氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐?jīng)驗(yàn)分享

關(guān)于氮?dú)庵舷⑹鹿拾咐?jīng)驗(yàn)分享第一頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二一、事故單位簡(jiǎn)介

大慶化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨裝置,生產(chǎn)能力為5萬(wàn)噸/年液氨，于2005年11月試投產(chǎn)運(yùn)行。第二頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、事故經(jīng)過(guò)2006年1月1日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。

2月19日對(duì)裝置檢查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。第三頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二二、事故經(jīng)過(guò)2006年2月20日上午，建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬×等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，檢查凍堵泄漏情況。發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，又查看水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時(shí)20分，卸開(kāi)水封罐人孔蓋后，球罐公司項(xiàng)目副經(jīng)理余×在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒(méi)有檢測(cè)分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙×發(fā)現(xiàn)余×?xí)灥购螅⒓聪碌焦迌?nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時(shí)在罐上的馬×大喊快救人，并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史×見(jiàn)狀立即跑去找人，撥打了“120”和“119”電話，并向上級(jí)部門進(jìn)行匯報(bào)。第四頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

消防隊(duì)員和120救護(hù)人員將馬×等3人從罐內(nèi)救出，搶救無(wú)效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，3人均為氮?dú)庵舷⑺劳?。二、事故?jīng)過(guò)第五頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析1、直接原因

水封罐內(nèi)充滿氮?dú)?，造成窒息并迅速昏迷，?dǎo)致死亡。第六頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二2、間接原因

（1）施工單位項(xiàng)目副經(jīng)理余×違反建設(shè)集團(tuán)化建公司《安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》，在未對(duì)罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)，沒(méi)有采取防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。三、事故原因分析第七頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析

（2）出現(xiàn)險(xiǎn)情后，在未采取有效措施的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。第八頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二3、管理原因三、事故原因分析

（1）臨時(shí)性檢維修項(xiàng)目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)任不清。合成氨車間對(duì)這次臨時(shí)性的檢維修項(xiàng)目沒(méi)有按照正常的檢維修項(xiàng)目安排任務(wù)，沒(méi)有下達(dá)書(shū)面檢維修項(xiàng)目任務(wù)通知單，沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)交底，也沒(méi)有告知安全注意事項(xiàng)。第九頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析

球罐公司在施工作業(yè)前沒(méi)有按正常的生產(chǎn)程序報(bào)告就自行組織施工。施工單位施工作業(yè)前未編制“兩書(shū)一表”，建設(shè)單位也沒(méi)有對(duì)施工單位的施工方案及“兩書(shū)一表”進(jìn)行審查。第十頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（2）建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。合成氨車間對(duì)進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來(lái)人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒(méi)有執(zhí)行《施工作業(yè)審批單》、《安全施工作業(yè)許可證》，對(duì)外來(lái)人員無(wú)人登記、阻攔，整個(gè)施工作業(yè)無(wú)人監(jiān)管，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有明顯安全標(biāo)識(shí)。三、事故原因分析第十一頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（3）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)施工作業(yè)過(guò)程中存在的危害沒(méi)有進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，未采取有效的風(fēng)險(xiǎn)控制和削減措施。三、事故原因分析第十二頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析

（4）基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴(kuò)大。第十三頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二三、事故原因分析

（5）對(duì)職工安全培訓(xùn)不到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過(guò)安全培訓(xùn)，但針對(duì)性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識(shí)欠缺。第十四頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二五、事故教訓(xùn)1、必須加大對(duì)基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部。嚴(yán)肅處理基層干部違章，完善對(duì)基層干部的監(jiān)督約束機(jī)制。第十五頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二四、事故教訓(xùn)2、化工裝置和危險(xiǎn)區(qū)域必須嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)。生產(chǎn)單位必須加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記。第十六頁(yè)，共十八頁(yè)，編輯于2023年，星期二四、事故教訓(xùn)