市婦幼保健院門診科室醫(yī)技科室綜合考評細則

市婦幼保健院門診科室綜合考評細則科室：考核評分項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分1.醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10科內(nèi)有主任、組長、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于2人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。每月檢查一次。提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊；無組織扣10分；未開展工作扣3分；記錄不齊全每項扣1分。2.醫(yī)療文書10門診病歷書寫規(guī)范、合格率≥95%、書寫率100%，門診處方書寫合格率≥98%。留觀病歷有觀察記錄。特殊檢查（治療）及手術(shù)應記錄知情同意書，并簽字。每月隨機抽查門診病歷、門診處方各10份，查門診工作日志。病歷合格率低于95%扣3分，發(fā)現(xiàn)一例未書寫病歷扣10分；處方合格率低于98%扣3分；留觀記錄一次未記扣2分，不規(guī)范扣1分。知情同意書無記錄扣3分，無簽字一次扣3分。3.填寫檢查申請單5各種檢查申請單、電子檢查申請單項目齊全，內(nèi)容清楚、完整。每月抽查醫(yī)技科室申請單10份，1張不合格扣0.5分。4.首診負責制10崗位職責明確，各級人員熟悉并能認真履行。嚴格認真執(zhí)行首問、首診負責制，不推諉病人，確保綠色通道暢通無阻。每月抽查門診醫(yī)師5人。不熟悉崗位職責扣2分，履行的不好扣2-5分，不執(zhí)行首問、首診負責制，推諉病人發(fā)現(xiàn)一次扣5分；收集患者及門診各部門的投訴意見，發(fā)生一起扣5分。5.疑難病例討論5對門診三次就診未能明確診斷及科室歸屬的疑難病例，由首診科室和醫(yī)師實施診治和邀請會診，盡快明確診斷和定出診療方案；對經(jīng)詢問病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)患者病情不屬于首診醫(yī)師所在科室診治范疇的，首診醫(yī)師應在做好病歷記錄后再提出轉(zhuǎn)科建議。每月查看科內(nèi)疑難病例討論記錄本，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范一處扣1分。6.多學科會診5對涉及兩科或兩科以上的疑難病例或病情復雜涉及多學科的急、危重患者，首診醫(yī)師應首先搶救并及時通知上級醫(yī)師或科主任主持搶救，同時邀請有關(guān)科室和人員會診。每月查看會診記錄本，發(fā)現(xiàn)一例未討論不得分，討論記錄不規(guī)范一處扣1分。7.醫(yī)療安全10每季度有醫(yī)療安全會議，并有記錄；不良事件（醫(yī)療差錯）有記錄、有討論；發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務科，發(fā)生醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院醫(yī)務科的事件科主任和當事人要配合醫(yī)務科處理；杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月查看不良事件登記本，未及時登記一次扣3分；有大差錯未上報或未妥善處理一起扣5分；大差錯造成不良后果或醫(yī)療事故不得分。8.急診會診10急會診10分鐘內(nèi)到位，并做好相關(guān)記錄。每月檢查?，F(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不及時到位一人次扣2分，拒絕會診或無故推諉不得分。9.搶救水平101.搶救室設備完好并處于正常運轉(zhuǎn)狀態(tài)。應配的搶救藥品齊全，物帳相符。2.救治技術(shù)過硬，并熟練掌握急救設備操作技術(shù)。每月檢查。發(fā)現(xiàn)搶救設備不能運轉(zhuǎn)、搶救物品不齊扣5分；救治技術(shù)不過硬，設備操作不熟練扣5分。每年由醫(yī)務科對急、門診醫(yī)師進行心肺復蘇等急救技能考核，要求100%合格（含補考）。11.崗位責任制5準時開診、不早退；不拖延、推諉病人，不允許有空崗。每月各科停診率≤5%，每↑1%，扣1分；專家門診停診、換診提前1天辦理相關(guān)手續(xù)，不符合要求扣1分/人次。拖延檢查或推諉病人扣5分，空崗一次扣5分。值班脫崗30分鐘以內(nèi)每人次扣2.5分；脫崗超過30分鐘不得分。12.服務質(zhì)量管理10導診導醫(yī)、掛號、化驗單發(fā)放處、各候診區(qū)護士站、注射室、霧化室等服務窗口工作人員服務態(tài)度良好,接待熱情、工作負責、無投訴，診斷室應清潔、明亮。門診患者就診滿意度。每月收集門診及患者的投訴電話、信件，發(fā)現(xiàn)一起扣3分，診斷室臟、亂扣5分。門診患者就診三次未確診或不滿意每人次扣5分。13.專家門診停診及開診后臨時停診5專家門診停診提前1天辦理停診手續(xù)，不符合要求扣1分/人次；各科每月停診率≤5%，每↑1%，扣1分。每月統(tǒng)計。醫(yī)務科負責每月對各科專家門診統(tǒng)計。14.培訓5各科由科主任、護士長負責，制定培訓計劃，完善課件、影像資料及考核等內(nèi)容。每月查看原始資料：培訓計劃、課件、影像資料、考核試卷等。無組織扣3分，無培訓計劃及相關(guān)資料扣每次扣1分?？偡郑簷z查人員：檢查日期：年月日市婦幼保健院醫(yī)技科室綜合考評細則科室：考核評分項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分1.醫(yī)療質(zhì)量組織與管理10科內(nèi)有主任、組長、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于2人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進措施和意見。每月檢查。提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊；無組織扣10分；未開展工作扣3分；記錄不齊全扣1分/項。2.急診會診10急會診10分鐘內(nèi)到位，并做好相關(guān)記錄。每月檢查。現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不及時到位一人次扣2分，拒絕會診或無故推諉不得分。3.危急值報告10嚴格執(zhí)行危急值報告制度。每月檢查。無記錄本，不得分。無記錄不得分，執(zhí)行不到位的每項扣2分。4.崗位責任制10值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相關(guān)記錄。每月檢查?，F(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責一人一次扣2分。5.醫(yī)療安全10嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當事人要配合醫(yī)務部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月檢查。查不良事件登記本，如不良事件未登記或未上報一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)務部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。6.醫(yī)療溝通工作10每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進措施。每月檢查。查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。7.資料管理5各種檢驗檢查均有登記，資料（申請單、報告單、圖片等）保管（存）完好，便于查詢。每月檢查。沒有紙質(zhì)版的科室查電子版，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。8.報告及時性10大型設備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結(jié)果時間≤48小時；一般常規(guī)檢驗、心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項目自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。急診檢查自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。特殊病例（需要上級醫(yī)師會診病例）≤2小時。其余項目按規(guī)定時間發(fā)出。每月檢查?，F(xiàn)場抽查CT、大型X光、MRI等大型檢查者5例（查電腦登記）；檢驗、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結(jié)果的扣1分。病理科考核：組織病理診斷報告5個工作日內(nèi)出具報告，細胞學診斷報告2個工作日內(nèi)出具。疑難病例、需要補取深切或做免疫組化延遲發(fā)放的病例，書面告知臨床，并有記錄。每月檢查。抽查病理檢查病例2例（或根據(jù)反饋/投訴意見），以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結(jié)果的扣1分。疑難、需補取的檢查，查延遲發(fā)放的病例記錄。報告單質(zhì)量報告審核簽發(fā)5報告單須由具有報告權(quán)的醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)（檢驗報告單須有雙核雙簽），報告單須有手寫簽名或電子簽名，簽名清晰易辨認。每月檢查。抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權(quán)醫(yī)師（檢驗師）簽發(fā)報告不得分，不符合要求扣1分/份。報告準確率10檢驗科考核：檢驗結(jié)果要準確可靠，誤差在實驗允許范圍內(nèi)，對可疑或異常結(jié)果要主動與臨床聯(lián)系并進行復查后才可發(fā)報告，避免前后結(jié)果誤差較大。結(jié)果在實驗允許范圍內(nèi)與標本符合率≥95%。每月檢查。根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份。放射科考核報告結(jié)果：陽性率≥72%、診斷符合率≥90%、甲級片率≥55%、廢片率≤2%。每月檢查。根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份。對廢片要分析原因，提出改進措施，并作好記錄，無登記不得分，登記不全扣1分，資料丟失每份扣1分。除外檢驗科、放射科的其他醫(yī)技科室考核：檢查報告書寫（或打?。┮?guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。每月檢查。抽查報告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏診不得分。報告單發(fā)送5報告單分科準確，按規(guī)定時間送達相關(guān)科室，并有簽收手續(xù)。每月檢查。根據(jù)科室反饋，不定期抽查，每送錯1張扣1分，無簽收手續(xù)不得分。培訓5各科由科主任、護士長負責，制定培訓計劃，完善課件、影像資料及考核等內(nèi)容。每月查看原始資料：培訓計劃、課件、影像資料、