ICU應用短效胰島素控制血糖水平指南

ICU應用短效胰島素控制血糖水平指南危重病人的高血糖狀況一是糖尿病病人的高血糖;另一是非糖尿病病人的應激性高血糖。正常血糖70～100mg/dl(3.9～5.6mmol/L)

。(WHO)將空腹血糖濃度范圍定為6.1～7mmol/L和餐后為8.1～11mmol/L,超越此上限者為糖尿病性高血糖。應激性高血糖:入院后隨機測定兩次以上,其空腹血糖≥126mg/dl(7mmol/L)或隨機血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)者,即可診斷為應激性高血糖。vandenBerghe:胰島素強化治療(intensiveinsulintherapy)試驗的結果,當血糖濃度≥110mg/dl(6.1mmol/L)時當可診斷為應激性高血糖。

危重病患者中胰島素的有益作用(JohanGroeneveld)⑴降低血糖，克服胰島素抵抗，提高機體抗感染能力，促進傷口愈合；⑵促進組織對葡萄糖的攝取;⑶抗炎作用，減少氧自由基產生；⑷抑制胰島素樣生長因子(IGF-I）結合蛋白，提高血漿IGF-I水平⑸增加肌肉蛋白合成；⑹抑制細胞凋亡，促進破壞組織修復；⑺保護缺血組織；⑻減少缺血/再灌注損傷。ICU面臨問題1.血糖應該控制在什么樣的水平?2.如何控制血糖？3.在持續(xù)高血糖時給予外源性糖份的注意事項？1.血糖應該控制在什么樣的水平?

vandenBergheG(NEnglJMed2001)

外科ICU病人1548例，隨機分組：加強治療組－控制血糖在4.4-6.1mmol/L

常規(guī)組－當血糖超過11.9mmol/L時加用胰島素，血糖控制在10.0-11.1mmol/L結果：加強治療組顯良效

ICU內死亡率從8.0%降至4.6%

總的住院死亡率降低34%

血培養(yǎng)陽性降低46%結論：控制血糖在正常值以內，具有重要臨床價值建議當血糖濃度≥110mg/dl(6.1mmol/L)時當診斷為應激性高血糖,以及早干預.

歐洲危重病學會

1.要求安全、平穩(wěn)得控制在正常水平，防止低血糖發(fā)生。2.要求盡快控制到正常偏低的水平(尤其是爭對既往有高血壓史，合并感染性休克的患者)，要求毛細血管血糖水平維持在4.4~6mmol/L，有助于明顯降低感染性休克患者的死亡率。巴塞羅那宣言感染性休克病人的血糖大致控制在6-8mmol/L急性卒中高血糖常規(guī)處理

(國內某些醫(yī)院)

血糖的上限不應該超過13.9MM(250mg/dl)對原來血糖正常的病人，理想的血糖含量范圍是4.4-6.7MM(80-120mg/dl ).在原來血糖控制很差的糖尿病人，血糖在5.6MM(100mg)或11.1-13.9MM(200mg-250mg/dl)在血糖非常高的病人，降低血糖的速率應該控制在4.2-5.6MM/H(75-100mg/dl/h)，以減少滲透壓急劇變化對大腦的損傷。

2006年5月份危重病南京會議

營養(yǎng)支持指南

糖尿病合并急性期大面積腦梗塞推薦血糖控制是110～150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)。血糖過高易導致或加重腦水腫,過低易形成發(fā)生低血糖反應而加重腦細胞的損害2005中國糖尿病防治指南

＞60歲，尤其有冠心病危險因素，對血糖的控制適當放寬為：空腹血糖≤8.0ｍｍｏｌ/Ｌ餐后2ｈ血糖≤11ｍｍｏｌ/Ｌ，ＨｂＡ1ｃ≤7％。制定不同的降糖水平差異:1.研究對象的多病種/單病種

2.對疾病預后影響的理解病程長短/病情嚴重程度

3.治療的個體化學科思維的差異共同點:“降低”血糖是手段，而非目的，目的是保護重要臟器（如心、腦、腎）功能,改善死亡率和預后，故為“控制”血糖，以防治影響疾病預后事件的發(fā)生。問題2.如何控制血糖A.控制方法:主要是胰島素治療(綜合ICU)胰島素泵/皮下注射胰島素B.全面控制相關因素(內科ICU):配合使用其他降糖藥物、降低糖異生、降低血壓、減少胰島素抵抗、降低血LDL、升高HDL等

C.治療策略:胰島素強化治療1.

指一日使用三次或三次以上皮下注射胰島素2.

經常監(jiān)測血糖并且每天使用胰島素泵，把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正?；蚪咏５乃?。

胰島素強化治療3.是針對胰島素傳統(tǒng)治療而提出的

傳統(tǒng)治療血糖控制在一個不太高的范圍內，如

10～11.1mmol/L，甚至更高一點作為血糖的目標值。

強化治療血糖控制目標:空腹血糖4.4～

6.1mmol/L，餐后2小時血糖

<8mmol/L，清晨無低血糖發(fā)生，糖基化血紅蛋白<6.2%。D.胰島素泵治療分期目標：維持血糖在一個恒定的水平步驟：建議起始劑量為4U/h,分三階段第一階段：尋找合適的胰島素劑量。必須每小時監(jiān)測末梢血糖和尿糖。第二階段：維持初期，一般為4－6小時。此期2-3

小時監(jiān)測末梢血糖，每小時監(jiān)測尿糖第三階段：維持期。6-8小時監(jiān)測末梢血糖，每2

小時監(jiān)測尿糖。在第三期發(fā)現(xiàn)血糖異常，則重復上述三個步驟。

E.胰島素治療時機目前尚無一致的標準vandenBerghe:血糖一旦超過正常水平就應給予胰島素治療。F.胰島素的初始劑量靜脈輸入胰島素的初始劑量與病人的病情和血糖水平有關一般情況下<0.1∪/kg/h,約4～6∪/h待血糖達到理想水平時,維持用量為1～2∪/h在使用胰島素降糖治療過程中,若靜脈輸入含葡萄糖的溶液,可按3～6g糖加1∪胰島素以控制血糖降糖治療開始后必須密切監(jiān)測血糖的變化,切忌發(fā)生低血糖。G.胰島素治療方案

1.vanDenBerghe胰島素強化治療方案

BG>11.1mmol/L以2～4∪/h開始

11.1～6.1mmol/L以1～2∪/h開始

<6.1mmol/L每4h測定一次BG

>6.1mmol/L每1～2h測定一次直到正常范圍

vanDenBerghe胰島素強化治療方案>7.8mmol/L增加1～2∪/h

6.1～7.8mmol/L增加0.5～1∪/h

接近正常范圍

調整到0.1～0.5∪/h

正常

不改變

3.3～4.4mmol/L減少劑量和每1h測定一次BG

2.2～3.3mmol/L停止輸注,檢查基礎糖攝取和每1h測定一次BG

<2.2mmol/L停止輸注,檢查基礎糖攝取和靜脈注射葡萄糖10g并每1h測定一次BG

2.法國斯特拉斯堡醫(yī)院

ICU應用短效胰島素控制血糖水平指南

初始劑量：

初測血糖值（mmol/L）胰島素用法6.1～12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2～15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9～33.36uivBolus，4u/hr泵入維持>33.310uivBolus,6u/hr泵入維持血糖監(jiān)測：

對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3~4次血糖值在4.4~6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經胃腸內營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測應以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3~4次維持在4.4~7.7mmol/L之間，改為每4小時一次。胰島素泵入維持劑量的調整：

血糖（mmol/L）胰島素泵入速率（u/hr）經典方案加強方案2.3~3.3停用*停用*3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不變**不變**6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0>7.8↑1.0↑2.0*血糖2.3~3.3mmol/L時，停用胰島素同時靜推30%GS~50%GS20g后，10分鐘后重測血糖。**若較前次增加20%，胰島素增加20%；若較前次降低20%，胰島素降低20%。IwanCCvanderHorst:如將患者血糖嚴格控制在6.1mmol/l以下而不出現(xiàn)低血糖必須最少每2~4小時測定血糖一次，勢必大大增加醫(yī)護人員的工作量，也增加了患者的不適。

3.持續(xù)高血糖時給予外源糖份的問題

1)糖尿病酮癥:血糖降到13.9MM以下,可以使用糖鹽,但要加入中和量胰島素.2)靜脈營養(yǎng):在三升袋中加入的RI會附在袋壁上，使得RI進量不均勻，建議把RI單獨用注射泵控制。

3)血液凈化用蒸餾水替代糖水，可以解決置換液引起的高血糖的問題降血糖公式

1.過多的血糖(克)=(血糖測量值-欲控制到的血糖)(mmol/l)×1.08×體重(千克)2.按比例給予胰島素4~6：

1小結1.控制血糖已達成共識別

影響預后胰島素標準化量表治療

2.血糖控制水平未完全統(tǒng)一

3.控制血糖的度是難點

因疾病而異(外科/內科/MODS)?

依據原發(fā)病對血糖的危險度分層?

制定不同的血糖控制水平

統(tǒng)一控制標準?附錄資料：不需要的可以自行刪除產后抑郁癥的自我識別O生理癥狀O認知癥狀O情緒癥狀三個方面認識產后抑郁診斷時間點兩周持續(xù)兩周以上基本可以確診早甄別早疏導早康復生理癥狀1O失眠會誘發(fā)系列生理及心理反應我就是睡不著覺連續(xù)多晚無法入眠感覺疲憊想睡卻無法入睡昏沉、嗜睡生理癥狀二O過于緊張不安、停不下來也很可疑精力上的改變突然改變節(jié)奏和角色，感覺疲憊是正常的持續(xù)感覺疲憊、無所適從、無法照顧孩子就是抑郁癥生理癥狀三O產前、產后的心理變化很微妙胃口的改變，體重降低/增加無法進食，體重直降過度飲食，體重增加認知的癥狀一O家人和老公也要配合觀察難以集