中國腦出血診治指南

中國(zhōnɡɡuó)急性腦出血診治指南

（2014）

中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組第一頁，共七十一頁。概述腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第２位。人群中腦出血的發(fā)病率為１２～１５／１０萬人年。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中的１５％，占所有住院卒中患者的１０％～３０％，我國的比例更高，為１８．８％～４７．６％。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過７０％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，３個月內(nèi)的死亡率為２０％～３０％。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，２００３年我國統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為１３７．２億/年。因此臨床醫(yī)生需要更多關(guān)注腦出血的診治。近年來在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進(jìn)展，早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸，同時國內(nèi)外研究者仍在不懈努力探尋有效的治療方法。為此，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組總結(jié)了近年來國內(nèi)外研究進(jìn)展，參考了相關(guān)的國際指南,在對中國腦血管病指南第一版腦出血診治部分更新修訂的基礎(chǔ)上編寫了本指南，主要適用于原發(fā)腦出血（繼發(fā)于外傷的腦出血不在本指南討論范圍）。本指南的修訂原則(yuánzé)、推薦強(qiáng)度及證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)遵循中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組有關(guān)共識。第二頁，共七十一頁。

院前處理

院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。

推薦意見：

對突然出現(xiàn)(chūxiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級推薦，D級證據(jù))。第三頁，共七十一頁。診斷(zhěnduàn)與評估

腦出血的診斷與評估包括：病史(bìnɡshǐ)與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。第四頁，共七十一頁。一、病史(bìnɡshǐ)與體征１．病史(bìnɡshǐ)采集：重點(diǎn)詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時間、癥狀、當(dāng)時的活動情況、年齡及下述情況：是否有外傷史、高血壓病史、缺血性腦卒中、糖尿病史、吸煙及飲酒史、用藥史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林或其他抗凝藥物）、有無藥物濫用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ绺尾〉龋?。第五頁，共七十一頁。一、病史(bìnɡshǐ)與體征

２．一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者生命體征進(jìn)行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后(yùhòu)及指導(dǎo)選擇治療措施。常用的量表有：（１）格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）；（２）美國國立衛(wèi)生研究院卒中（ＮＩＨＳＳ）量表；（３）腦出血評分量表。

第六頁，共七十一頁。二、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦ＣＴ檢查是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該(yīnggāi)做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。第七頁，共七十一頁。二、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)１．腦出血灶檢查：

（１）ＣＴ平掃：ＣＴ平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。ＣＴ掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，ＣＴ值為７５-８０Ｈｕ；在血腫被吸收后顯示為低密度影。通過ＣＴ影像圖譜，可使用簡易公式估算血腫的大?。垩[量＝０．５×最大面積長軸（ｃｍ）×最大面積短軸（ｅｍ）×層面數(shù)，掃描層厚１ｃｍ］，但對于不規(guī)則血腫病灶，則欠準(zhǔn)確。（２）增強(qiáng)ＣＴ和灌注ＣＴ：需要時，可做此２項(xiàng)檢查。增強(qiáng)ＣＴ掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險的重要證據(jù)。灌注ＣＴ能夠(nénggòu)反映腦出血后腦組織的血流動力學(xué)變化，可了解血腫周邊血流灌注情況。第八頁，共七十一頁。二、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

（３）標(biāo)準(zhǔn)ＭＲＩ：標(biāo)準(zhǔn)ＭＲＩ包括Ｔ，、Ｔ：及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面(fāngmiàn)優(yōu)于ＣＴ，在急性期腦出血診斷應(yīng)用上有其局限性，且ＭＲＩ費(fèi)用高、耗時較長，尤其在某些情況下（如患者有心臟起搏器、亞金屬植入物、幽閉恐怖癥或腦出血后的意識障礙、嘔吐、躁動等）不如ＣＴ適應(yīng)性好。

（４）多模式ＭＲＩ：多模式ＭＲＩ包括彌散加權(quán)成像（ＤＷＩ）、灌注加權(quán)成像（ＰＷＩ）、ＦＬＡＩＲ和梯度回波序列（ＧＲＥ）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（ＳＷＩ）對少或微量腦出血十分敏感。第九頁，共七十一頁。二、影像學(xué)檢查(jiǎnchá)２．腦血管檢查：

腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、MRV、TCD等。（１）ＤＳＡ：能清晰(qīngxī)顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，仍是當(dāng)前血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

（２）ＣＴＡ和ＭＲＡ：兩者是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在。ＣＴＡ上出現(xiàn)的“斑點(diǎn)征”是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測因子。如果血腫部位、組織水腫程度，或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行ＭＲＶ或ＣＴＶ檢查。第十頁，共七十一頁。三、、實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查(jiǎǎncháá)對腦腦出出血血患患者者都都應(yīng)應(yīng)進(jìn)進(jìn)行行常常規(guī)規(guī)的的實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查(jiǎǎncháá)以了了解解基基本本狀狀況況，，排排除除相相關(guān)關(guān)系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病。。此此外外，，應(yīng)應(yīng)根根據(jù)據(jù)患患者者病病情情及及醫(yī)醫(yī)院院條條件件，，進(jìn)進(jìn)行行必必要要的的專?？瓶茩z檢查查(jiǎnchá)明確病病因。。常規(guī)檢檢查通通常包包括：：（１１）血血糖、、肝腎腎功能能和電電解質(zhì)質(zhì)；（（２））心電電圖和和心肌肌缺血血標(biāo)志志物；；（３３）全全血計(jì)計(jì)數(shù)，，包括括血小小板計(jì)計(jì)數(shù)；；（４４）凝凝血酶酶原時時間、、國際際標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化比比率（（ＩＮＮＲ））和活活化部部分凝凝血活活酶時時間（（ＡＰＰＴＴＴ）；；（５５）氧氧飽和和度。。如疑疑似顱顱內(nèi)感感染，，可考考慮做做腰椎椎穿刺刺檢查查；否否則一一般不不需要要做，，因?yàn)闉闊o血血性腦腦脊液液不能能排除除腦出出血。。第十一一頁，，共七七十一一頁。。四、疾疾病診診斷腦出血血診斷斷可根根據(jù)：：（１））急性性起病?。唬ǎ玻┚衷钤钌窠?jīng)經(jīng)功能能缺損損癥狀狀(zhèngzhuàng)（少數(shù)為全全面神經(jīng)功功能缺損）），常伴有有頭痛、嘔嘔吐、血壓壓升高及不不同程度意意識障礙（（３））頭顱ＣＴＴ或ＭＲＩＩ顯示出血血灶；（４）排除除非血管性性腦部病因因。第十二頁，，共七十一一頁。五、卒中單單元(dānyuán)腦出血早期期進(jìn)展迅速速，容易出出現(xiàn)神經(jīng)功功能惡化,及時的病情情評估和診診斷至關(guān)重重要。一項(xiàng)項(xiàng)納入１３３個隨機(jī)對對照試驗(yàn)（（ＲＣＴ））的系統(tǒng)評評價（包括括缺血性和和出血性卒卒中共３５５７０例））顯示，與與普通病房房相比，進(jìn)進(jìn)入卒中單單元監(jiān)護(hù)治治療可減少少(jiǎnshǎo)患者死亡及及生活依賴賴；亞組分分析表明，，對腦出血血患者效果果同樣顯著著。第十三頁，，共七十一一頁。六、分型型目前常用的的腦出血分分型包括按按出血部位位分型及按按病因分型型。部位分分型使用(shǐǐyòng)很廣，而而病因分分型尚未未得到足足夠重視視。第十四頁頁，共七七十一頁頁。六、分型型1、按部位位出血(chūūxiě)（1）基底節(jié)節(jié)區(qū)出血血?dú)ず顺鲅?、尾狀狀核頭出出血（2）丘腦出出血（3）腦葉出出血額葉出血血、頂葉葉出血、、顳葉出出血、枕枕葉出血血（4）腦干出出血腦橋出血血、中腦腦出血、、延髓出出血（5）垂體出出血（6）小腦出出血（7）腦室出出血第十五頁頁，共七七十一頁頁。六、分型型２按病病因分型型：（１）原原發(fā)性腦腦出血：：主要是是指高血血壓性腦腦出血（（占80%以上），，少數(shù)為為腦淀粉粉樣變性性及不明明原因的的腦出血血。（２）繼繼發(fā)性腦腦出血：：是指繼繼發(fā)于以以下(yǐxià)原因的腦腦出血，，如血管管畸形、、動脈瘤瘤、凝血血功能障障礙、抗抗凝或抗抗血小板板藥物治治療后、、溶栓治治療后、、梗死后后出血轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化、血血液病、、煙霧病病、原發(fā)發(fā)性或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性腫腫瘤、靜靜脈竇血血栓形成成、血管管炎、妊妊娠及其其他明確確的病因因。第十六頁頁，共七七十一頁頁。七、診斷斷(zhěěnduàn)流程腦出血診診斷流程程(liúúchééng)應(yīng)包括如如下步驟驟：第一步，，是否為為腦卒中中？第二步，，是否為為腦出血血？行腦腦ＣＴ或或ＭＲＩＩ以明確確診斷。。第三步步，腦出出血的嚴(yán)嚴(yán)重程度度？根據(jù)據(jù)ＧＣＳＳ或ＮＩＩＨＳＳＳ量表評評估。第四步，，腦出血血的分型型：應(yīng)結(jié)結(jié)合病史史、體征征、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室檢查查、影像像學(xué)檢查查等確定定。第十七頁頁，共七七十一頁頁。推薦意意見見（１）對對疑似腦腦卒中患患者應(yīng)盡盡快行ＣＣＴ或ＭＭＲＩ檢檢查(jiǎǎnchá)以明確診診斷（ＩＩ級推薦薦，Ａ級級證據(jù)））。（２）盡盡早對腦腦出血患患者進(jìn)行行全面評評估，包包括病史史，一般般檢查、、神經(jīng)系系統(tǒng)檢查查和有關(guān)關(guān)實(shí)驗(yàn)室室檢查，，特別是是血常規(guī)、、凝血功功能和影影像學(xué)檢檢查（Ｉ級推推薦，ＣＣ級證據(jù)據(jù)）。在在病情和和條件許許可時，，應(yīng)進(jìn)行行必要檢檢查以明明確病因因（Ｉ級級推薦，，ｃ級證證據(jù)）。。（３）確確診腦出出血患者者，在有有條件的的情況下下盡早收收入神經(jīng)經(jīng)?？撇〔》炕蛏裆窠?jīng)重癥癥監(jiān)護(hù)病病房（ＩＩ級推薦薦，Ａ級級證據(jù)））。第十八頁頁，共七七十一頁頁。推薦意意見見（４）腦出血后后數(shù)小時時內(nèi)常出出現(xiàn)血腫腫擴(kuò)大，，加重神神經(jīng)功能能損傷，，應(yīng)密切切監(jiān)測（Ｉ級推推薦，ＡＡ級證據(jù)據(jù)）。ＣＣＴＡ和和增強(qiáng)ＣＣＴ的““點(diǎn)樣征征”（ｓｓｐｏｔｔｓｉｇｇｎ）有有助于預(yù)預(yù)測血腫腫擴(kuò)大風(fēng)風(fēng)險，必必要時可可行有關(guān)關(guān)評估（（Ⅱ級推薦，，Ｂ級證證據(jù)）。。（５）如如懷疑血血管病變變（如血血管畸形形等）或或腫瘤者者，可選選擇行ＣＣＴＡ、、ＣＴＶＶ、增強(qiáng)強(qiáng)ＣＴ、、增強(qiáng)ＭＭＲＩ、、ＭＲＡＡ、ＭＲＲＶ或ＤＤＳＡ檢檢查(jiǎnchá)，以明明確診診斷（（Ⅱ級推薦薦，ＢＢ級證證據(jù)））。（６））可應(yīng)應(yīng)用ＧＧＣＳＳ或ＮＮＩＨＨＳＳＳ量表表等評評估病病情嚴(yán)嚴(yán)重程程度（（Ⅱ級推推薦薦，，ＣＣ級級證證據(jù)據(jù)））。。第十十九九頁頁，，共共七七十十一一頁頁。。腦出出血血的的治治療療(zhììliááo)腦出出血血的的治治療療包包括括內(nèi)內(nèi)科科(nèèikēē)治療療和和外外科科治治療療，，大大多多數(shù)數(shù)患患者者均均以以內(nèi)內(nèi)科科(nèikē)治療為主主，如果果病情危危重或發(fā)發(fā)現(xiàn)有繼繼發(fā)原因因，且有有手術(shù)適適應(yīng)證者者，則應(yīng)應(yīng)該進(jìn)行行外科治治療。第二十頁頁，共七七十一頁頁。一、內(nèi)科科(nèikē)治療(一)一般治療療(二)血壓管理理(三)血糖管理理(四)體溫(tǐwēn)管理(五)藥物治療療(六)病因治療療(七)其他第二十一一頁，共共七十一一頁。(一)一般(yībān)治療腦出血患患者在發(fā)發(fā)病后的的最初數(shù)數(shù)天病情情往往不不穩(wěn)定，，應(yīng)常規(guī)規(guī)予以持持續(xù)生命命體征監(jiān)監(jiān)測(jiāāncè)、神經(jīng)系系統(tǒng)評估估、持續(xù)續(xù)心肺監(jiān)監(jiān)護(hù)，包包括袖帶帶血壓監(jiān)監(jiān)測(jiāāncè)、心電圖圖監(jiān)測(jiāāncè)、氧飽飽和度度監(jiān)測測(jiāncè)。腦出出血患患者的的吸氧氧、呼呼吸支支持及及心臟臟病的的處理理，原原則同同《中國急急性缺缺血性性腦卒卒中診診治指指南2014)。第二十二頁頁，共七十十一頁。(二)血壓(xuèyā)管理腦出血患者者常常出現(xiàn)現(xiàn)血壓明顯顯升高，且且升高幅度度通常超過過缺血性腦腦卒中患者者，并與死死亡、殘疾疾、血腫擴(kuò)擴(kuò)大、神經(jīng)經(jīng)功能惡化化等風(fēng)險增增加相關(guān)。。一項(xiàng)系統(tǒng)統(tǒng)評價和最最近一項(xiàng)中中國的大樣樣本多中心心研究表明明，腦出血血發(fā)病后12h內(nèi)收縮壓超超過140～150mmHg可使隨后的的死亡或生生活依賴風(fēng)風(fēng)險明顯增增加。研究究表明血壓壓升高可能能促進(jìn)血腫腫周圍(zhōuwéi)水腫擴(kuò)大以以及再出血血，這些都都會造成腦腦出血患者者轉(zhuǎn)歸不良良，但是腦腦出血發(fā)病病后最初數(shù)數(shù)小時內(nèi)的的高血壓與與血腫擴(kuò)大大風(fēng)險之問問的確切關(guān)關(guān)系尚未得得到明確證證實(shí)。腦出出血最初幾幾小時內(nèi)，，更嚴(yán)格地地控制血壓壓是否能減減少血腫擴(kuò)擴(kuò)大且不影影響血腫周周圍(zhōuwéi)組織的灌注注目前還不不完全清楚楚。第二十三頁頁，共七十十一頁。(二)血壓(xuèyā)管理急性腦出血血抗高血壓壓研究(ATACH)和急性腦出出血積極降降壓(jiànɡyāā)治療研究(INTERACT)為腦出血患患者早期降降壓提供了了重要依據(jù)據(jù)。研究顯顯示將收縮縮壓控制在在140mmHg以下可以降降低血腫擴(kuò)擴(kuò)大的發(fā)生生率而不增增加不良事事件的發(fā)生生，但對3個月的病死死率和致殘殘率沒有明明顯改善。。第二十四頁頁，共七十十一頁。(二)血壓(xuèyā)管理一項(xiàng)共納入入自發(fā)性腦腦出血6h內(nèi)的患者2839例，均伴有有收縮壓升升高的研究究表明，積積極降壓治治療沒有顯顯著降低主主要結(jié)局死死亡率或嚴(yán)嚴(yán)重致殘率率；而再次次進(jìn)行有序序分析表明明積極降壓壓治療降低低了改良Rankin量表評分，，可改善功功能預(yù)后；；歐洲五維維度健康量量表評定結(jié)結(jié)果表明積積極降壓能能改善患者者自理、日日?；顒?、、疼痛或不不適、焦慮慮或抑郁等等預(yù)后。其其后續(xù)研究究提示，收縮壓的變變異性似可可以預(yù)測急急性腦出血血患者的預(yù)預(yù)后，收縮縮壓變異性性越大，預(yù)預(yù)后越差。。早期通過過平穩(wěn)與持持續(xù)地控制制好血壓，，特別是規(guī)規(guī)避收縮壓壓的峰值可可增強(qiáng)早期期積極降壓壓治療措施施的臨床獲獲益。說明在腦出出血早期平平穩(wěn)管理血血壓的重要要性。早期期積極降壓壓治療僅限限于個體化化進(jìn)行，尚尚不能常規(guī)規(guī)普遍(pǔbiàn)使用，應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格選擇合合適的患者者。第二十五頁頁，共七十十一頁。推薦意意見(1)應(yīng)綜合管理理腦出血患患者的血壓壓，分析血血壓升高的的原因(yuányīn)，再根據(jù)血血壓情況決決定是否進(jìn)進(jìn)行降壓治治療(I級推薦，C級證據(jù))(2)當(dāng)急性腦出出血患者收收縮壓>220mmHg時，應(yīng)積極極使用靜脈脈降壓藥物物降低血壓壓；當(dāng)患者者收縮壓>180mmHg時，可使用用靜脈降壓壓藥物控制制血壓，根根據(jù)患者臨臨床表現(xiàn)調(diào)調(diào)整降壓速速度，160／90mmHg可作為參考考的降壓目目標(biāo)值(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。早期積極極降壓是安安全的，其其改善患者者預(yù)后的有有效性還有有待進(jìn)一步步驗(yàn)證(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(3)在降壓治療療期間應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)密觀察血血壓水平的的變化，每每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測測(I級推薦，C級證據(jù))。第二十六頁頁，共七十十一頁。(三)血糖(xuètáng)管理1．高血糖：：無論既往往是否有糖糖尿病，入入院時的高高血糖均預(yù)預(yù)示腦出血血患者的死死亡和不良良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險險增高。目目前認(rèn)為應(yīng)應(yīng)對腦出血血后高血糖糖進(jìn)行控制制，但還需需進(jìn)一步研研究明確應(yīng)應(yīng)采用的降降糖藥物種種類及目標(biāo)標(biāo)血糖值。。2．低低血血糖糖：：低低血血糖糖可可導(dǎo)導(dǎo)致致腦腦缺缺血血損損傷傷及及腦腦水水腫腫，，嚴(yán)嚴(yán)重重時時導(dǎo)導(dǎo)致致不不可可逆逆損損害害。。需需密密切切監(jiān)監(jiān)測測，，盡盡早早發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)(fāāxiààn)，及及時時糾糾正正。。不不過過腦腦出出血血患患者者的的最最佳佳血血糖糖管管理理方方案案和和目目標(biāo)標(biāo)值值尚尚未未確確定定。。第二二十十七七頁頁，，共共七七十十一一頁頁。。推薦薦意意見見血糖糖值值可可控控制制在在7．7——10．0mmol／L的范范圍圍內(nèi)內(nèi)。。應(yīng)應(yīng)加加強(qiáng)強(qiáng)血血糖糖監(jiān)監(jiān)測測并并相相應(yīng)應(yīng)處處理理：：(1)血糖超過10mmol／L時可給予(jǐyǔ)胰島素治療；；(2)血糖低于3．3mmol／L時，可給予10％一20％葡萄糖口服服或注射治療療。目標(biāo)是達(dá)達(dá)到正常血糖糖水平。第二十八頁，，共七十一頁頁。(四)體溫(tǐwēn)管理腦出血患者早早期可出現(xiàn)中中樞性發(fā)熱，，特別(tèbiéé)是在大量腦出出血、丘腦出出血或腦干出出血者。人院院72h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)時時間與臨床轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸相關(guān)，這這為積極治療療發(fā)熱以使腦腦出血患者的的體溫維持正正常提供了理理論依據(jù)；然然而，尚無資資料表明治療療發(fā)熱能改善善臨床轉(zhuǎn)歸。。有臨床研究究結(jié)果提示經(jīng)經(jīng)血管誘導(dǎo)輕輕度低溫對嚴(yán)嚴(yán)重腦出血患患者安全可行行，可以阻止止出血灶周腦腦水腫擴(kuò)大。。但低溫治療療腦出血的療療效和安全性性還有待深入入研究。需注注意的是，發(fā)發(fā)病3d后，可因感染染等原因引起起發(fā)熱，此時時應(yīng)該針對病病因治療。第二十九頁，，共七十一頁頁。(五)藥物(yàowùù)治療1．止血治療：重組VIIa因子(recombinantfactorVIIa，rFVlla)的Ⅱ期I臨床試驗(yàn)Ⅲo顯示，腦出血血發(fā)病后4h內(nèi)應(yīng)用rFVIIa治療可限制血血腫擴(kuò)大和改改善臨床轉(zhuǎn)歸歸，但血栓栓栓塞事件的發(fā)發(fā)生率輕度增增高。隨后進(jìn)進(jìn)行的rFVIIa的Ⅲ期臨床試驗(yàn)FAST結(jié)果顯示安慰慰劑和小劑量量可限制血腫腫擴(kuò)大，但未未發(fā)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸的差異，，且嚴(yán)重血栓栓栓塞性不良良事件總體(zǒngtǐ)發(fā)生率相似；；但是大劑量量組動脈血栓栓栓塞事件較較安慰劑組顯顯著增多。目目前應(yīng)用rFVIIa對腦出血患者者的益處(無論是否接受受口服抗凝劑劑治療)尚未得到證實(shí)實(shí)，對于特定定的腦出血患患者亞組是否否有益，仍然然有待進(jìn)一步步研究。其他他止血藥物如如氨基己酸和止血環(huán)酸是氨基酸衍生生物具有抗纖纖溶的作用，，治療上消化化道出血、凝凝血機(jī)制障礙礙或血小板減減少患者黏膜膜出血時有良良好效果。但但由于其增加了遲發(fā)發(fā)腦缺血及其其他血栓事件件的危險，總體上并不能改善患者者的預(yù)后。第三十頁，共共七十一頁。。推薦意見見由于止血藥物物治療腦出血血臨床療效尚尚不確定，且且可能增加血血栓栓塞的風(fēng)風(fēng)險，不推薦薦常規(guī)(chángguī)使用(I級推薦，A級證據(jù))。第三十一頁，，共七十一頁頁。(五)藥物(yàowùù)治療2．神經(jīng)保護(hù)劑劑：研究顯示自自發(fā)性腦出血血6h內(nèi)應(yīng)用自由基基清除劑NXY-059治療是安全、、可耐受的，，但未改善臨臨床預(yù)后。鐵鐵螯合劑的療療效有待進(jìn)一一步臨床研究究。此外，還還有一些神經(jīng)經(jīng)保護(hù)劑，如如依達(dá)拉奉在在腦出血方面面的臨床研究究與分析(fēnxīī)，對改善腦出出血患者的神神經(jīng)功能缺失失評分起到了了積極的作用用，但尚缺乏乏采用多中心心安慰劑對照照的高質(zhì)量RCT研究報告。第三十二頁，，共七十一頁頁。(五)藥物(yàowùù)治療3.中藥制劑：中藥制劑在在我國也較多多應(yīng)用于治療療出血性腦卒卒中。有中藥藥制劑用于腦腦出血治療的的臨床研究與與分析，但因因研究質(zhì)量及及研究樣本(yàngběn)的局限性，尚尚需進(jìn)行高質(zhì)質(zhì)量、大樣本本(yàngběn)的RCT予以進(jìn)一步證證實(shí)。第三十三頁，，共七十一頁頁。推薦意見見神經(jīng)保護(hù)劑、、中藥制劑的的療效(liáoxiào)與安全性尚需需開展更多高高質(zhì)量臨床試試驗(yàn)進(jìn)一步證證實(shí)(Ⅱ級推薦，c級證據(jù))。第三十四頁，，共七十一頁頁。(六)病因(bìngyīn)治療1．口服(kǒufúú)抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血2．肝素相關(guān)腦腦出血3．溶栓治療相相關(guān)的腦出血血4．抗血小板藥藥物相關(guān)腦出出血第三十五頁，，共七十一頁頁。1．口服(kǒufúú)抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血腦出血是服用用華法林最嚴(yán)嚴(yán)重的并發(fā)癥癥，有12％～14％的腦出血是是由OACs所致。隨著患患有心房纖顫顫、植人人工工瓣膜及需要要預(yù)防深靜脈脈血栓的老年年人越來越多多，華法林相相關(guān)的腦出血血的比例也相相應(yīng)增多。與與自發(fā)性腦出出血相比，華華法林相關(guān)的的腦出血最初初的血腫體積積更大(當(dāng)INR>3時)，血腫擴(kuò)大的的時間(shíjiān)窗更長，預(yù)后后更差。第三十六頁，，共七十一頁頁。1．口服(kǒufúú)抗凝藥(OACs)相關(guān)腦出血治療華法林相相關(guān)腦出血傳傳統(tǒng)上是用維維生素K．對抗華法林林的抗凝作用用，但它使INR正常化需要幾幾個小時。新新鮮冰凍血漿漿的效果受到到過敏和感染染性輸血反應(yīng)應(yīng)、處理時間間和糾正INR所需容量的限限制。目前濃縮型凝血酶酶原復(fù)合物(PCC)和凝血因子rF'qlla可以作為潛在在的治療藥物物，但其可行行性、安全陛陛和有效性尚尚需進(jìn)一步證證實(shí)。PCC所含的凝血因因子的濃度高高，可以迅速速使INR值正?；?，無無感染的風(fēng)險險，相對便宜宜，可能是一一個有用的選選擇。rFVIIa亦可以迅速糾糾正升高了的的INR值，但它不能能補(bǔ)充(bǔchōōng)所有的維生素素K依賴的凝血因因子，美國血血液病學(xué)會的的系統(tǒng)評價不不推薦常規(guī)使使用rFVIIa以對抗華法林林的作用。第三十七頁，，共七十一頁頁。2．肝素(ɡānsù)相關(guān)腦出血關(guān)于肝素相關(guān)關(guān)性腦出血目目前只有流行行病學(xué)資料可可以參考?？煽梢杂昧蛩狒~魚精蛋白使ATPP恢復(fù)正常。由由于肝素在體體內(nèi)代謝迅速速，與魚精蛋蛋白給藥的間間隔時間越長長，拮抗所需需用量越少。。推薦劑量是是1mg／100U肝素，需要根根據(jù)最后一次次肝素注射(zhùshè)量和時間進(jìn)行行調(diào)整。如用用肝素后30—60分，需0.5—0.75mg和1mg肝素，2小時后只需0.25～0.375mg.。第三十八頁，，共七十一頁頁。3．溶栓治療(zhìliáo)相關(guān)的腦出血血目前研究證實(shí)實(shí)，對缺血性性腦卒中患者者，采用靜脈脈rt—PA溶栓治療時，，癥狀性腦出出血的發(fā)生率率為3％一9％；采用動靜靜脈同時溶栓栓時為6％；而采用動動脈尿激酶溶溶栓時為10．9％。溶栓治療療后出現(xiàn)大量量腦出血，一一般預(yù)后差，，因?yàn)檠[有有持續(xù)增大傾傾向，且呈多多位點(diǎn)出血。。目前推薦的的治療方法(fāāngfǎǎ)包括輸輸入血血小板板(6——8個單位位)和包含含凝血血因子子Ⅷ的冷沉沉淀物物，以以快速速糾正正rt——PA造成的的系統(tǒng)統(tǒng)性纖纖溶狀狀態(tài)。。第三十十九頁頁，共共七十十一頁頁。4．抗血血小板板藥物物(yààowù)相關(guān)腦腦出血血抗血小小板藥藥物在在卒中中一級級二級級預(yù)防防中發(fā)發(fā)揮重重要作作用，，長期期服用用抗血血小板板藥物物的人人群(réénqún)明顯增增加，，但這這可能能增加加阿司司匹林林相關(guān)關(guān)腦出出血的的風(fēng)險險。有有研究究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，服服用阿阿司匹匹林人人群(réénqún)中，每每10000人中腦腦出血血增加加12例。老老年人人、尤尤其是是未經(jīng)經(jīng)治療療的高高血壓壓患者者中大大劑量量阿司司匹林林引起起腦出出血的的風(fēng)險險進(jìn)一一步增增加。。聯(lián)合合使用用阿司司匹林林和氯氯吡格格雷時時可能能增加加腦出出血的的風(fēng)險險。但但腦出出血血血腫擴(kuò)擴(kuò)大或或臨床床預(yù)后后不良良與服服用阿阿司匹匹林和和血小小板功功能障障礙的的關(guān)系系尚無無一致致結(jié)論論。目目前尚尚無證證據(jù)顯顯示有有特異異的藥藥物用用于治治療阿阿司匹匹林相相關(guān)的的腦出出血。。血小小板置置換的的療效效尚不不明確確，還還有待待開展展進(jìn)一一步研研究。。第四十十頁，，共七七十一一頁。。推薦薦意意見見(1)使用抗抗栓藥藥物發(fā)發(fā)生腦腦出血血時，，應(yīng)立立即停停藥(I級推薦薦，B級證據(jù)據(jù))。(2)對口服服抗凝凝藥物物(華法林林)相關(guān)腦腦出血血，靜靜脈應(yīng)應(yīng)用維維生素素K(I級推薦薦，c級證據(jù)據(jù))、新鮮鮮(xīīnxiān)凍干血血漿和和PCC(ⅡⅡ級推薦薦，B級證據(jù)據(jù))各有優(yōu)優(yōu)勢，，可根根據(jù)條條件選選用。。對新新型口口服抗抗凝藥藥物(達(dá)比加加群、、阿哌哌沙班班、利利伐沙沙班)相關(guān)腦腦出血血，目目前缺缺乏快快速有有效拮拮抗藥藥物。。(3)不推薦薦rFVIIa單藥治治療口口服抗抗凝藥藥相關(guān)關(guān)腦出出血(IV級推薦薦，D級證據(jù)據(jù))。第四十十一頁頁，共共七十十一頁頁。推薦薦意意見見(4)對普通通肝素素(ɡāānsùù)相關(guān)腦腦出血血，推推薦使使用硫硫酸魚魚精蛋蛋白治治療(Ⅲ級推薦薦，C級證據(jù)據(jù))。(5)對溶栓栓藥物物相關(guān)關(guān)腦出出血，，可選選擇輸輸注凝凝血因因子和和血小小板治治療(Ⅱ級推薦薦，B級證據(jù)據(jù))。目前前尚無無有效效藥物物治療療抗血血小板板相關(guān)關(guān)的腦腦出血血。(6)對于使使用抗抗栓藥藥物發(fā)發(fā)生腦腦出血血的患患者，，何時時、如如何恢恢復(fù)抗抗栓治治療需需要進(jìn)進(jìn)行評評估，，權(quán)衡衡利弊弊，結(jié)結(jié)合患患者具具體情情況決決定(Ⅱ級推薦薦，C級證據(jù)據(jù))。第四十十二頁頁，共共七十十一頁頁。(七)其他他目前已已有關(guān)關(guān)于針針刺治治療腦腦出血血的臨臨床試試驗(yàn)，，但研研究設(shè)設(shè)計(jì)多多存在在局限限性。。一項(xiàng)項(xiàng)關(guān)于于頭皮皮針刺刺治療療急性性高血血壓性性腦出出血的的薈萃萃分析析表明明，其其療效效及安安全性性仍有有待進(jìn)進(jìn)一步步證實(shí)實(shí)(zhèngshíí)；根據(jù)據(jù)當(dāng)前前的主主要結(jié)結(jié)局指指標(biāo)，，沒有證證據(jù)證證實(shí)頭頭皮針針刺可可用于于急性性腦出出血的的治療療。但針刺似似是能能夠改改善上上述患患者的的神經(jīng)經(jīng)功能能缺損損癥狀狀。仍然然缺乏乏高質(zhì)質(zhì)量、、大樣樣本RCT。第四十十三頁頁，共共七十十一頁頁。(八)并發(fā)癥癥治療療(zhìliááo)1．顱內(nèi)內(nèi)壓增增高的的處理理2．癇性性發(fā)作作的處處理3．深靜靜脈血血栓形形成(xííngchéng)(DVT)和肺栓栓塞的的防治治第四十十四頁頁，共共七十十一頁頁。1．顱內(nèi)內(nèi)壓增增高(zēēnggāāo)的處理理有研究究表明明顱內(nèi)內(nèi)出血血患者者顱內(nèi)內(nèi)壓的的高變變異性性與其其不良良預(yù)后后相關(guān)關(guān)，腦腦出血血患者者早期期的顱顱內(nèi)壓壓控制制(kòòngzhì)在合適適的水水平，，可以以改善善患者者的功功能預(yù)預(yù)后。。有條條件情情況下下，重重癥患患者可可以對對顱內(nèi)內(nèi)壓和和腦灌灌注壓壓進(jìn)行行監(jiān)測測。第四十十五頁頁，共共七十十一頁頁。1．顱內(nèi)內(nèi)壓增增高(zēēnggāāo)的處理理(1)抬高床床頭法法：排排除低低血容容量的的情況況，可可通過過將床床頭適適度抬抬高，，以增增加頸頸靜脈脈回流流，降降低顱顱內(nèi)壓壓。(2)鎮(zhèn)痛和和鎮(zhèn)靜靜：除除非患患者出出現(xiàn)明明顯的的躁動動或譫譫妄，，否則則不用用鎮(zhèn)痛痛劑和和鎮(zhèn)靜靜劑，，以免免影響響病情情觀察察。對對需要要?dú)夤芄懿骞芄芑蝾愵愃破淦渌俨僮鞯牡幕颊哒撸栊枰o靜脈應(yīng)應(yīng)用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜劑劑。鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜劑劑應(yīng)用用逐漸漸加量量，盡盡可能能減少少疼痛痛和降降低顱顱內(nèi)壓壓，同同時需需監(jiān)測測患者者臨床床狀態(tài)態(tài)。常常用的的鎮(zhèn)靜靜藥物物(yàowù)有：二異異丙酚、、依托咪咪酯、咪咪達(dá)唑侖侖等，鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛及止止咳作用用的有：：嗎啡、、阿芬太太尼等。。第四十六六頁，共共七十一一頁。1．顱內(nèi)壓壓增高(zēnggāāo)的處理(3)脫水降低低顱內(nèi)壓壓：甘露醇是是脫水降降低顱內(nèi)內(nèi)壓的首首選藥物物，但應(yīng)該該注意防防治不良良反應(yīng)，，尤其是是在使用用較長時時間時，，應(yīng)注意意觀察和和處理如如低血容容量、高高滲透狀狀態(tài)、電電解質(zhì)紊紊亂、腎腎功能及及心功能能損害等等。2011年Helbok等的回顧顧性分析析顯示，，甘露醇醇可以有有效降低低重癥腦腦出血患患者的顱顱內(nèi)壓和和有利于于腦代謝謝。呋塞塞米(速尿)、甘油果果糖和白白蛋白也也常用于于加強(qiáng)脫脫水降低低顱內(nèi)壓壓，應(yīng)該該酌情個個體化應(yīng)應(yīng)用。國國外有一一些高滲滲鹽水降降顱壓的的臨床研研究，但但有效性性及安全全性尚未未明確，，在我國國仍缺乏乏臨床應(yīng)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)。(4)腦室引流流：如腦腦出血患患者出現(xiàn)現(xiàn)嚴(yán)重腦腦積水(腦室擴(kuò)大大)，且藥物物脫水治治療無明明顯效果果的情況況(qíngkuàng)下，可考考慮行腦腦室引流流，以挽挽救生命命。第四十七七頁，共共七十一一頁。推薦意意見見顱內(nèi)壓升升高者，，應(yīng)臥床床、適度度抬高床床頭、嚴(yán)嚴(yán)密觀察察生命體體征(I級推薦，，c級證據(jù))。需要脫水水降顱壓壓時，應(yīng)應(yīng)給予甘甘露醇靜靜脈滴注注，而用用量及療療程(liáochéng)依個體化而而定(I級推薦，c級證據(jù))。同時，注注意監(jiān)測心心、腎及電電解質(zhì)情況況。必要時時，也可用用呋塞米、、甘油果糖糖和(或)白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第四十八頁頁，共七十十一頁。2．癇性發(fā)作作(fāzuò)腦出血，尤尤其腦葉出出血，更易易引起癇性性發(fā)作，出出血后2周內(nèi)發(fā)生率率在2.7％一17.0％。遲發(fā)型型癇性發(fā)作作(腦卒中后2～3個月)是卒中后癲癲癇的預(yù)測測因子，大大多數(shù)的癇癇性發(fā)作在在卒中后2年發(fā)生。腦出血后癇癇性發(fā)作與與較高的NIHSS評分，較大大的腦出血血體積(tǐjīī)、既往癲癇癇病史、中中線移位相相關(guān)。一項(xiàng)研究究發(fā)現(xiàn)28％～31％患者于腦腦出血后出出現(xiàn)腦電圖圖癇樣放電?；谟谌巳旱那扒罢靶匝芯烤匡@示未發(fā)現(xiàn)臨床床癇性發(fā)作作與神經(jīng)系系統(tǒng)功能惡惡化和死亡亡有關(guān)。一項(xiàng)腦出出血患者癲癲癇相關(guān)研研究表明，，既往無癲癲癇病史的的腦出血患患者接受抗抗癲癇治療療無明顯獲獲益，但尚尚無RCT證實(shí)。第四十九頁頁，共七十十一頁。推薦意意見(1)有癲癇發(fā)作作者應(yīng)給予予抗癲癇藥藥物治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)疑擬為癲癇癇發(fā)作者，，應(yīng)考慮持持續(xù)腦電圖圖監(jiān)測(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。如監(jiān)測到到癇樣放電電，應(yīng)給予予抗癲癇藥藥物治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(3)不推薦預(yù)防防性應(yīng)用抗抗癲癇藥物物(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(4)腦卒中后2～3個月再次出出現(xiàn)癇性發(fā)發(fā)作的患者者(huànzhě)應(yīng)接受長期期、規(guī)律的的抗癲癇藥藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。第五十頁，，共七十一一頁。3．深靜脈血血栓形成(xíngchéng)和肺栓塞的的防治：腦出血患者者發(fā)生深靜靜脈血栓形形成和肺栓栓塞的風(fēng)險險很高，在在女性和非非洲裔美國國人中該風(fēng)風(fēng)險似乎更更高。2個全球性的的臨床試驗(yàn)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)，腦出血后后3個月深靜脈脈血栓形成成和肺栓塞塞的發(fā)生率率分別為1.1％～3.7％和1.1％～1.8％。第五十一頁頁，共七十十一頁。3．深靜脈(jìngmài)血栓形成和和肺栓塞的的防治：(1)外部壓迫裝裝置：一項(xiàng)項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)表明，彈彈力襪與間間歇性空氣氣壓縮裝置置聯(lián)合應(yīng)用用在降低腦腦出血后無無癥狀DVT發(fā)生率方面面的效果優(yōu)優(yōu)于單用彈彈力襪(4.7％對15.9％)。單用梯度壓壓縮彈力襪襪對預(yù)防DVT無效。(2)藥物：如何何在預(yù)防DVT的基礎(chǔ)上不不增加再出出血的危險險性，是使使用抗凝劑劑(肝素與低分分子肝素)需要解決的的問題。在在腦出血發(fā)病病后第2天開始抗凝凝治療的非非對照研究究表明，血血栓栓塞性性疾病減少少，而再出出血未增加加。2項(xiàng)小樣本(yàngběn)隨機(jī)試驗(yàn)在在腦出血發(fā)發(fā)病后第4天或第10天開始皮下下注射小劑劑量肝素的的患者中，，與對照組組相比，未未能發(fā)現(xiàn)DVT發(fā)生率存在在差異，也也未發(fā)現(xiàn)出出血風(fēng)險增增高。對于每一位位患者來說說還是需要要權(quán)衡肺栓栓塞致死(致死率50％)與再出血的的風(fēng)險(腦出血再出出血的發(fā)生生與出血部部位和年齡齡相關(guān)，如如由淀粉樣血管管病造成的的腦葉出血血具有較高高的再出血血發(fā)生率)。(3)其他：下腔腔靜脈濾網(wǎng)網(wǎng)置入在最最初的幾周周可降低已已發(fā)生近端端DVT患者出現(xiàn)肺肺栓塞的風(fēng)風(fēng)險，但長長期使用可可能增加靜靜脈栓塞的的風(fēng)險。第五十二頁頁，共七十十一頁。推薦意意見(1)臥床患者應(yīng)應(yīng)注意預(yù)防防深靜脈血血栓形成(I級推薦，c級證據(jù))。如疑似患患者，可進(jìn)進(jìn)行D．二聚體檢檢測及多普普勒超聲檢檢查(I級推薦，c級證據(jù))(2)鼓勵患者盡盡早活動、、腿抬高；；盡可能避避免下肢靜靜脈輸液，，特別是癱癱瘓側(cè)肢體體(1V級推薦，D級證據(jù))(3)可聯(lián)合使用用彈力襪加加間歇性空空氣壓縮裝裝置預(yù)防深深靜脈血栓栓及相關(guān)栓栓塞(shuāānsè)事件(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(4)對易發(fā)生深深靜脈血栓栓的高危患患者(排除凝血功功能障礙所所致的腦出出血患者)，證實(shí)出血血停止后可可考慮皮下下注射小劑劑量低分子子肝素或普普通肝素預(yù)預(yù)防深靜脈脈血栓形成成，但應(yīng)注注意出血的的風(fēng)險(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。第五十三頁頁，共七十十一頁。二、外科(wàikē)治療(一)腦實(shí)質(zhì)(shízhì)出血的外科治療(二)腦室出血的的外科治療(三)腦積水的外科治療第五十四頁頁，共七十十一頁。(一)腦實(shí)質(zhì)(shízhì)出血的外科科治療外科手術(shù)以以其快速清清除血腫、、緩解顱內(nèi)內(nèi)高壓、解解除機(jī)械壓壓迫的優(yōu)勢勢成為(chéngwéi)高血壓腦出出血治療的的重要方法法。1．開顱血腫腫清除術(shù)2．微創(chuàng)手術(shù)術(shù)3．去骨瓣減減壓術(shù)第五十五頁頁，共七十十一頁。(一)腦實(shí)質(zhì)(shízhì)出血的外科科治療1．開顱血腫清清除術(shù)多中心大型型臨床試驗(yàn)驗(yàn)STICH研究早在2005年發(fā)表初步步結(jié)果，認(rèn)認(rèn)為早期實(shí)施外外科手術(shù)并并不能使患患者明顯獲獲益，僅亞組分分析顯示早早期外科手手術(shù)對距離離腦表面<1cm的腦葉血腫腫患者可能能有益，但但差異(chāyì)未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義。隨隨后進(jìn)行的的STICHⅡ研究共納入入601例不伴有腦腦室出血的的自發(fā)性淺淺表腦出血血患者，僅僅發(fā)現(xiàn)對發(fā)發(fā)病12h內(nèi)的患者早早期手術(shù)治治療沒有增增加患者死死亡和殘疾疾率，或許有微弱弱的臨床相相關(guān)的生存存優(yōu)勢。2項(xiàng)STICH研究并未獲獲得令人鼓鼓舞的研究究結(jié)果，究究其原因可可能是手術(shù)本身帶帶來的創(chuàng)傷傷抵消了獲獲益。關(guān)于小腦出血，，以往研究認(rèn)認(rèn)為對那些血腫腫大于3cm，伴腦干受受壓或腦積積水的患者者行手術(shù)治治療預(yù)后較較好。第五十六頁頁，共七十十一頁。(一)腦實(shí)質(zhì)(shízhì)出血的外科科治療2．微創(chuàng)手術(shù)術(shù)(MIS)具有減少手手術(shù)創(chuàng)傷、、縮短手術(shù)術(shù)時間，局局部麻醉操操作降低麻麻醉風(fēng)險等等優(yōu)勢，近年來精精準(zhǔn)立體定定向穿刺設(shè)設(shè)備的應(yīng)用用、溶栓藥藥物促進(jìn)血血腫液化引引流、手術(shù)術(shù)通道建立立后局部藥藥物應(yīng)用、、局部監(jiān)測測等在腦出出血的微創(chuàng)創(chuàng)診治研究究中得到了了發(fā)展。近近年來國內(nèi)內(nèi)外均開展展了一些MIS相關(guān)臨床研研究。國內(nèi)一項(xiàng)早早期的RCT研究對比了了微創(chuàng)術(shù)聯(lián)聯(lián)合尿激酶酶與小骨窗窗開顱血腫腫清除術(shù)治治療30—80ml基底節(jié)區(qū)腦腦出血的療療效(liáoxiào)與安全性，，納人了22個中心的304例患者，結(jié)結(jié)果發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合合尿激酶顯顯著降低了了術(shù)后再出出血風(fēng)險(8.8％比21.4％)和90天時的死亡亡率，顯著著改善了患患者90天時的日常?；顒幽芰αΑ５谖迨唔擁?，共七十十一頁。(一)腦實(shí)質(zhì)(shízhì)出血的外科科治療2．微創(chuàng)創(chuàng)手術(shù)術(shù)(MIS)另一項(xiàng)項(xiàng)研究究對比比了微微創(chuàng)術(shù)術(shù)聯(lián)合合尿激激酶與與內(nèi)科科治療療小量量基底底節(jié)區(qū)區(qū)腦出出血(25～40m1)的療效效，納納入了了來自自42個中心心(zhōngxīn)的465例患者者，證證實(shí)微創(chuàng)治治療明明顯改改善了了腦出出血患患者發(fā)發(fā)病14天時的的神經(jīng)經(jīng)功能能和3個月時時的功功能預(yù)預(yù)后，，不增增加病病死率率。此外，，一項(xiàng)項(xiàng)薈萃萃分析析比較較了微微創(chuàng)術(shù)術(shù)與其其他方方法(內(nèi)科治治療、、外科科開顱顱手術(shù)術(shù))治療自自發(fā)性性幕上上腦出出血的的療效效，發(fā)發(fā)現(xiàn)與與其他他治療療方式式相比比，患患者從從微創(chuàng)創(chuàng)術(shù)治治療中中獲益益較大大，尤尤其是是年齡齡在30～80歲伴表表淺血血腫、、GCS評分>9分、血血腫體體積25～40ml、發(fā)病病72h內(nèi)的患患者。。第五十十八頁頁，共共七十十一頁頁。(一)腦實(shí)質(zhì)質(zhì)(shízhìì)出血的的外科科治療療2．微創(chuàng)創(chuàng)手術(shù)術(shù)(MIS)由于微微創(chuàng)手手術(shù)為為盲穿穿操作作(cāāozuòò)，目前前國內(nèi)內(nèi)各臨臨床中中心在在操作作(cāāozuòò)前均實(shí)實(shí)施頭頭MRA／CTA或DSA檢查進(jìn)進(jìn)行病病因篩篩查，，以最最大限限度降降低操操作中中由于于血管管病變變所致致再出出血的的發(fā)生生。目目前中中國每每年有有超過過萬例例的高高血壓壓腦出出血患患者接接受微微創(chuàng)手手術(shù)治治療，，有數(shù)數(shù)以百百計(jì)的的關(guān)于于其有有效性性及安安全性性的研研究報報告，，然而而目前前國內(nèi)內(nèi)外仍仍缺乏乏有關(guān)關(guān)微創(chuàng)創(chuàng)手術(shù)術(shù)治療療腦出出血的的大樣樣本高高質(zhì)量量RCT或隊(duì)列列研究究證據(jù)據(jù)，需需要進(jìn)進(jìn)一步步深入入研究究。第五十十九頁頁，共共七十十一頁頁。(一)腦實(shí)質(zhì)質(zhì)出血血(chūxiě)的外科科治療療3．去骨骨瓣減減壓術(shù)術(shù)目前研研究還還探索索了單單純?nèi)トス前臧隃p壓壓在腦腦出血血患者者(huànzhě)中的可可行性性。研研究表表明，，去骨瓣瓣減壓壓或可可減少少死亡亡率，但尚尚需大大樣本本前瞻瞻性隊(duì)隊(duì)列研研究評評估其其安全全性及及有效效性。。第六十十頁，，共七七十一一頁。。(一)腦實(shí)質(zhì)質(zhì)出血血(chūxiě)推薦意意見對于大大多數(shù)數(shù)原發(fā)發(fā)性腦腦出血血患者者，外外科治治療的的有效效性尚尚不能能充分分確定定，不不主張張(zhǔzhāāng)無選擇擇地常常規(guī)使使用外外科或或微創(chuàng)創(chuàng)手術(shù)術(shù)(Ⅱ級推薦薦，B級證據(jù)據(jù))。以下下臨床床情況況，可可個體體化考考慮選選擇外外科手手術(shù)或或微創(chuàng)創(chuàng)手術(shù)術(shù)治療療：(1)出現(xiàn)神神經(jīng)功功能惡惡化或或腦干干受壓壓的小小腦出出血者者，無無論有有無腦腦室梗梗阻致致腦積積水的的表現(xiàn)現(xiàn)，都都應(yīng)盡盡快手手術(shù)清清除血血腫(Ⅱ級推薦薦，B級證據(jù)據(jù))；不推推薦單單純腦腦室引引流而而不進(jìn)進(jìn)行血血腫清清除(11級推薦薦，C級證據(jù)據(jù))。(2)對于腦腦葉出出血超超過30ml且距皮皮質(zhì)表表面1cm范圍內(nèi)內(nèi)的患患者，，可考考慮標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)開開顱術(shù)術(shù)清除除幕上上血腫腫(Ⅱ級推薦薦，B級證據(jù)據(jù))或微創(chuàng)創(chuàng)手術(shù)術(shù)清除除血腫腫(Ⅱ級推薦薦，D級證據(jù)據(jù))。第六十十一頁頁，共共七十十一頁頁。（一一））腦腦實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)出出血血推推薦薦(tuīījiààn)意見見(3)發(fā)病病72h內(nèi)、、血血腫腫體體積積20～40ml、GCSl>9分的的幕幕上上高高血血壓壓腦腦出出血血患患者者，，在在有有條條件件的的醫(yī)醫(yī)院院，，經(jīng)經(jīng)嚴(yán)嚴(yán)格格選選擇擇后后可可應(yīng)應(yīng)用用微微創(chuàng)創(chuàng)手手術(shù)術(shù)聯(lián)聯(lián)合合或或不不聯(lián)聯(lián)合合溶溶栓栓藥藥物物液液化化引引流流清清除除血血腫腫(ⅡⅡ級推推薦薦，，B級證證據(jù)據(jù))。(4)40ml以上上重重癥癥腦腦出出血血患患者者由由于于血血腫腫占占位位效效應(yīng)應(yīng)導(dǎo)導(dǎo)致致意意識識障障礙礙惡惡化化者者，，可可考考慮慮微微創(chuàng)創(chuàng)手手術(shù)術(shù)清清除除血血腫腫(ⅡⅡ級推推薦薦，，D級證證據(jù)據(jù))。(5)病因因未未明明確確(mííngquèè)的腦腦出出血血患患者者行行微微創(chuàng)創(chuàng)手手術(shù)術(shù)前前應(yīng)應(yīng)行行血血管管相相關(guān)關(guān)檢檢查查(CTA／MRA／DSA)排除除血血管管病病變變，，規(guī)規(guī)避避和和降降低低再再出出血血風(fēng)風(fēng)險險(ⅡⅡ級推推薦薦，，D級證證據(jù)據(jù))。第六六十十二二頁頁，，共共七七十十一一頁頁。。(二二)腦腦室室(nǎǎoshìì)出血血1．腦腦室室引引流流／／溶溶栓栓藥藥物物：：腦腦室室出出血血可可見見于于45％的自發(fā)發(fā)性腦出出血患者者，可以以是原發(fā)發(fā)性或繼繼發(fā)性，，大多數(shù)數(shù)為繼發(fā)發(fā)性，且且與累及及基底節(jié)節(jié)和丘腦腦的高血血壓性腦腦出血有有關(guān)。雖雖然腦室室插管可可引流出出腦室內(nèi)內(nèi)的血液液和腦脊脊液，但但難以保保持引流流管通暢暢，同時時腦室內(nèi)內(nèi)血液引引流緩慢慢，單純使用用腦室插插管可能能是無效效(wúxiào)的。研究者者嘗試對腦室出出血使用用溶栓藥藥作為腦腦室插管管的一種種輔助手手段。在這種種治療方方案常