中國慢性膽囊炎膽囊結(jié)石社區(qū)診療

中國(zhōnɡɡuó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石

（內(nèi)科）

2018喀什第一頁，共三十頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)

有資料顯示我國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患病率為16.09%，占所有(suǒyǒu)良性膽囊疾病的74.68%。膽囊結(jié)石是最常見的慢性膽囊炎危險因素，慢性結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的90%～95%，慢性非結(jié)石性膽囊炎占所有慢性膽囊炎的4.5%~13.0%。第二頁，共三十頁。第三頁，共三十頁。主要(zhǔyào)病因和發(fā)病機制慢性結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機制

膽囊結(jié)石：膽囊管梗阻，膽囊黏膜損傷細菌感染：逆行感染；部分膽管梗阻是重要原因慢性非結(jié)石性膽囊炎的病因和發(fā)病機制

膽囊動力學異常：膽汁淤積膽囊缺血：重癥疾病(jíbìng)

其他：病毒、寄生蟲感染，飲食因素第四頁，共三十頁。診斷(zhěnduàn)與評估之臨床表現(xiàn)腹痛：最常見，約84%，呈發(fā)作性膽絞痛。（膽源性）消化不良：常見表現(xiàn)，占56%。右上腹壓痛：34%，大多無陽性體征。常見并發(fā)癥：

慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽石性腸梗阻無癥狀膽囊結(jié)石：將來可出現(xiàn)(chūxiàn)癥狀第五頁，共三十頁。診斷(zhěnduàn)與評估之影像學診斷(zhěnduàn)

超聲檢查：

最常用、最有價值(jiàzhí)，可顯示膽囊壁增厚、纖維化、結(jié)石。Meta分析其敏感度為97%，特異度為95%，準確度為96%，陽性預測值為95%。慢性膽囊炎的超聲特點：膽囊壁增厚(壁厚≥3mm)、毛糙；如合并膽囊結(jié)石，則出現(xiàn)膽囊內(nèi)強回聲及后方聲影，若膽囊內(nèi)出現(xiàn)層狀分布的點狀低回聲，后方無聲影時，則常是膽囊內(nèi)膽汁淤積物的影像。注意將膽固醇結(jié)晶與息肉相鑒別，若超聲檢查時表現(xiàn)為膽囊內(nèi)不隨體位移動的固定強回聲且后方不伴聲影，多診斷為膽囊息肉樣病變第六頁，共三十頁。診斷(zhěnduàn)與評估之影像學診斷(zhěnduàn)

CT：

1.敏感度為79%，特異度為99%，準確度為89%。

2.良好地顯示膽囊壁增厚及可能的結(jié)石，并能評估膽囊的營養(yǎng)不良性鈣化(gàihuà)。

3.有助于排除其他需要鑒別的疾病。

第七頁，共三十頁。診斷(zhěnduàn)與評估之影像學診斷(zhěnduàn)

MRI:1、在評估膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍(zhōuwéi)肝組織水腫、膽囊周圍(zhōuwéi)脂肪堆積等方面均優(yōu)于CT，主要用于鑒別急性和慢性膽囊炎。

2、磁共振胰膽管造影（MRCP）可發(fā)現(xiàn)超聲和CT不易檢出的膽囊和膽總管的小結(jié)石。

第八頁，共三十頁。診斷(zhěnduàn)與評估之影像學診斷(zhěnduàn)

肝膽(gāndǎn)管膽囊收縮素刺激閃爍顯像（CCK-HIDA）：

1、評估膽囊排空的首選影像學檢查，可鑒別是否存在膽囊排空障礙。對懷疑慢性非結(jié)石性膽囊炎者，陽性表現(xiàn)為膽汁充盈緩慢、噴射指數(shù)降低（普通人群噴射指數(shù)為70%，低于35%即為低噴射指數(shù)），且對注射膽囊收縮素低反應。

2、國內(nèi)缺乏相關(guān)研究結(jié)果。第九頁，共三十頁。診斷(zhěnduàn)與評估之診斷(zhěnduàn)要點反復(fǎnfù)發(fā)作性的右上腹痛，可向右肩胛下區(qū)放射。腹痛發(fā)生可與高脂、高蛋白飲食有關(guān)。可伴消化不良癥狀，體格檢查可有或無右上腹壓痛。3.超聲等影像學檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和（或）CCK-HIDA評估為膽囊低噴射指數(shù)(噴射指數(shù)<35%)。4.需與急性膽囊炎、功能性消化不良、消化性潰瘍、肝膿腫、急性心肌梗死等可能出現(xiàn)右上腹痛的疾病相鑒別。第十頁，共三十頁。紅旗(hóngqíí)征急性化膿膿性膽管管炎：又又名急性性梗阻性性化膿性性膽管炎，，是指膽膽管急性性梗阻后后，膽管管內(nèi)壓急急劇升高高，并發(fā)發(fā)細菌感感染，由由此引起起的膽管管急性化化膿性炎炎癥和全全身明顯顯的中毒毒癥狀，，臨床上上以腹痛痛、發(fā)熱熱、黃疸疸為主要要表現(xiàn)，，在此基基礎(chǔ)上出出現(xiàn)休克克、意識識障礙則則稱為重重癥急性性膽管炎炎本病起病病急、病病情重、、進展快快、死亡亡率高的的特點(tèdiǎn)，多繼發(fā)發(fā)于膽石石癥、膽膽道蛔蟲蟲癥病因：梗梗阻及細細菌感染染第十一頁頁，共三三十頁。。治療(zhììliááo)總的治療療原則(yuáánzéé)：1、按是是否有有癥狀狀及并并發(fā)癥癥進行行個體體化治治療。。2、治療療目標標為控控制癥癥狀，，預防防復發(fā)發(fā)，防防治并并發(fā)癥癥。。第十二二頁，，共三三十頁頁。無癥狀狀者的的治療療(zhìliááo)原則：飲食調(diào)調(diào)整，，有癥癥狀時時可利利膽對對癥治治療，，繼續(xù)續(xù)觀察察等。。對某某些高高風險險患者者可采采取(cǎǎiqǔ)預防性性膽囊囊切除除。飲食調(diào)調(diào)整：：1、規(guī)律律、低低脂、、低熱熱量膳膳食。。2、定量量定時時地規(guī)規(guī)律飲飲食。。第十三三頁，，共三三十頁頁。無癥狀狀者的的治療療(zhìliááo)利膽治治療：：1、膽石石癥者者使用用熊去去氧膽膽酸有有助于于降低低膽源源性疼疼痛的的發(fā)生生風險險，避避免急急性膽膽囊炎炎的發(fā)發(fā)生，，改善善膽囊囊平滑滑肌收收縮性性和炎炎性浸浸潤。。2、阿嗪嗪米特特可促促進膽膽汁(dǎǎnzhīī)合成和和分泌泌，同同時提提高胰胰酶的的活性性，促促進吸吸收碳碳水化化合物物、脂脂肪和和蛋白白質(zhì)。。復方方阿嗪嗪米特特中的的胰酶酶、纖纖維素素酶具具有促促進消消化的的作用用，而而二甲甲硅油油可促促進胃胃內(nèi)氣氣體排排出，，改善善腹脹脹不適適癥狀狀。因因此，，復方方阿嗪嗪米特特在利利膽的的同時時還有有助于于改善善消化化不良良等癥癥狀。。3、茴三三硫具具有促促膽汁汁分泌泌和輕輕度的的促膽膽道動動力作作用。。第十四四頁，，共三三十頁頁。無癥狀狀者的的治療療(zhìliááo)預防性性膽囊囊(dǎǎnnáng)切除：：1、易患患膽囊囊癌的的高危危人群群；2、器官官移植植后免免疫抑抑制的的患者者；3、體質(zhì)質(zhì)量迅迅速下下降的的患者者；4、瓷化化”膽膽囊導導致膽膽囊癌癌風險險增加加者。。第十五五頁，，共三三十頁頁。有癥狀狀(zhèngzhuàng)者的治治療以控制制癥狀狀、消消除炎炎性反反應為為主。。解痙止止痛：：1、硝酸酸甘油油酯0.6mg舌下含含服，，每3～4h1次，2、阿托托品0.5mg肌內(nèi)注注射，，每4h1次，可可同時時用異異丙嗪嗪25mg肌內(nèi)注注射；；3、哌替替啶50～100mg肌內(nèi)注注射，，與解解痙劑劑合用用可增增強鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛效效果（（因可可能促促使Oddi括約肌肌痙攣攣進而而增加加膽管管內(nèi)壓壓力，，故一一般(yīībāān)禁用嗎嗎啡））。4、注意：這些藥藥物并并不改改變疾疾病轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸，，且可可能掩掩蓋病病情，，因此此一旦旦無效效或疼疼痛復復發(fā)，，應及及時停停藥。。第十六六頁，，共三三十頁頁。有癥狀狀(zhèngzhuàng)者的治治療緩解膽膽源性性消化化不良良癥狀狀：1、慢性性膽囊囊炎中中普遍遍存在在炎性性刺激激和膽膽囊壁壁慢性性纖維維化等等改變變，易易導致致患者者出現(xiàn)現(xiàn)消化化不良良癥狀狀。對對有明明確膽膽囊結(jié)結(jié)石的的消化化不良良患者者，10%～33%的癥狀狀可在在膽囊囊切除除術(shù)后后緩解解。2、由于于膽源源性消消化不不良還還具有有膽囊囊外消消化系系統(tǒng)功功能紊紊亂(wěnluàn)的發(fā)病機制制（可能與與膽道動力力學及Oddi括約肌張力力有關(guān)），，因此需要要在消化不不良出現(xiàn)的的早期，應應用復方阿阿嗪米特或或其他胰酶酶等有助于于改善膽源源性消化不不良癥狀的的藥物，可可提高消化化道內(nèi)胰酶酶的濃度，，增強消化化能力，改改善腹脹癥癥狀和營養(yǎng)養(yǎng)水平。第十七頁，，共三十頁頁。有癥狀(zhèngzhuàng)者的治療抗感染治療療：1、根據(jù)膽汁汁培養(yǎng)結(jié)果果、患者感感染嚴重程程度、抗生生素耐藥性性和抗菌譜譜，以及患患者的基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病，特特別是對于于肝腎功能能有損害等等情況合理理應用(yìngyòng)抗生素具有有重要意義義。2、2010年度原衛(wèi)生生部全國細細菌耐藥監(jiān)監(jiān)測網(wǎng)報告告：膽汁中中G-菌對于第三三代、四代代頭孢菌素素和氟喹諾諾酮藥物的的耐藥率高高達56.6%～94.1%。因此對于于慢性膽囊囊炎、膽囊囊結(jié)石伴急急性發(fā)作者者，應推薦薦使用哌拉西林／／他唑巴坦坦、頭孢哌哌酮／舒巴巴坦治療，同時時針對厭氧氧菌使用甲甲硝唑類也也具有較好好效果。3、慢性膽囊囊炎者可待待膽汁培養(yǎng)養(yǎng)及細菌藥藥敏試驗結(jié)結(jié)果完善之之后再選擇擇使用抗生生素，避免免因盲目應應用致耐藥藥性。第十八頁，，共三十頁頁。外科治療(zhìliáo)的地位內(nèi)科治療是基礎(chǔ)，如如出現(xiàn)以下下情況，考考慮外科治治療：1、疼痛無緩緩解或反復復發(fā)作，影影響生活和和工作者。。2、膽囊壁逐逐漸增厚達達4mm及以上。3、膽囊結(jié)石石逐年增多多和增大，，合并膽囊囊功能(gōngnéng)減退或障礙礙。4、膽囊壁呈呈陶瓷樣改改變。第十九頁，，共三十頁頁。常見并發(fā)癥癥與處理(chǔlǐ)原則慢性膽囊炎炎急性發(fā)作作或出現(xiàn)并并發(fā)癥，如如急性腹膜膜炎、急性性膽囊穿孔孔、重癥急急性胰腺炎炎等急腹癥癥時，應及及時請外科科醫(yī)師(yīshī)會診。如暫時不適適合手術(shù)治治療或有手手術(shù)禁忌證證時，可考考慮超聲或或CT引導下膽囊囊穿刺引流流術(shù)或經(jīng)內(nèi)內(nèi)鏡逆行胰胰膽管造影影術(shù)（ERCP）第二十頁，，共三十頁頁。常見并發(fā)癥癥與處理(chǔlǐ)原則急性膽囊炎炎伴急性腹腹膜炎：外科治療原原則上采用用(cǎiyòng)膽囊切除術(shù)術(shù)，如果炎炎性反應較較早期或局局限，可考考慮采用(cǎiyòng)腹腔鏡下膽膽囊切除術(shù)術(shù)。如果炎性反反應時間較較長，膽囊囊周圍粘連連嚴重或已已出現(xiàn)膽囊囊穿孔，則則需剖腹行行膽囊切除除或膽囊造造瘺術(shù)。無結(jié)石性膽膽囊炎也常常因血運障障礙而出現(xiàn)現(xiàn)急性膽囊囊炎發(fā)作，，且常出現(xiàn)現(xiàn)膽囊壁壞壞疽，亦需需行手術(shù)切切除治療。。第二十一頁頁，共三十十頁。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥與處處理原則膽源性胰腺腺炎：除常規(guī)禁食食、抑制胰胰酶分泌、、解痙鎮(zhèn)痛痛和補液支支持治療之之外，內(nèi)科科還需要根根據(jù)血培養(yǎng)養(yǎng)和膽汁培培養(yǎng)十藥物物敏感試驗驗結(jié)果，選選擇適當?shù)牡目咕幬镂镏委?，具具體可參見見中國急性性胰腺炎診診治指南。。對于急性膽膽源性胰腺腺炎伴膽總總管梗阻、、膽管炎的的患者，宜宜行ERCP、經(jīng)皮穿刺刺肝膽(gāndǎn)管引流術(shù)或或手術(shù)治療療。第二十二頁頁，共三十十頁。常見并發(fā)癥癥與處理(chǔlǐ)原則Mirizzi綜合征：其形成(xíngchéng)的解剖因素素是膽囊管管與肝總管管伴行過長長或者膽囊囊管與肝總總管匯合位位置過低，，臨近膽囊囊壺腹（Hartmann袋）的結(jié)石石引起肝總總管或膽總總管不同程程度梗阻，，反復的炎炎性反應發(fā)發(fā)作更導致致膽囊肝總總管瘺管，，膽囊管消消失，結(jié)石石部分或全全部堵塞肝肝總管。臨床特點是是反復發(fā)作作的膽囊炎炎及膽管炎炎，明顯的的梗阻性黃黃疸。影像像學檢查可可見膽囊頸頸部的巨大大非活動性性結(jié)石，超超聲表現(xiàn)為為膽囊萎縮縮、“三管管征”或ERCP、MRCP上見到膽囊囊管過長或或膽囊管與與肝總管并并行。不提倡腹腔腔鏡膽囊切切除，建議議開腹手術(shù)術(shù)。。第二十三頁頁，共三十十頁。常見(chánɡjiàn)并發(fā)癥與處處理原則結(jié)石(jiéshí)性腸梗阻：：占所有小腸腸梗阻的1%，是在膽囊囊損傷與腸腸道間形成成瘺管（以以膽一十二二指腸瘺最最為常見，，占68%），因結(jié)石石通過瘺管管進入腸道道所致，多多于狹窄的的回盲部造造成機械梗梗阻。輕者常表現(xiàn)現(xiàn)為不完全全性梗阻。。除非結(jié)石石明顯鈣化化，否則腹腹部X線檢查難難以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)，但CT可見膽囊囊內(nèi)積氣氣、膽囊囊縮小、、梗阻部部位結(jié)石石。治療以外外科干預預解除梗梗阻為主主。第二十四四頁，共共三十頁頁。中藥(zhōōngyào)、針灸治治療傳統(tǒng)中藥藥在膽囊囊炎治療療方面有有悠久的的歷史，，可根據(jù)據(jù)患者臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)選擇(xuǎǎnzéé)利膽中藥藥。針灸治療療常用穴穴位有膽膽俞、膽膽囊、陽陽陵泉、、期門、、足三里里等。第二十五五頁，共共三十頁頁。預后(yùhòu)一般預后后良好，，但一旦旦出現(xiàn)癥癥狀，或或癥狀反反復發(fā)作作者，特特別是對對膽絞痛痛患者(huàànzhě)，需要積積極處理理，必要要時行外外科手術(shù)術(shù)。膽囊囊癌的發(fā)發(fā)生與慢慢性結(jié)石石性膽囊囊炎有關(guān)關(guān)，65%~90%的膽囊癌癌患者有有膽囊結(jié)結(jié)石，但但僅有1%~3%的膽囊結(jié)結(jié)石患者者發(fā)展為為膽囊癌癌。研究證實實膽囊上上皮化生生與微結(jié)結(jié)石的