惡性腫瘤防治進展

惡性腫瘤防治進展寧波市老醫(yī)藥工作者協(xié)會尢大樸調(diào)查資料顯示1991年至2000年我國腫瘤總死亡水平上升31%，目前已成為僅次于冠心病的第二位死因。其中肺癌、肝癌和乳腺癌分別上升了56%、40%和38%。從1996年起，肺癌取代了胃癌成為癌癥中第一位死因。目前，我國人群主要發(fā)生部位依次為肺、肝、胃、食道、乳腺、結腸/直腸等。癌癥的模式也逐漸向西方靠攏。在中國，對癌癥實施預防控制迫在眉睫。腫瘤的一級預防（搞清病因，提高機體防癌能力，防患于未然）腫瘤的預防，關鍵是要防止致癌因素侵入人體，但至今腫瘤的病因尚未完全闡明，究竟有多少致癌因素尚未完全肯定，而從已知的致癌因素來看，它們幾乎在人們生活里無所不在，要完全防止致癌因素侵入人體幾無可能?！妒澄铩I養(yǎng)、身體活動與癌癥預防》—中國疾病預防控制中心營養(yǎng)與食品安全所研究員陳君石院士參與該調(diào)查工作的全過程。11月1日向世界癌癥研究基金會作報告，同時在倫敦、華盛頓和中國香港發(fā)布，報告結論得到了中外專家的肯定，確認了更多食物、營養(yǎng)、身體活動因素與癌癥發(fā)生相關聯(lián)的證據(jù)。1982年2002年大米、面粉435克/日↓350克/日谷米24克/日↓16克/日根莖類66克/日↓31.9克/日蔬菜、水果382克/日↓330克/日肉、禽62克/日↓104克/日魚、蝦21.6克/日↓44.9克/日植物油21.2克/日↓40.2克/日食鹽維持在109克～13.3克/日的高水平1992年2002年酒＜3克/日＞25克/日煙消費簽署世界控煙框架條約后的3年半中增加了20%身體活動每周3次30分鐘工作年齡人群20%～25%50歲以上人群40%身體超重者和肥胖者無論是成人還是兒童都在顯著增加陳君石說：隨著國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生了改變，糧食吃得越來越少，動物性食物和油脂吃得越來越多，吸煙和飲酒增加，身體活動減少，超重及肥胖人群增加，確認了以上因素與癌癥發(fā)生相關聯(lián)的證據(jù)。陳君石指出盡管引發(fā)癌癥的病因是復雜的，但現(xiàn)有危險因素對各種癌癥發(fā)生發(fā)展影響的科學證據(jù)，足以支持開展有效的癌癥一級預防。健康生活方式能夠減少我國各種主要癌癥的證據(jù)是充分的，其中維持健康體重、適量身體活動、以植物為主的平衡，戒煙、限酒，是預防和控制癌癥的主要策略。惡性腫瘤的二級預防(早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療)早期診斷的臨床意義早期胃癌指腫瘤細胞局限于黏膜層(無毛細淋巴管)或黏膜下層(淋巴管較豐富)，不考慮是否存在淋巴結轉移。早期胃癌僅累及黏膜層者極少發(fā)生淋巴結轉移(轉移率<3％)預后佳，五年生存率可達95%～99%；但已累及黏膜下層者淋巴結轉移可達15%～20%，預后稍差，5年生存率為90％～95％。目前我國早期胃癌的診斷率僅占胃癌的7．5％％左右。值得贊揚的是日本早期胃癌診斷率達50％。隨著麻醉下內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等診療技術的廣泛應用早期胃癌的診斷率逐年增多。I期乳腺癌術后5年生存率達92．5％。宮頸原位癌和I期宮頸癌患者綜合治療后的5年生存率高達99.1%。早期食管癌患者術后5年生存率為90．3％。即使是肝癌，早期小肝癌的切除率達93．3%，患者術后5年生存率達61.3％。惡性腫瘤的早期診斷的相關問題1．惡性腫瘤臨床癥狀的隱匿性在出現(xiàn)臨床癥狀前將腫瘤發(fā)現(xiàn)出來是可能的。目前認為80％以上的大腸癌系山大腸腺瘤演變而來。從腺瘤演變成癌大約需時5年以上，平均至少5—10年。乳腺癌細胞的倍增時間平均為90天，在臨床能發(fā)現(xiàn)腫塊前，腫瘤的隱匿階段平均為12年(6—20年)。在原發(fā)性小肝癌的研究中，更新了肝癌自然病程的概念，小肝癌也有一個相當長的發(fā)生發(fā)展階段，發(fā)現(xiàn)肝癌的自然病程至少為2年。通過對亞臨床期肝癌的研究，相信腫的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療成為可能。2．熟悉多變的臨床癥狀大腸癌患者初發(fā)癥狀多樣化，表現(xiàn)便血求醫(yī)，往往被臨床醫(yī)師診斷為痔瘡出血；也有表現(xiàn)貧血收治血液科；表現(xiàn)低位腸梗阻、腸穿孔腹膜炎、大腸癌繼發(fā)感染形成腹腔膿腫高熱、大腸癌不全梗阻，闌尾腔高壓所致急性闌尾炎：大腸息肉癌變致腸套迭等。3．熟悉高危人群胃癌高危人群：①年令35歲以上，反復出現(xiàn)胃部不適、疼痛等癥狀，不明原因的體重下降、食欲不振和貧血者。②患有胃癌前病變者，如萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃等。③胃鏡發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎伴腸上皮化生，特別是不完全性大腸上皮化生者。④有胃癌家族史者肝癌高危人群：有肝炎史5年以上，或己知HBsAg陽性，年齡35～40歲以上，60歲以下。這人群普查肝癌檢出率為自然人群的34倍。大腸癌優(yōu)化篩查方案：40歲以上有下列情況者建議行纖維乙狀鏡檢查：①一級親屬有大腸癌病史；②本人曾經(jīng)患過大腸癌或息肉；③免疫糞隱血試驗陽性；④有慢性腹瀉、黏液血便、慢性便秘、精神刺激史或膽道疾病史中兩項或兩項以上者。胰腺癌高危人群：①年齡>40歲，有上腹部非特異性不適：②慢性胰腺炎病人，目前認為慢性胰腺炎在小部分病人中是一個重要的癌前病變，特別是慢性家族性胰腺炎和慢性鈣化性胰腺炎；③胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤辦屬癌前病變；④良性病變行遠端胃大部切除者，特別是術后20年以上的人群；⑤患有家族性腺瘤息肉病者；⑥突發(fā)糖尿病人，特別是不典型糖尿病，年齡在60歲以上，缺乏家族史，無肥胖，很快形成胰島素抵抗者；40％的胰腺癌在確診時伴有糖尿?。虎哂幸认侔┘易迨?；⑧長期吸煙、大量飲酒，長期接觸有害化學物質等。4，定期體檢及腫瘤普查肺癌；肝癌、腎癌、前列腺癌、淋巴瘤、甲狀腺癌等常見的惡性腫瘤能及時發(fā)現(xiàn)。5、腫瘤標記物甲胎蛋白(AFP)AFP為肝細胞癌診斷中最好的腫瘤標記，。我國肝癌病人60％一70％AFP高于正常值。凡AFP>500lig/L持續(xù)1個月或AFP>200皿g/L持續(xù)2個月而無肝病活動證據(jù)，可排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，應高度懷疑肝癌，而通過影像學檢查加以確診。AFP假陽性主要來自與胚肝、卵黃囊、胚胎胃腸道有關的少數(shù)良、惡性疾病，尤其是肝炎與肝硬化伴活動性病變者。AFP對肝細胞癌的臨床價值可歸納為：①各種檢查方法中僅次于病理診斷檢查方法。②為目前最好的早期診斷方法之一，可在癥狀出現(xiàn)前6～12個月作出診斷。⑧為反映病情變化和治療效果的敏感指標。④有助檢出亞臨床期復發(fā)與轉移。癌胚抗原(CEA)CEA對大腸癌不具有特異性診斷價值，既有假陽性又有假陰性。早期病人陽性率低，淋巴結轉移的病人中則有50％其CEA高于正常，因此不適于作普查或早期診斷用，但對估計預后和診斷術后復發(fā)方面具一定幫助。當術后發(fā)生復發(fā)時均有相當部分病人CEA可升高，無論首次手術前CEA是否升高，當術后復發(fā)時均有相當部分病人CEA升高。有時CEA升高可在臨床癥狀發(fā)生前5～7個月即出現(xiàn)。遠處轉移者血清CEA升高遠比局部復發(fā)時為多。前列腺特異性抗原(PSA)PSA是目前對前列腺癌具有高度的特異性，陽性率可達82％～97％之間，但在前列腺肥大及前列腺炎患者中也有明顯增高。因此，PSA雖具有組織特異性而不能用于臨床鑒別良、惡性前列腺疾病。最近人們發(fā)現(xiàn)在血清中存在一種沒有與蛋白酶相結合的前PSA(pPSA)。研究檢測pPSA與總PSA之間的比值可鑒別良、惡性前列腺疾患。CA19-9CA19—9在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者中CA19-9可呈現(xiàn)明顯的異常升高，其中胃癌陽性率為20％～40％，而胰頭癌陽性率可高達71％～93％。所以CAl9-9被認為對胰腺癌的一種腫瘤標志物。但對胰腺炎患者血清中有5％一9％異常升高以及膽道結石和肝臟疾病中也有升高。對胰腺癌術后CAl9—9未能下降表明有殘余病灶。動態(tài)監(jiān)測CAl9—9水平可判斷腫瘤是否發(fā)生轉移或繼續(xù)生長。CA—12580％～90％的上皮性卵巢的惡性腫瘤中CA—125異常升高。目前CA—125在臨床應用價值包括預示婦科腫瘤的轉移及復發(fā)狀況、化療療效，以及區(qū)分良、’惡性巨塊型附件疾患。擴大病理分析提示，血清CA—125升高還與不少非卵巢癌的惡性腫瘤相關，如胰腺、肝、肺、胃、腸、子宮和乳腺癌癥有關。6．上皮內(nèi)瘤變概念的含意上皮內(nèi)瘤變的概念源自婦科用于子宮頸黏膜鱗狀上皮的癌前變化已經(jīng)歷三十余年。直至2000年WHO出版的國際腫瘤學分類中明確對子宮頸、陰道、胃、腸、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中腫瘤統(tǒng)一采用“上皮內(nèi)瘤變”取代原來采用“異形增生”、“間變”、“不典型增生”、“局灶癌”、“原位癌”、“癌疑”、“癌變趨勢”等名詞。上皮內(nèi)瘤變的重大臨床意義有二；一是解除了那些還沒有真正步入浸潤性癌病人的恐懼心理和思想負擔。二是告誡外科醫(yī)師不要為那些還不是真正患侵潤癌的病人施行腫瘤根治性手術。7．熟悉先進的醫(yī)療儀器PET(Positionemissiontomography)正電子發(fā)射型計算機斷層顯像PET與CT、MRI不同，CT與MRI注重檢查解剖結構變化不同，PET是通過檢測標記有同位素的體內(nèi)代謝物質在不同組織內(nèi)代謝和攝取水平的差異來進行診斷和鑒別診斷，所以有人將這種檢查稱為“分子顯像”或“生化顯像”。目前，應用最廣泛的標記物及代謝物是18氟代脫氧葡萄糖(18F-fiuorodeoxyglucose，18F-FDG)。18F—FDG能被正常組織細胞攝取，并在己糖激酶的作用下磷酸化。由于惡性腫瘤細胞對18F—FDG未能進一步分解，就不能參加葡萄糖的下一步代謝而停留在組織細胞內(nèi)，故表現(xiàn)為18F-FDG的高濃聚，PET檢查表現(xiàn)為標準攝取值(standarduptakevalue，SUV)明顯升高。這就是PET早期發(fā)現(xiàn)腫瘤及判斷有無術后復發(fā)和轉移的生物學基礎。PET／CT的優(yōu)勢：①靈敏度高當疾病處于細胞分子代謝變化尚未出現(xiàn)解剖學變化階段，CT、MRI不能明確診斷，而PET即可顯示，達到早期診斷的目的。②特異性高對肝、肺、腦等部位的良、惡性腫瘤的鑒別有無可比擬的優(yōu)越性。③全身顯象PET／CT一次掃描即可獲得全身功能圖像及解剖圖像。④安全可靠所用正電子放射性藥物半衰期短，劑量少。仿真內(nèi)鏡仿真內(nèi)鏡檢查是近年來迅速發(fā)展的一種高科技醫(yī)學影像學新技術，仿真內(nèi)鏡成像的基礎是利用螺旋CT或MR獲得的原始容積數(shù)據(jù)，進行三維表面再現(xiàn)和容積再現(xiàn)，再利用計算機模擬導航技術進行腔內(nèi)透視，結合實時回放模擬類似光學纖維內(nèi)鏡的觀察效果。此技術已較廣泛地應用于結腸和胃。與結腸纖維內(nèi)鏡比較，仿真內(nèi)鏡克服了纖維結腸鏡存在的缺點，如病人不舒適感和腹痛；少數(shù)有腸穿孔危險：受腸道冗長、扭曲、粘連、痙攣以及阻塞等因素影響，可任意到達所需觀察的部位，對病變定位準確率高。但仿真內(nèi)鏡不能顯示黏膜色澤，不能對病變進行活檢及治療。對病變細節(jié)的顯示不如纖維內(nèi)鏡。惡性腫瘤的治療：對惡性腫瘤治療盡可能遵循的原則是：根治性、安全性、功能性。手術治療趨勢——合理化、個體化、人性化。乳腺癌保乳根治術直腸癌保肛手術胃癌D2標準術式、甲狀腺癌功能性頸淋巴清掃等。化療進展奧沙利鉑(Oxaliplatin，L-OHP，Eloxatin，樂沙定，草酸鉑)是繼順鉑(DDP)、卡鉑(CBP)之后的第三代鉑類抗癌藥，與5Fu有明顯的協(xié)同作用，不存在交叉耐藥。對腎毒性很小，主要是神經(jīng)毒性和消化道反應。與5Fu和FA聯(lián)合治療晚期大腸癌，總有效率在25％～58％之間。國內(nèi)外臨床腫瘤學家普遍認為，奧沙利鉑是治療大腸癌最有希望和不可多得的一種有效新藥。病例共享晚期乙狀結腸癌。紫杉醇常用的有紫杉醇(Paciltaxel，Tax01)與多西紫杉醇(Docetaxel，Taxotere)，作用靶點是微管，其作用機制是促進微管蛋白聚合和阻止微管解聚，而抑制癌細胞的有絲分裂和增殖。病例共享晚期乳腺癌乳腺癌內(nèi)分泌治療乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，減低患者體內(nèi)雌激素水平，有利于乳腺癌的治療。絕經(jīng)前婦女的內(nèi)源性雌激素主要來源于卵巢，絕經(jīng)后則來源于周圍組織(腎上腺、脂肪、肝臟、肌肉、毛囊、乳腺等)。自激素受體發(fā)現(xiàn)以后，內(nèi)分泌治療能有目的地選擇。目前認為乳腺癌內(nèi)分泌治療和手術、化療、放療具有同等重要的地位。乳腺癌內(nèi)分泌治療藥物主要有三大類：①激素受體阻滯劑(三苯氧胺、托瑞米芬、雷洛昔芬等)其作用是通過藥物與雌激素競爭乳腺癌細胞的雌激素受體而達到抑制腫瘤生長的效果。②芳香化酶抑制劑阿拉曲唑(瑞寧得)、來曲唑等。通過抑制芳香化酶阻止雌激素的生成，從而降低血中雌激素水平。用于絕經(jīng)后受體陽性復發(fā)轉移病人。③促性腺激素釋放激素(LHRH)戈舍瑞林(諾雷德)通過競爭LHRH受體減少促性腺激素的分泌，從而抑制卵巢雌激素的產(chǎn)生。該類