三級精神病醫(yī)院評審實施細則護理部部分

三級精神病醫(yī)院評審實施細則護理部部分2.4住院、轉(zhuǎn)診服務(wù)流程管理評審標準評審要點2.4.1依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。2.4.1.1【】依據(jù)精神衛(wèi)生相關(guān)法

律法規(guī)和規(guī)章制度，1.執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)診制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2.有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。完善患者入院、出院、3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)診提供指導(dǎo)和各種便民措施。轉(zhuǎn)診服務(wù)管理工作制4.有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者度和標準，改進服務(wù)原因和處理方案。流程，方便患者?！尽糠稀?.有對員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當服務(wù)流程變更時對相關(guān)人員進行再培訓(xùn)。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀俺掷m(xù)改進服務(wù)流程有成效。2.6患者的合法權(quán)益2.6.5采取有效的住院環(huán)境改善與風險控制策略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率。2.6.5.1【】采取有效的住院環(huán)境1.制定住院環(huán)境改善與風險控制策略，對入院患者進行風險評估。改善與風險控制策2.制定住院期間約束和隔離等措施使用規(guī)定，并規(guī)范記錄。略，減少住院期間約束和隔離等措施的使用率?！尽糠稀奥毮懿块T對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【】符合“AB持續(xù)改進有成效。3.1確立查對制度，識別患者身份評審標準評審要點第1頁3.1.1對就診患者施行唯一標識（如:醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。3.1.1.1【】對就診患者施行唯一對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一標識（醫(yī)?？?、新型實施。農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。【】符合“對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用市民卡、醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等?！尽糠稀皩μ岣呋颊呱矸葑R別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、電休克室）使用條碼（腕帶標識、可掃描自動識別的條形碼）管理。3.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1【】在診療活動中，嚴格1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬確少同時使用姓名、年認患者身份。對特殊患者身份核對有相關(guān)制度，并落實。齡2項等項目核對患2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、性別、出生者身份，確保對正確年月、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。的患者實施正確的操3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。作?！尽糠稀?.各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！尽糠稀安閷Ψ椒ㄕ_，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。3.1.4完善關(guān)鍵流程（門急診、病房、輔助檢查和治療部門之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)送交接登記制度。3.1.4.1【】完善關(guān)鍵流程（門急1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其門急診、病房、特診、病房、特殊檢查殊治療室或檢查室之間的轉(zhuǎn)接。治療室之間流程）的2.對重性患者和重點患者（如老年、ICU、急診、無名患者、兒童、患者識別措施，健全意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者）的身份識別和交接流程有轉(zhuǎn)科交接登記制度。明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對老年、無名患者、兒童、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名并簽名確認。第2頁【】符合“1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記和重點患者登記本，科室有定期自查與改進措施。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、【】符合“重點部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。3.1.5使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走/藏藥/跌倒等要求的特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡），并在患者一覽表中有明顯標識。3.1.5.1【】使用“腕帶”作為識1.別患者身份的標識，2.至少在無抽搐電休克、ICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識重點是抽搐電休克治別患者身份。療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。（★）【】符合“1.對急診搶救室和留觀的患者、住院、抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。【】符合“AB1.對住院精神病患者均能正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。第3頁3.2確立在特殊情況下醫(yī)人之有效溝通的程序、步驟3.2.2在施急救需要下達，行。理人口臨醫(yī)囑完整重述確，在行雙人核，事后及補。3.2.2.1【】有急情況下下達口1.有急救情況下使用口醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)下達的口醫(yī)囑，行者需復(fù)述確，雙人核后方可行。流程。3.下達口醫(yī)囑及補。【】符合“行督、，有改措施?！尽糠稀搬t(yī)囑制度范行，持改有成效。3.4特殊物的管理，提高用安全3.4.2方或用醫(yī)囑在抄和行有格的核程序，并由抄和行者名確。3.4.2.1【】醫(yī)囑在1.所有方或用醫(yī)囑在抄和行有格的核程序，并有抄抄和行有格的和行者字。有用子方劃并建立相核程序，并由抄2.有師核方或用醫(yī)囑相關(guān)制度。于住院患者，由醫(yī)下和行者名確。達醫(yī)囑，學技人理人按發(fā)，確保服到口，看服吞下，3.開具與行注射的醫(yī)囑（或方）要注意物配伍禁忌，按藥品明4.有靜脈用范及液反案。5.正確行核程序≥90%?！尽糠稀?.建立品安全性現(xiàn)重、群不良事件及記，有相急救案與急救器材、品（救室的配）。2.床師醫(yī)人、患者提供合理用的知，做好物信息及的咨服。建立有床（特殊品的使用前，如三代抗生素使用、合使用抗精神病物等）房制度與流程。3.范使用子方，并有量控措施。4.能部行督、，有改措施?！尽糠稀?.有完善的子方系，有時控功能并有持改措施。2.正確行核程序達到100%。第4頁3.6防范與減少患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院等意外事件生評3.6.1估有跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院等主告知上述危，采取措施防止意外事件的生。3.6.1.1【】者行險1.有防范患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院估，主向高?；颊叩南嚓P(guān)制度，并體多部告知跌倒、床、噎2.住院患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院食、窒息、自、暴險估及根據(jù)病情、用估，并在病中力攻、擅自離院3.主告知患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院屬溝通止意外事件的生。4.醫(yī)院境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、生及地面防滑。5.特殊患者，如兒童、老年人、孕、行不便和殘疾等患者，主床、噎食、窒息、自危，采取適當措施防止跌倒、生，如警示言提醒、扶或人幫助、床以及保性束等。6.相關(guān)人知相關(guān)置及告程序?！尽糠稀?.有床、跌倒、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院的量監(jiān)控指數(shù)據(jù)收集和分析。使用相危因素估表。2.高?；颊呷朐旱?、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院的險估率≥90%?！尽糠稀?.高危患者入院跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院的險估率100%。2.險估管理入醫(yī)院信息系。3.6.2有跌倒、床噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院等意外事件告制度、理預(yù)案與工作流程。3.6.2.1【】有患者跌倒、床噎有患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院等意外食、窒息、自、暴事件告相關(guān)制度、置案與工作流程。力攻、擅自離院等意外事件告制度、案與工作流【】符合“患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院等意外事件錄告、置流程知率≥95%。第5頁【】符合“根據(jù)患者跌倒、床、噎食、窒息、自、暴力攻、擅自離院等意外事件的3.6.3有防范和置精神科常意外事件的相關(guān)培和演，工作人熟知并能施。3.6.3.1【】有防范和置精神科1.有常培制度及其操作流程。常意外事件的相關(guān)2.定期開展防范和置精神科常意外事件的相關(guān)培和演。培和演，工作人施。【】符合“有每年新老工開展培的劃，有施并【】符合“1.相關(guān)科室人對案知率100%。2.有持改措施。3.7防范與減少患者瘡生評3.7.1有瘡險估與告制度，有瘡理范。3.7.1.1【】有瘡險估與1.有瘡險估與告制度、工作流程。告制度，有瘡療2.有瘡理范。及理范。3.高?；颊呷朐簤旱碾U估率≥90%。【】符合“1.能部有督促、，有改措施。2.措施?！尽糠稀?.持改有成效。2.高?；颊呷朐簤旱碾U估率100%。3.7.2施防理措施。3.7.2.1【】落理1.有防理范及措施。

措施。2.理人掌握操作范?！尽糠稀坝卸酱?、，有改措施?！尽糠稀奥淦谏?。第6頁3.9患者或家屬（安全評3.9.1患者或其家屬（教育，助患者對3.9.1.1【】針患者疾病1.有醫(yī)人履行患者參與醫(yī)安全活定。屬提2.向患者屬提供相的健康教育，提供相關(guān)的健康知教出供育，助患者（護3.宣并鼓勵患者屬參與醫(yī)安全活，如在就時人）診方案做出提供真病情和有關(guān)信息保障正確理解與【】符合“患者、擇【】符合“安全活有管，有持改。4.2醫(yī)改進4.2.4.2【】落患者安全目。1.醫(yī)院及科室將施“患者安全目”作推患者安全管理的基本任。2.”提供所需的人力與物力源。3.”相關(guān)制度的工培與考核。工患者安全目的知率≥90%?！尽糠稀奥淝闆r行分析、反，有改措施?！尽糠稀?.患者安全目在醫(yī)院日常運行的工作流程中得到完全落。2.工有意，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。4.2.6定期行全醫(yī)立醫(yī)，提高全醫(yī)質(zhì)量管理與改的參與能力。4.2.6.1【】有全1.根據(jù)年度量與安全管理目，制教育培育和培。2.開展院科兩的量與安全教育和培，有【】符合“定期開展形式多的全。第7頁【】符合“培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。4.5急性（短期）住院診療管理與持續(xù)改進4.5.8.2【】醫(yī)院對科室有明確的1.醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標，包括:患者安全類指標；不質(zhì)量與安全指標，醫(yī)良事件報告分析；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標院與科室定期評價，等。有持續(xù)改進的效果。2.定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！尽糠稀案鶕?jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施?！尽糠稀案黜椯|(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。第8頁第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、確立護理管理組織體系評審標準評審要點5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。5.1.1.1【】有在院長（或副院長）1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管護理管理工作，實施目標管理。理體系，對護理工作2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確。實施目標管理?！尽糠稀奥鋵崓徫宦氊熀凸芾砟繕?，對各層次護理管理者有考核。【】符合“護理管理體系有效運行。5.1.1.2【】醫(yī)院有護理工作中長1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方期規(guī)劃、年度計劃和向一致。

年度總結(jié)。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容?！尽糠稀坝写胧┍Ｕ下鋵嵶o理工作發(fā)展規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)?！尽糠稀坝袑σ?guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。5.1.1.3院領(lǐng)導(dǎo)定期【】進行行政查房，協(xié)調(diào)1.院領(lǐng)導(dǎo)定期進行行政查房，協(xié)調(diào)各部門解決護理相關(guān)問題。全院各部門對護理工2.相關(guān)部門有支持護理工作的具體措施。作的支持，具體措施落實到位?！尽糠稀跋嚓P(guān)部門的具體措施落實到位，有定期檢查?！尽糠稀爸С直Ｕ舷到y(tǒng)有效運行，護理人員滿意。5.1.2根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。5.1.2.1【】根據(jù)醫(yī)院的功能和任有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行三級（醫(yī)院-科室-務(wù)，實行（醫(yī)院-科室病區(qū)）護理管理。-組織體系。【】符合“三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系完善，有效運行。第9頁【】符合“與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。5.1.2.2【】按照《護士條例》的1.按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。規(guī)定，實施護理管理2.依法執(zhí)行護理人員準入管理。工作?！尽糠稀奥毮懿块T對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查?！尽糠稀皩β鋵嵡闆r進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。5.1.3根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制整體護理服務(wù)。5.1.3.1【】實施護理人員分級管1.實施護理人員分層級管理，體現(xiàn)能及對應(yīng)，制定與落實護理崗位職責。明確臨床護理內(nèi)涵及2.護理人員知曉本部門、本崗位的職責要求。工作規(guī)范。3.有統(tǒng)一管理的護理人員業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。4.病房實行責任制整體護理模式，責任護士對患者履行病情觀察、基礎(chǔ)護理、治療處置、健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)等工作職責?！尽糠稀?.護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！尽糠稀胺旨壒芾砺鋵嵱行?，護理工作持續(xù)改進有成效。5.1.4實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。5.1.4.1【】實行護理目標管理責1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責?！尽糠稀?.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2.職能部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！尽糠稀皩ψo理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。第10頁5.1.4.2【】落實護理常規(guī)、操作1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)2.對精神科護理核心制度（分級護理、查對、交接班、護理安全、保督與協(xié)調(diào)機制。護性約束、巡視等制度）和崗位職責有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【】符合“1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【】符合“按照《臨床護理實踐指南》，完善護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。5.1.4.3【】護理單元有?？谱o理1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。常規(guī)，具有專業(yè)性、2.護理人員掌握本專業(yè)的?？谱o理常規(guī)并執(zhí)行。適用性。【】符合“在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。【】符合“1.?？谱o理落實好。2.對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善。5.1.4.4【】能提供體現(xiàn)適時修訂1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。并有修訂標識的護理2.修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，并有修制度，修訂部分均遵訂標識。守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！尽糠稀?.相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度?！尽糠稀皩π抻喓笾贫鹊膱?zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。5.1.4.5【】定期開展護理管理制1.有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記2.護理人員掌握相關(guān)護理管理制度。錄?！尽糠稀奥毮懿块T對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促?！尽糠稀皩ε嘤?xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。第11頁二、理人力源管理評5.2.1有理人管理定、位位技能力要求和工作準，同工同酬。5.2.1.1【】有理人管理規(guī)1.有適合醫(yī)院理人管理定、位準。定，各2.相關(guān)人知本部、本位的人資與履要求。有一、明確的位職和工作準，有考和督?！尽糠稀?.各理位人符合相關(guān)位準的要求。2.能部定期的工作行效考核，包括工作數(shù)量、工作量等內(nèi)容?！尽糠稀皩砣斯芾砉ぷ饔凶粉櫤蛢r，持改有成效。5.2.1.2.【】資1.有各資定與程序，并行。格核。2.相關(guān)人知資定與履要求?！尽糠稀?.相關(guān)人符合相關(guān)業(yè)2.能部行?！尽糠稀皩砣速Y有追蹤和價，持續(xù)改有成效。5.2.1.3【】有聘用理人1.有聘用理人的位技能力及要求。位技能力及2.有薪酬的相關(guān)制度、定和具體行方案。要求、薪酬的相關(guān)制3.聘用理人知本位要求。度定和具體行方案，并有行【】符合“1.有相關(guān)能部（人事部、理部）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用理人符合相關(guān)聘用的要求?！尽糠稀捌赣美砣艘獬潭雀?。5.2.1.4【】有全院理人的人1.有保障理人并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)、養(yǎng)老、失保）的制度。福利待遇、參加社會2.理人每年離率≤10%。第12頁保等信息，落同【】符合“工同酬。薪酬向床落不同用工形式的理人同工同酬、享有同等福利待遇、社會保一和關(guān)斜，體多多得，優(yōu)【】符合“1.理人意程度高。2.5%每年離率≤。5.2.1.5【】能有理人相制度及醫(yī)保健服的相關(guān)定。其從事的理工作相適的生防與醫(yī)。【】符合“保障上述制度和定得到落?！続B】符合“情況有追蹤和價，持改有成效。5.2.2理人力源配與醫(yī)院的功能和任一致，有理元理人的配置原，有緊急狀下配理人力源的案。5.2.2.1【】有理元理人1.按照醫(yī)院的模合理配置理人。人力配置的依據(jù)和原2.理人分管患者理理人能水平。3.每位理人平均8能力與病人危重程度相符的原?！尽糠稀懊课焕砣似骄?能力與病人危重程度相符的原?！尽糠稀澳芤罁?jù)理人能力、合理配置理人力源，效果良好。5.2.2.2【】有各1.各有急理人力源配的定，有行方案。理人力源2.相關(guān)理管理人知理人力源配定的主要內(nèi)容與配的定，有行的流程。方案?！尽糠稀?.有理人儲，可供急狀或特殊情況下配使用。2.儲人有培、考核。【】符合“有急情況下人力源配演，持改。5.2.3以床理工作量基，根據(jù)收住患者特點、理等比例、床位使用率力源行性配。第13頁5.2.3.1【】根據(jù)收住患者特點、1.理人力源配與醫(yī)院的功能、任及模一致。比例、床位（）床一士數(shù)≥95%以上。使用率，合理配置人（）病房士數(shù)與0.35:1。力源。（）無抽搐休克治醫(yī)生與士之比1:2。2.有理位明，包括工作任和任條件，有例可。3.理人專技定?！尽糠稀?.病房士數(shù)與0.4:1（床位使用率≥96%2.基于理工作量配置理人。一適當增加配置。3.其他非精神科科室按照合醫(yī)院配置準行?！尽糠稀澳芤罁?jù)理人力源，效果良好。5.2.3.2【】對理人力源行1.有性理人力源配的人儲。配。2.有保障施性人力源配的施方案和施效果?！尽糠稀?.根據(jù)收住患者特點、理等比例、床位使用率等，在部分科室或?qū)Ｐ匀肆υ磁洹?.高峰及薄弱活、外出晨晚人力性配?！尽糠稀?.士由理部配，效果良好。2.科室排班能兼人性化。5.2.4建立基于理工作量、量、患者意度并合理度、技要求等要素的效考核制度，并將考核果與理人的合，現(xiàn)勞得，多多得，動理人5.2.4.1【】建立基于理工作1.有基于理工作量、量、患者意度、理度及技要求的績量、量、患者意效考核方案。度、理度及技2.效考核方案制定充分征求理人意。要求的效考核法與掛?！尽糠稀?.效考核方案能通多種途徑方便理人查，知率≥80%。2.效考核果與。【】符合“體優(yōu)多得，動理人5.2.5有理人在繼教育劃、保障措施到位，并有施第14頁5.2.5.1【】有護理人員在職繼續(xù)1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度。教育培訓(xùn)和考評。2.有各級護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費保障、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！尽糠稀?.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算?！尽糠稀爸贫韧晟?、內(nèi)容詳實，落實效果好。5.2.5.2【】落實?？谱o理培訓(xùn)要

求，培養(yǎng)?？谱o理人1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員。2.有開展?？谱o理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。才。3.按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃?！尽糠稀?.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制?！尽糠稀?.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護理人員培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。第15頁三、床理量管理與改進評5.3.1根據(jù)精神科分和要求，施理措施，有理量價準，有量可追溯機制。5.3.1.1【】根據(jù)精神科分1.依據(jù)《合醫(yī)院分原》，合精神科特點，制定符的原和要求，施合醫(yī)院理2.理人掌握分理量價準，有量3.有理別理可追溯機制?！尽糠稀?.科室分情況行定期存在措施。2.能部情況行定期價、分析，存在的反，并提整改建?！尽糠稀扒闆r有追蹤和成效價，有持改。5.3.2依據(jù)《士守合醫(yī)院分原》床理踐指南（2011范理行，保障理量范理行，保障理量。5.3.2.1【】優(yōu)落到1.有醫(yī)院質(zhì)理服及施方案。2.有推開展質(zhì)理服的保障措施及考激勵機制。3.有質(zhì)理服的目和內(nèi)涵，相關(guān)管理人知率≥80%。理人知率100%?！尽糠稀?.根據(jù)各化、量化的質(zhì)理服目和落措施。2.定期聽取患者及醫(yī)人等多方意和建，持改優(yōu)3.考激勵機制體優(yōu)多得，并與薪酬分配、晉升、評合。4.質(zhì)理服病房覆蓋率≥60%。【】符合“1.質(zhì)理服措施落有效，效果明。2.患者與醫(yī)人3.質(zhì)理服病房覆蓋率100%。5.3.3精神科理核心制度，制定并完善理工作范、化工作準。加病房安全管理，密切察患者病情化。按照《病范》寫理文件。第16頁5.3.3.1【】貫徹落實精神科護理1.有精神科護理核心制度。核心制度，制定并完2.制定并完善護理工作規(guī)范、細化工作標準。善護理工作規(guī)范、細3.有病房安全管理的制度與定時巡視的流程，密切觀察患者病情變化工作標準。加強病化，記錄所發(fā)規(guī)的問題。房安全管理，密切觀4.相關(guān)人員知曉并遵循。察患者病情變化。【】符合“科室每月對病房安全管理制度落實情況進行檢查與評價?！尽糠稀白o理部對存在問題與缺陷的改進情況有評價。5.3.3.2【】按照《病歷書寫基本1.制訂適合精神科特點的護理文件書寫規(guī)范及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3.護理人員知曉并掌握書寫規(guī)范。【】符合“職能部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄?！尽糠稀皩ψo理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。5.3.4建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。臨床護理人員護理患者實行責任制和整體護理，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全面和全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.3.4.1【】建立護理查房、護理

會診和護理病例討論1.有定期護理查房、病例討論制度。2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度。制度。【】符合“1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求。【】符合“落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。5.3.4.2【】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)的整體護理，為患者護理人員工作中的責任制。提供適宜的護理服2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。3.責任護士掌握所負責患者的診療護理信息，提供基礎(chǔ)護理及?？谱o理服務(wù)。第17頁【】符合“1.根據(jù)患者的個體情況，提供有理服。2.科室落情況行定期存在措施。3.能部情況行定期價、分析，存在的及反，并提整改建?！尽糠稀扒闆r有追蹤和成效價，有持改。5.3.5體人性化服，落患者知情同意與私保，患者提供心理理、康復(fù)和健康指以及安全的病房境。5.3.5.1【】落患者的知情同1.有患者知情同意與告知制度，各檢、治、理操作有明確的意、理告知和私告知內(nèi)容。保性束、特殊侵入性操作署知情同意。保措施，提供人性2.病房境整、安全、溫馨?；?。3.尊重患者的合法益，有?；颊咚降木唧w措施。4.理人知相關(guān)制度及告知內(nèi)容?！尽糠稀?.主與患者行溝通，了解患者的需求及心理感受，提供個性化的心理理。2.根據(jù)患者需求提供適宜的健康教育和康復(fù)指。3.能部定期、提出整改意?！尽糠稀叭诵曰胧┞涞轿唬颊?5%。5.3.5.2【】者提供心理1.有符合、出院指、健康促等料，。方便理人使用。2.理人知主要內(nèi)容。3.通多種方式將上述內(nèi)容提供患者。【】符合“1.指內(nèi)容及更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指內(nèi)容和方式。3.指效果行分析價，有【】符合“指效果良好。5.3.6有危重患者、被束隔離患者理常，密切察患者的生命體征和病情化，理措施到位，患者安全措施有效，錄范。第18頁5.3.6.1【】護理人員具備危重患1.護理人員具備的技術(shù)能力包括:危重患者護理常規(guī)及搶救技能、約者、被約束患者護理束保護技術(shù)、溝通技巧、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。的相關(guān)知識與操作技2.護理人員經(jīng)過危重患者、被約束患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合能。格。3.有針對危重患者、被約束患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能?！尽糠稀?.由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者、被約束患者實施護理。2.職能部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制?！尽糠稀案鶕?jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者、被約束患者的護理工作。5.3.6.2【】有危重患者、被約束1.有危重患者（沖動傷人、自殺自傷、走失、木僵、拒食、噎食、昏患者護理常規(guī)及技術(shù)迷、譫妄狀態(tài)等患者）、被約束患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程規(guī)范、工作流程及應(yīng)及應(yīng)急預(yù)案。急預(yù)案，對危重患者2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。有風險評估和安全防3.護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容。范措施?！尽糠稀?.密切觀察危重患者的生命體征和病情變化，風險評估和安全防范措施落實到位。2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！尽糠稀?.護理人員知曉患者病情觀察的重點。對病情變化的預(yù)見性高。2.應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。5.3.7遵照醫(yī)囑為無抽搐電休克等特殊治療患者提供符合規(guī)范的治療前和治療后護理。5.3.7.1【】有無抽搐電休克治療1.有無抽搐電休克治療前后的護理常規(guī)與處置流程。包括治療前準患者護理常規(guī)和處置備、治療中配合、治療后觀察。流程，并有效執(zhí)行。2.對患者和監(jiān)護人做好療前告知和解釋工作，簽訂知情同意書。3.護理人員知曉護理常規(guī)及處置流程?！尽糠稀奥毮懿块T定期檢查、評價、反饋，持續(xù)改進有記錄?！尽糠稀盁o抽搐電休克治療前后的護理常規(guī)落實到位，效果良好。第19頁5.3.8遵照醫(yī)囑患者提供符合范的治、用等理措施，及和治的反。5.3.8.1【】1.有醫(yī)囑核與理流程。照醫(yī)囑正確提供治2.有藥范的理服，有理服，3.有察、了解和置患者用與治反的制度與流程。及4.理人知并掌握上述制度與流程的內(nèi)容。用及治反?！尽糠稀?.理人掌握精神科常用物的作用、治后的察要點、不良反理措施。2.能部情況行定期價、分析，存在的及反，并提整改建?！尽糠稀坝卸脚c價機制。有分析、改措施，相關(guān)5.3.9制定宣教制度和精神科準健康教育劃，包括恢復(fù)期康復(fù)練劃，體在患者入院、住院、出院各個5.3.9.1【】制定宣教制度和精神1.有健康教育制度和準健康教育劃，開展多種形式的健康教育。

科準健康教育2.健康教育內(nèi)容包括患者住院知、疾病相關(guān)知、用、食知、在患者入院、特殊、康復(fù)、出院指等。住院、出院各個節(jié)3.開展住院患者康復(fù)技能練劃。中。【】符合“1.患者了解或掌握健康宣教內(nèi)容。知率≥80%。2.科室、能部情況定期行價、分析，存在的問，及反，提出改建。3.根據(jù)各【】符合“1.患者了解或掌握健康宣教內(nèi)容。知率≥90%。2.住院患者康復(fù)練劃落到位，有效果價及改措施，料齊全。5.3.9.2【】做好患者的1.有患者管理安排。理，豐富患者的住院2.行患者分管理，根據(jù)理別施集中、生活。3.開展各種有利于患者身心康復(fù)的活。4.定期召開工休座會，行患者意度工作?！尽糠稀?.患者形式豐富多彩。2.定期開展大型醫(yī)患及各種外活。第20頁【】符合“1.分開放管理落到位，患者意率≥95%。2.能部定期情況，有價、分析及持改記。5.3.10保障器、救物品的有效使用。5.3.10.1【】有保障常用器、1.有保障常用器、救物品使用的制度與流程。救物品使用的2.理人知使用制度與操作程的主要內(nèi)容。制度與流程?！尽糠稀?.理人按照使用制度與操作程熟使用氧氣、吸引器、易呼吸器等常用器和救（急護、除2.使用中可能出的意外情況有理案及措施?！尽糠稀?.各科室落情況有追蹤和成效價，有持改。2.意外情況的理及措施，符合理案的要求。5.3.11有床路徑理量控制制度及流程，有可追溯機制。（新增2012.5）5.3.11.1【】有床路徑理量1.建立精神分裂癥、疾病床理路徑。控制制度及流程，有2.有床路徑的理量控制制度及流程?？勺匪輽C制?！尽糠稀?.建立1種以上精神科急的床理路徑，如:精神物中毒、急性戒斷合征、酒精中毒所致震2.理路徑的施情況有行分析【】符合“1.施不少于2種的精神科急理路徑，施效果好。2.能部定期查施情況，有分析、措施。第21頁四、護理安全管理評審標準評審要點5.4.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。5.4.1.1【】有護理質(zhì)量與安全管1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理組織，職責明確，理、職責明確。

有監(jiān)管措施。2.有年度護理質(zhì)量工作計劃?！尽糠稀?.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3.設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄。【】符合“對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。5.4.2有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度和處理流程，護理部有專人監(jiān)督和保證落實。有護理不良事件的成因分析及改進機制，改進措施到位。5.4.2.1【】有主動報告護理不良1.實行非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度，有護理人員主動報事件制度與激勵措告的激勵機制。施。2.有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4.護理部有專人負責監(jiān)督和落實。【】符合“1.建立護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.護理人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！尽糠稀疤岣甙踩ú涣迹┦录蟾嫦到y(tǒng)的敏感性。5.4.2.2【】有護理不良事件成因1.有針對不良事件案例成因分析及討論記錄。分析及改進機制。2.定期對護理人員進行安全警示教育?！尽糠稀皯?yīng)用護理不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)?！尽糠稀?.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。第22頁5.4.3有針對精神疾病和患者需要的防護設(shè)備、約束保護措施，有防范護理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施并落實。5.4.3.1【】有針對精神疾病和患1.病區(qū)有針對精神疾病和患者需要的防護設(shè)備及約束保護措施（如監(jiān)者需要的防護設(shè)備、控系統(tǒng)、防護網(wǎng)、隔離室、約束帶、保護衣、約束背心等）。

約束保護措施，有防2.有防范護理不良事件發(fā)生的制度/規(guī)范、措施。范護理不良事件發(fā)生3.護理人員知曉相關(guān)制度。的制度/4.定期對護理人員進行約束保護技術(shù)培訓(xùn)?！尽糠稀?.病區(qū)防護措施落實到位，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.職能部門定期對防護措施進行檢查，分析、評價、反饋，提出整改建議?！尽糠稀安^(qū)防范護理不良事件的各項措施落實到位。并體現(xiàn)持續(xù)改進。5.4.4根據(jù)醫(yī)囑，對不同患者（不合作、拒絕進食、拒絕服藥或治療、自殺、傷人等）實施約束（如約束帶）等保護措施，加強巡視、注意更換體位、填寫約束保護記錄；對拒食或防噎食患者采用飲食護理措施以保證能量供給。5.4.4.1【】根據(jù)醫(yī)囑，對不同患1.有保護性約束的制度及流程，根據(jù)醫(yī)囑對不同患者（不合作、自殺、者（不合作、自殺、傷人等）實施約束（如約束帶）等保護措施。2.護理人員知曉約束制度及流程并按規(guī)定執(zhí)行。約束帶）等保護措施。3.定期巡視、更換體位、有約束保護記錄?！尽糠稀?.科室定期檢查約束保護措施執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。2.職能部門對落實情況定期進行檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，體現(xiàn)持續(xù)改進。3.約束保護符合操作規(guī)范?！尽糠稀凹s束保護制度及措施落實到位，約束患者護理合格率100%。5.4.4.2【】對拒食或防噎食患者1.有拒食或防噎食患者飲食護理措施。采用飲食護理措施以

保證能量供給。2.有防噎食患者飲食專座，進餐時有專人照看。3.護理人員知曉并掌握拒食或防噎食患者護理常規(guī)及飲食護理措施。4.護理人員掌握噎食患者急救技術(shù)（海姆立克（Heimlich【】符合“1.科室定期對防噎食患者進行風險評估。2.能根據(jù)患者拒食的不同原因采取護理措施，保證能量供給。3.職能部門定期對落實情況進行檢查，評價、分析，提出整改建議。第23頁【】符合“1.拒食或防噎食患者飲食護理措施落實到位。2.噎食患者搶救成功率高。護士（海氏急救法）操作熟練。5.4.5有高風險患者（如自殺自傷、沖動毀物、傷人、外走、跌倒等）以及跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等護理風險評估制度和防范措施。5.4.5.1【】有高風險患者（如自1.有高風險患者（如自殺自傷、沖動毀物、傷人、外走、跌倒、壓瘡、殺自傷、沖動毀物、噎食等）風險評估制度及防范措施。有警示標識。傷人、外走、跌倒等）2.有跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等專項護理質(zhì)量管理制以及跌倒/墜床、壓度和防范措施。按照第三章患者安全目標的第五、瘡、管路滑脫、用藥價要求執(zhí)行。錯誤等護理風險評估3.護理人員知曉并掌握上述評估制度及防范措施。制度和防范措施?！尽糠稀?.科室定期對高風險患者進行風險評估。發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2.職能部門定期對落實情況進行檢查，評價、分析，提出整改建議?！尽糠稀?.護理人員正確運用風險評估技術(shù)，評估方法準確、科學、規(guī)范，各項防范措施落實到位。2.職能部門對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。5.4.6有病房安全管理制度與巡視制度。按照患者病情、護理級別定時進行病房巡視與巡檢工作并做好記錄。5.4.6.1【】有病房安全管理制度1.有病房安全管理制度（包括封閉病房和開放病房）與巡視制度。護與巡視制度。按照患理人員知曉并掌握相關(guān)內(nèi)容。者病情、護理級別定2.按照患者病情、護理級別要求定時進行病房巡視，有記錄。時進行病房巡視與巡3.護理人員掌握安全管理的重點及巡視的內(nèi)容。檢工作并做好記錄。【】符合“1.科室定期檢查安全管理及巡視制度落實情況。2.職能部門定期對落實情況進行檢查，評價、分析，提出整改建議?！尽糠稀?.病區(qū)安全管理及巡視制度落實到位，護理人員熟練掌握并正確執(zhí)行。2.職能部門對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。5.4.7有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5.4.7.1【】執(zhí)行臨床護理技術(shù)操1.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。作常見并發(fā)癥的預(yù)防

及處理規(guī)范。2.有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。3.護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼、約束保護等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。第24頁【】符合“1.相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2.職能部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核?！尽糠稀皩Ω骺剖衣鋵嵉某尚в性u價，持續(xù)改進。5.4.8有精神科緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。5.4.8.1【】有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理1.有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。制度，有精神科緊急2.對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、治療、標本采集、患者外出活動、洗意外情況的應(yīng)急預(yù)案澡、做檢查和特殊治療（無抽搐電休克治療）、保護性約束等有管理及演練。制度及工作流程。3.有精神科緊急情況下的應(yīng)急預(yù)案。包括患者自殺自傷、攻擊行為、外走、噎食、猝死、癲癇發(fā)作、窒息、體位性低血壓、輸液反應(yīng)、用藥錯誤、墜床、跌倒等應(yīng)急預(yù)案及處理程序。4.相關(guān)崗位護理人員均知曉。【】符合“1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.職能部門定期組織暴力防范技能培訓(xùn)及演練，護理人員掌握暴力攻擊行為的防范技巧并正確運用?！尽糠稀爸攸c環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。第25頁五、特殊理元量管理與測評5.5.1有無抽搐休克治科（室）理量管理與定及措施，理部有測改效果的5.5.1.1【】無抽搐休克治科1.無抽搐休克治科（室）布局、流程合理，各功能區(qū)域明確分（室）布局合理、分開，治區(qū)、等待區(qū)、察區(qū)。區(qū)明確，符合醫(yī)院感2.有獨立的無菌物品放置柜，無菌物品分、固定放置。染管理要求。3.理人行無菌技操作程及醫(yī)院消毒技的醫(yī)范理。4.定期治室、察室行紫外空氣消毒，有【】符合“定期行存在的反，并提出整改意【】符合“無抽搐休克治科（室）布局、流程合理，能部情況有追蹤和成效價，有持改。5.5.1.2【】建立無抽搐休克治1.有休克治特點制定的理工作制度、位操作范，制度、位2.有無抽搐休克治科（室）理人的相關(guān)培方案和劃。作常，有培。工3.根據(jù)無抽搐休克治科（室）工作量及工作需要，配作人配合理。。醫(yī)生與理人之比≥1:2。明確各的位技4.無抽搐休克治科（室）士具中以上稱，在精神科從事床理工作5年以上。士主管術(shù)3年以上無抽搐休克治科（室）工作5.相關(guān)理人知無抽搐休克治科（室）工作制度和位職【】符合“1.無抽搐休克治科（室）新入經(jīng)專技能培后上2.理人培能體內(nèi)容與及考核3.理人掌握急危重患者的理技能及常急救操作技?！尽糠稀岸ㄆ谥贫?、落情況行價與分析、反，體持改，有第26頁5.5.1.3【】無抽搐休克治科1.有休克治科（室）特點的理量價考核準。（室）有兼2.落查制度、危重病人救制度、消毒隔離制度。床科室與量管理人，理部無抽搐休克治科（室）人交接患者有登。有理量管理準3.科室各種品與價器人管理，有定期保養(yǎng)、護4.有患者安全保措施（如床檔、束）。5.患者治后有人責察，掌握察重點，及【】符合“1.有無抽搐休克治科（室）突事件急案的培和演。2.科室定期量行價、分析，現(xiàn)。3.能部理量有督檢，有分析、反，提出整改意?！尽糠稀?.理人急救技操作熟。2.各到位，能部情況有追蹤和持改進記。5.5.1.4【】與床保持良好的溝1.定期征求床科室意，改工作，有通機制，足床工2.患者行治前估，了解患者理體及生命體征狀況。作需要和住院患者的3.做好病情交接，將治后察情況及反給床科室士。需求?！尽糠稀?.根據(jù)工作量及床科室需要行性排班，合理安排治，足2.能部定期落情況行價。【】符合“與床科室保持良好溝通，床科室意率≥95%。5.5.2有消毒供中心（室）理量管理與定及措施，理部和醫(yī)院感染科有效果的5.5.2.1【】建筑布局合理，施、1.消毒供室相獨立，周，無染源。設(shè)完善，符合相關(guān)2.內(nèi)部境整，通、采光良好，分區(qū)（助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有隔。劃分符合消毒隔離要3.配置有基本消毒菌備施。根據(jù)工作位的不同需要，配備求。相的個人防用品。4.染物品由到，不交叉、不逆流。染物品有物通道，清物品通道。5.理人知供室定與履要求。第27頁【】符合“1.助區(qū)域包括工作人更衣室、班室、公室、休息室、生區(qū)、菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供中心（CSSD）的模、任及工作量，合理配置清洗消毒施，符合范要求。3.去區(qū)、菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之有去區(qū)與菌區(qū)之有、物品出入沖（）。沖（）施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不4.上述感染控制制度與措施有管，【】符合“1.科室落感染控制制度的成效有價與持改的具體措施。2.感染控制制度與措施的行率100%。5.5.2.2【】1.根據(jù)醫(yī)院模和工作量合理配人力，供室人與床位之比≥配工作人，符合1:100（根據(jù)科特點），專負，并有督。2.采取集中管理的方式，所有需要消毒或菌后重復(fù)使用的診中心管理范要求。器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、菌和供。3.開展工作人業(yè)技能培，確保足位需求。4.相關(guān)部保障物、水氣供，故障，能及【】符合“1.在相關(guān)能部的2.床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及菌）完成。3.場、水氣供，符合管理范要求?！尽糠稀跋嚓P(guān)能部行有價與督，體持改，有5.5.2.3【】工作1.科室有章制度、工作流程及急案。工作流程健全，建立2.有與床科室系的相關(guān)制度。與相關(guān)科室的系制度，根據(jù)需要及改【】符合“1.章制度、工作流程及急案健全，具有科特色。2.工作流程符合范要求。3.定期征求床意，改工作?！尽糠稀靶?、完善，體持改。第28頁5.5.2.4【】建立清洗、消毒、滅1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。菌效果監(jiān)測制度，加2.專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。強質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標準要求，專人負責質(zhì)量監(jiān)測工作。【】符合“清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。【】符合“AB1.按照“監(jiān)測制度”對工作質(zhì)量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2.相關(guān)職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督