物的獲益（二級預防為主）2017年新增加(zēngjiā)了以下內容容：第三十二頁頁，共三十十九頁。糖尿病與OSAHS診斷(zhěnduàn)在每晚至少少7h的睡眠中，，呼吸暫停停反復(fǎnfù)發(fā)作在30次以上，或或者睡眠呼呼吸暫停低低通氣指數數（AHI）≥5，并且當呼呼吸暫?；蚧虻屯馐率录l(fā)生時時同時出現現矛盾的胸胸腹呼吸運運動口鼻氣流中中止超過10s以上定義為為呼吸暫停停平均每小時時呼吸暫停停及低通氣氣的次數之之和為AHI氣流降低超超過正常氣氣流強度的的50%以上伴動脈脈氧飽和度度（SaO2）下降4%以上定義為為低通氣氣流(qìliú)降低≥正常常氣流(qìliú)強度的50%伴SaO2下降≥3%定義為低通通氣氣流降低≥正常常氣流強度度的30%伴動脈氧飽飽和度(SaO2)下降≥4%第三十三頁頁，共三十十九頁。糖尿病流行行病學糖尿病藥物物(yàowù)及手術治療療糖尿病慢性性并發(fā)癥糖尿病的特特殊情況糖尿病與中中醫(yī)藥指南(zhǐnán)修改要點第三十四頁頁，共三十十九頁。糖尿病與中中醫(yī)藥中醫(yī)藥治療療DM