ICU病人的倫理和生命終結(jié)問(wèn)題

ICU病人的倫理和生命終結(jié)問(wèn)題前言現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步是一把雙刃劍ICU病人經(jīng)支持治療----好轉(zhuǎn)、康復(fù)另一部分終將死亡通?？深A(yù)知的死亡----晚期癌癥、腦死亡、MOF終末期等。面臨問(wèn)題----“生命終結(jié)”（end-of-life)或“放棄治療”（withdrawaloflifeorwithholdingoflife）沖突-----不同文化、傳統(tǒng)、法律、倫理觀念及宗教習(xí)俗。我國(guó)國(guó)情----醫(yī)療保障體制、衛(wèi)生資源分配政策、醫(yī)院管理體制；“經(jīng)濟(jì)”因素。定義對(duì)于不可治愈患者，為了不再人為地延長(zhǎng)其生命，而終止治療措施，任其自然死亡。即為“放棄治療”主要有：①腦死亡②植物人③永久性昏迷（應(yīng)由法律作出規(guī)定昏迷持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間可被推定為永久性昏迷。④經(jīng)確診為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)法治愈的疾病患者。放棄治療的類(lèi)型主動(dòng)放棄和被動(dòng)放棄單方放棄和雙方放棄明示放棄和暗示放棄完全放棄和部分放棄放棄治療的道德?tīng)?zhēng)議反對(duì)放棄治療的意見(jiàn)和依據(jù)：1、醫(yī)師的職責(zé)是救死扶傷2、生命是神圣的3、不可逆的診斷不一定準(zhǔn)確

贊成放棄治療的意見(jiàn)和依據(jù)：1、符合患者的利益，是一種人道的選擇；2、減輕家屬或社會(huì)負(fù)擔(dān)合理使用衛(wèi)生資源；3、人有尊嚴(yán)死的權(quán)力ICU放棄治療的經(jīng)濟(jì)作用醫(yī)院病人家屬、單位體制

某醫(yī)院ICU37例無(wú)救治希望的患者家屬調(diào)查，73%選擇繼續(xù)治療；放棄治的主要原因是不能提供經(jīng)濟(jì)上的支持，占77.8%；繼續(xù)治療的原因88.9%是出于對(duì)患者的感情。ICU放棄治療實(shí)施的政策支撐及立法思考醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況制定實(shí)用的可操作的ICU規(guī)定對(duì)于無(wú)任何生命價(jià)值的患者放棄治療，聽(tīng)其自然死亡，對(duì)各個(gè)方面都有益制定與ICU“放棄治療”直接相關(guān)的法律法規(guī)。美國(guó)麻省總醫(yī)院方法治療決定：1、尊重病人的自主權(quán)作為醫(yī)療中倫理學(xué)的指導(dǎo)原則2、對(duì)醫(yī)療操作和治療手段盡可能取得病人的同意是對(duì)其自主權(quán)的最好保護(hù)⑴事先指令“生存愿望”⑵事先指令代理人⑶法庭指定法定監(jiān)護(hù)人3、與病人家庭交流

3、與病人家庭交流

⑴環(huán)境：安靜、不公開(kāi)、不緊迫。⑵出席人員：病人近親、保健醫(yī)師、代理人；家庭醫(yī)師；ICU主治醫(yī)和護(hù)士；會(huì)診的專(zhuān)科醫(yī)師；必要時(shí)社會(huì)工作者和牧師。⑶ICU的治療目標(biāo)應(yīng)該由病人家庭確認(rèn)：

病人的預(yù)后對(duì)設(shè)定治療的實(shí)際目標(biāo)非常重要；一旦討論后，提出決定；最后作出決定；當(dāng)病人情況改變時(shí)再次評(píng)估目標(biāo)。4、應(yīng)該特殊考慮兒科病人的倫理和生命終結(jié)問(wèn)題；5、本單位的倫理委員會(huì)：經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)訓(xùn)練的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員組成。目的、說(shuō)明、建議。醫(yī)療措施撤停的指導(dǎo)原則目的；1、提高病人的舒適度，尊重病人的意愿；2、提高病人家屬的舒適度；3、維持或恢復(fù)病人的交流能力；4、撤停難以承擔(dān)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的治療；5、允許死亡發(fā)生?？沙吠５奶厥獾纳С种委煱ǎ貉芗訅核幒驼龕澮患×λ庴w外支持替代治療（CRRT、AIBP等）抗生素及其他治療性藥物供氧機(jī)通營(yíng)養(yǎng)使用藥物：

改變劑量等以姑息性和舒適性處理為目的：

部分姑息性和舒適性治療措施

清除口腔分泌物；

一清潔護(hù)理

提供水、和食物

抗驚

麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

解熱腦死亡1959年，Mollaret首先描述腦死亡，稱(chēng)之為“超越昏迷的狀態(tài)”。1967年，首例心臟移植在南非，供體為腦死亡的患者。1968年，哈佛大學(xué)提出腦死亡的概念—哈佛標(biāo)準(zhǔn)。1971年，提出“腦干死亡”來(lái)判定死亡的標(biāo)準(zhǔn)。1974年，國(guó)際腦電學(xué)會(huì)定義死亡為包括小腦、腦干、第一頸髓在內(nèi)的全部腦功能喪失。1986年，Cervaise提出死亡是意識(shí)功能的不可逆喪失。2002年10月，全國(guó)器官移植會(huì)上提出中國(guó)腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)草案。腦死亡大腦死亡（皮質(zhì)死亡）：是去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，僅少數(shù)好轉(zhuǎn)，多數(shù)為“植物性狀態(tài)”稱(chēng)為“社會(huì)死亡”。腦死亡（全腦死亡）：大腦加上整個(gè)腦死亡（小腦、中腦、腦干）壞死。

腦死亡的診斷腦死亡的診斷是一個(gè)嚴(yán)肅、復(fù)雜的問(wèn)題。由于世界各國(guó)的思想、文化等差異，其診斷標(biāo)準(zhǔn)及接受程度不盡相同。 1. 哈佛標(biāo)準(zhǔn)——昏迷、無(wú)自主呼吸、無(wú)自主運(yùn)動(dòng)、瞳孔散大、反射消失、腦電靜息。這些特征需觀察24小時(shí)，且排除毒物和低溫。中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）

——腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全部腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)狀態(tài)。先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。臨床診斷：深昏迷、腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性）以上必須全部具備。確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖平直，經(jīng)顱多普勒超聲呈腦死亡圖形。體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。三項(xiàng)中必須一項(xiàng)陽(yáng)性。觀察時(shí)間：首先確診后，觀察12小時(shí)無(wú)變化。腦干反射消失：

瞳孔固定、對(duì)光反射消失角膜瞬目反射消失無(wú)垂直性眼球活動(dòng)冷熱反應(yīng)消失眼心反射消失阿托品試驗(yàn)陰性小兒腦死亡需觀察更長(zhǎng)時(shí)間：2個(gè)月至一歲的小兒—24h7天至2個(gè)月小兒—48h阿托品試驗(yàn)靜脈注射阿托品2mg（1~5），在心電圖下觀察5~15min，陽(yáng)性為心率較原來(lái)增加20%~40%，證明延髓中樞（迷走神經(jīng)背核）功能存在。無(wú)呼吸試驗(yàn)

純氧下人工呼吸10min(不過(guò)度通氣），監(jiān)測(cè)PaCO2，當(dāng)PaCO2≥5.33kpa(40mmHg)時(shí)停止通氣10min，此期間經(jīng)氣管導(dǎo)管插入一小管至氣管分叉處給氧（6L/min），并監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和血?dú)?，如PaCO2＞8.0kpa(60mmHg)則不必延至10min。此期間沒(méi)有任何呼吸動(dòng)作則為“無(wú)自主呼吸”。輔助檢查腦電圖經(jīng)顱多普勒腦干誘發(fā)電位腦血管造影腦掃描腦死亡診斷：必須具備兩個(gè)要素

一、必須具備四類(lèi)基本征象：1、意識(shí)和所有自發(fā)運(yùn)動(dòng)完全消失。2、腦神經(jīng)支配區(qū)的所有反應(yīng)均消失。3、自主呼吸消失。4、腦電圖呈平坦或等電位腦電圖。

二、排除“腦死亡樣”狀態(tài)中國(guó)腦死診斷標(biāo)準(zhǔn)腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦技能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。先決條件包括：昏迷原因明確，排除各種原因的可逆性昏迷。臨床診斷：深昏迷，腦干反射全部消失，無(wú)自主呼吸(靠呼吸機(jī)維持，呼吸暫停試驗(yàn)陽(yáng)性)。以上必須全部具備。確認(rèn)試驗(yàn)，腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P十四以上波形消失。此三項(xiàng)中必須有一項(xiàng)陽(yáng)性。腦死亡觀察時(shí)間：首次確診后，觀察十二小時(shí)無(wú)變化，方可確認(rèn)為腦死亡?！爱?dāng)然腦死亡立法不僅僅是為了節(jié)約資源，放棄明知無(wú)效的搶救，也是為了讓人死得尊嚴(yán)些”。

“腦死亡”立法的意義80個(gè)國(guó)家已經(jīng)承認(rèn)腦死亡的概念與標(biāo)準(zhǔn)“腦死亡”后，社會(huì)學(xué)意義上的人已不存在減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕家庭與社會(huì)的治療壓力降低患者本人痛苦，讓患者“死”得有尊嚴(yán)“腦死亡”患者的身體器官捐獻(xiàn)，有利器官移植的開(kāi)展。附錄資料：不需要的可以自行刪除產(chǎn)后抑郁癥的自我識(shí)別O生理癥狀O認(rèn)知癥狀O情緒癥狀三個(gè)方面認(rèn)識(shí)產(chǎn)后抑郁診斷時(shí)間點(diǎn)兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導(dǎo)早康復(fù)生理癥狀1O失眠會(huì)誘發(fā)系列生理及心理反應(yīng)我就是睡不著覺(jué)連續(xù)多晚無(wú)法入眠感覺(jué)疲憊想睡卻無(wú)法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過(guò)于緊張不安、停不下來(lái)也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺(jué)疲憊是正常的持續(xù)感覺(jué)疲憊、無(wú)所適從、無(wú)法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產(chǎn)前、產(chǎn)后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無(wú)法進(jìn)食，體重直降過(guò)度飲食，體重增加認(rèn)知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集中注意力或做決策善忘、做事沒(méi)條理，腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)忘記自己要說(shuō)或要做什么，做選擇很慢很猶豫情緒的癥狀一O如果沒(méi)有了笑臉總是哭泣----抑郁的情緒我一生就要完蛋了，再也高興不起來(lái)了強(qiáng)烈的悲傷，連續(xù)多日情緒癥狀三O杞人憂(yōu)天、過(guò)慮情不自禁的擔(dān)憂(yōu)O因?yàn)閾?dān)心而睡不著O孩子的未來(lái)、安全、健康O自己做不好媽媽O工作怎么辦O家里的收入O老公不愛(ài)自己了O情緒癥狀四O一定要走出去動(dòng)起來(lái)才行沒(méi)什么能讓我感到快樂(lè)O一切都很無(wú)聊O不想動(dòng)、不想說(shuō)、不想做O他/她這樣有意思嗎O情緒癥狀五O這很危險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至傷害孩子對(duì)孩子沒(méi)感覺(jué)？！O感覺(jué)不到喜歡和愛(ài)，也談不上討厭O不愿意照顧他/她O厭惡/討厭他/她情緒癥狀六我感覺(jué)很內(nèi)疚O我不配做媽媽O我不應(yīng)該生孩子O我對(duì)不起孩子O跟其他人比我這個(gè)媽媽太失敗情緒癥狀七O產(chǎn)后恢復(fù)需要營(yíng)造安靜溫暖的氛圍熟人都離我遠(yuǎn)點(diǎn)O抑郁癥很丟人，都別看到我O來(lái)問(wèn)候的人都很刺眼O我更愿意窩在你們都找不到的地方O情緒癥狀八O其實(shí)你是想休息一下了我想逃--