病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析

病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析

樟樹市人民醫(yī)院蔣春如2016年10月當(dāng)前1頁，總共151頁。為什么要寫好病歷1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。2、病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、病歷是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料。

4、病歷是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健事業(yè)的原始資料。

5、病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。當(dāng)前2頁，總共151頁。為什么要寫好病歷？《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。該條表明在醫(yī)療損害責(zé)任中采用過錯責(zé)任原則。即患者需證明：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯和違法行為；

2、過錯與損害后果的因果關(guān)系；

3、有損害后果。只有舉證證明上述內(nèi)容后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)責(zé)任。如果未能舉證證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

此前，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第（八）項規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。

根據(jù)該規(guī)定，在醫(yī)療損害賠償案件中，采取完全的過錯推定原則，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對因果關(guān)系和過錯承擔(dān)舉證責(zé)任當(dāng)前3頁，總共151頁。為什么要寫好病歷？案例參考：

某患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其實施的手術(shù)違反了診療常規(guī)，遂提起訴訟。

《侵權(quán)責(zé)任法》實施之前，實行的是完全的過錯推定原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了完成舉證責(zé)任，需要在訴訟中提出鑒定申請；在《侵權(quán)責(zé)任法》實施后，首先應(yīng)當(dāng)由患方申請鑒定以完成其舉證責(zé)任，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然有提交病歷資料等行為意義上的舉證責(zé)任。注：《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條最后一款規(guī)定關(guān)法律對侵權(quán)訴訟的舉證責(zé)任有特殊規(guī)定的，從其規(guī)定。

所謂過錯責(zé)任原則，就是由患方承擔(dān)舉證責(zé)任，患方需要證明的內(nèi)容除了包括損害后果、違法行為，還包括過錯、因果關(guān)系。

患者不懂醫(yī)學(xué)，要完成鑒定就必須依托于司法鑒定。進(jìn)行司法鑒定又必須要托于病歷進(jìn)行。雖然患方承擔(dān)舉證責(zé)任，但作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須完成行為意義上的舉證責(zé)任，提交完整、規(guī)范的病歷資料，否則將被推定有過錯。所以，表面看來好像增加了患方的舉證責(zé)任，但實際上，醫(yī)方的舉證責(zé)任并沒有減輕而且司法鑒定將更不利于醫(yī)院。當(dāng)前4頁，總共151頁。為什么要寫好病歷？《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件中，一般是實行過錯責(zé)任原則，但《侵權(quán)責(zé)任法》同時又規(guī)定如果出現(xiàn)上述三種情形，實行過錯推定。即在出現(xiàn)上述任一種情形時，如果患方能證明系因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為而遭受損害，且二者之間具有因果關(guān)系時，即可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，無需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有主觀過錯，此時，實行舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出反證證明自己沒有過錯。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。案例參考：某患者狀告醫(yī)院沒有提供完整病歷，認(rèn)為隱匿病歷，推定醫(yī)院存在過錯，但醫(yī)院舉證證明醫(yī)患雙方已經(jīng)按照相關(guān)規(guī)定對病歷進(jìn)行了封存，法院遂委托鑒定機(jī)構(gòu)用該封存的病歷進(jìn)行過錯鑒定，經(jīng)鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)用該鑒定結(jié)論作為證明自己沒有過錯的證據(jù)，原來的過錯推定不成立。當(dāng)前5頁，總共151頁。為什么要寫好病歷？當(dāng)前6頁，總共151頁。為什么要寫好病歷？

《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條的規(guī)定，國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。

病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)（國家依法設(shè)立的事業(yè)單位）依據(jù)法律規(guī)定制作的公文。根據(jù)《中華人民共和國檔案法》的若干規(guī)定，病歷文件是國家當(dāng)然的檔案資料，其證效力非常明顯且容易確定。病歷作為書證必須經(jīng)過法庭之證。要提高病歷的證明效力，達(dá)到證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有瑕疵醫(yī)療行為的目的，真正讓病歷為醫(yī)院說話、為醫(yī)院在法庭上做出無聲的辯護(hù)就必須強調(diào)病歷的規(guī)劃化，從形式上保證病歷無懈可擊、實體上保證病歷真實有效，從而為法庭所認(rèn)可。

寫好病歷就是保護(hù)自己！當(dāng)前7頁，總共151頁。我院病歷中常存在的問題（一）基礎(chǔ)質(zhì)量問題1、影響真實性的問題（1）捏造；（2）涂改（法律上認(rèn)為無效），字跡潦草，簽名難辨；（3）自相矛盾；（4）計算機(jī)打印病歷存在拷貝錯誤；（5）醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間記錄的矛盾；醫(yī)囑和病程記錄之間的矛盾。病程記錄和輔助報告之間的矛盾；（6）代簽、托簽；（7）上級閱簽不及時。當(dāng)前8頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題參考案例：

2014年11月，在北京市朝陽區(qū)人民法院審理的一起案件，案情為：某2歲男童在北京某三甲醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定中無法識別。最后法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。同時朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出司法建議：病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據(jù)，書寫要求工整，如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)前9頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題2、資料不完整問題（1）缺某項記錄內(nèi)容

1)、書寫者不符合資質(zhì)

2)、缺某項記錄

3)、缺患者或談話者簽名

4)、同意書漏項

5)、寫了記錄未歸入病歷視同缺如（2）完成各項記錄不及時（3）輔助檢查報告未歸入病歷中當(dāng)前10頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題3、記錄不規(guī)范問題（1）格式不規(guī)范（2）內(nèi)容不規(guī)范

1）、文字描述不準(zhǔn)確

2）、錯字、別字，標(biāo)點一“，”到底

3）、不規(guī)范縮寫（3）記錄內(nèi)容超范圍

1）、記流水賬

2）、亂抒發(fā)感情當(dāng)前11頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題（二）內(nèi)涵質(zhì)量問題

1、入院記錄

（1）主訴描述錯誤，不能導(dǎo)出第一診斷（2）現(xiàn)病史描述簡單（3）四史描述不詳（4）體格檢查不規(guī)范，到處可見拷貝現(xiàn)象

2、首次病程記錄

（1）病例特點未歸納、提煉，拷貝入院記錄

（2）診斷依據(jù)不充分，甚至誤診

（3）鑒別診斷不到位

（4）缺必要輔助化驗檢查。對輔檢化驗報告缺乏分析

3、病程記錄三級醫(yī)師查房不能體現(xiàn)（主任查房內(nèi)容不能體現(xiàn)上級醫(yī)師指導(dǎo)；三級醫(yī)師查房雷同；上級醫(yī)師查房記錄不簽字；輔助檢查異常無分析處理意見；重要病情變化無分析處理記錄。）當(dāng)前12頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題參考案例：

2013年7月，于某夫婦起訴至北京某區(qū)法院稱，2013年4月18日7時許，其子出現(xiàn)前胸、后背及腹部疼痛的癥狀，后送至df醫(yī)院急診。入院后，其子病情加重，各項檢查提示急性心肌梗死，但醫(yī)院僅予以抗感染等一般性治療。當(dāng)日17點50分，兒子經(jīng)搶救無效死亡。夫婦二人認(rèn)為，其子入院后癥狀、體征、輔助檢查均提示存在心肌梗死，但df醫(yī)院未采取針對性搶救措施，延誤最佳救治時機(jī)致其死亡，存在重大過錯，故訴諸法院。一審中，法院就醫(yī)院的診療行為是否有過錯，委托司法鑒定所進(jìn)行鑒定。當(dāng)前13頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題

鑒定報告分析認(rèn)為，患者入院時醫(yī)方的診療行為符合診療常規(guī)，根據(jù)當(dāng)時的客觀檢查，不能確定有“急性心肌梗死”，醫(yī)方處理無過錯?；颊呷朐簳r病情較重，既往有高血壓病史，病情急、進(jìn)展快。分析患者死亡的主要原因應(yīng)為自身所患疾病嚴(yán)重及疾病的發(fā)展、演變和轉(zhuǎn)歸。但是，鑒定機(jī)構(gòu)同時認(rèn)為：醫(yī)方病歷記載欠完善，患者病情危重，入院9小時內(nèi)僅見一份病歷記錄和一份搶救記錄。醫(yī)方后下達(dá)病重通知單，但未有相關(guān)記錄和進(jìn)一步的診治措施?；疾∷劳龊笪催M(jìn)行尸體解剖檢查，無法明確病理死因。最終鑒定結(jié)論為：df醫(yī)院對于患者的醫(yī)療行為存在過失，與患者死亡后果存在一定因果關(guān)系，其責(zé)任程度為次要責(zé)任。對此，原告申請重新鑒定，但未獲法院準(zhǔn)許。一審法院據(jù)此酌定醫(yī)院承擔(dān)40%的賠償責(zé)任。最終，法院判決被告賠償357878.2元。后原告上訴，二審維持當(dāng)前14頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題3、治療問題（1）目的性不明確（用藥指征不確定）（2）濫用藥（用藥原則不明了）（3）忽略并發(fā)癥的治療及輔助治療4、其他（1）手術(shù)前一天或術(shù)后前三天無手術(shù)者查房（2）醫(yī)囑發(fā)“病危通知”的卻未按規(guī)定記病程（3）體征異常的未記錄治療（搶救）后恢復(fù)情況（4）術(shù)后未記錄病理報告（5）出院前一天無病人情況記錄（6）患方拒檢、拒治的情況無記錄（7）風(fēng)險交代不細(xì)。當(dāng)前15頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題參考案例：某男性患者因病不能自行排小便，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其實施尿道擴(kuò)張術(shù)，但未簽署知情同意書，后患者出現(xiàn)睪丸出血，但鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為睪丸出血與未簽署手術(shù)知情同意書沒有因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償精神撫慰金4000元。當(dāng)前16頁，總共151頁。我院病歷中存在的問題案例參考：

某患者因肝右葉占位性病變到某醫(yī)院住院，針對患者的情況，醫(yī)院認(rèn)為可以采取手術(shù)切除或冷循環(huán)射頻治療。由于患者家屬對手術(shù)治療的風(fēng)險不能承受，在經(jīng)過充分考慮后決定暫不考慮手術(shù)，首先選擇風(fēng)險性相對較小的冷循環(huán)射頻治療。后患者病灶增大，腹腔淋巴結(jié)長大，在患者及家屬要求下，實施了手術(shù)，但術(shù)后患者效果不佳，患者死亡。患方起訴醫(yī)院，認(rèn)為醫(yī)院未告知可以進(jìn)行手術(shù)治療，延誤了病情等。由于該案中，病程記錄詳細(xì)記載了醫(yī)生告知其可以手術(shù)、射頻治療等的情況，法院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)盡到告知義務(wù)，駁回原告的訴訟請求。當(dāng)前17頁，總共151頁。病歷書寫中應(yīng)注意的問題病歷書寫的及時和規(guī)范病歷的防盜、保全勿忽略過敏史注意告知（內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記載）和履行知情同意制度。交代過的病情相關(guān)事項均需記錄在案拒絕診療措施、轉(zhuǎn)診、住院時應(yīng)有記載記錄最好能記錄在場的患者方人員及其對搶救的意見先寫好病歷后囑檢門診病歷如三次不能確診的應(yīng)提請會診或收住院。請示經(jīng)過及上級意見應(yīng)記錄搶救診斷證明應(yīng)復(fù)寫記錄應(yīng)在門診病歷上當(dāng)前18頁，總共151頁。病歷書寫中應(yīng)注意的問題

記錄勿混淆左、右R)

醫(yī)護(hù)記錄要一致，如死亡時間病危（重）通知應(yīng)及時下達(dá)。其中一聯(lián)應(yīng)有患方簽字門診病歷應(yīng)將藥品名具體、規(guī)范（不簡寫），劑量及用法應(yīng)注明門診診斷未明時應(yīng)記載需進(jìn)一步進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢查的建議和注意事項。當(dāng)前19頁，總共151頁。病歷書寫中應(yīng)注意的問題

存在問題的病歷作為書證時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己的醫(yī)療工作沒有過錯，反而在法庭上幫助患方證實了確實存在問題，陷自己于被動的境地！詳盡而及時的記錄是自我保護(hù)，切勿掉以輕心！當(dāng)前20頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求（一）基本要求1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需要復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆。計算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。4、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表訴正確，語句通順，標(biāo)點正確。當(dāng)前21頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求

參考案例

2010年8月7日，孫某夫婦的女兒因“嚴(yán)重頭暈、眼花”，經(jīng)120急救車接診至某醫(yī)院處，先被安排入住保健科病區(qū)，次日下午轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，后在急救室內(nèi)死亡。孫某夫婦認(rèn)為某醫(yī)院在診療、護(hù)理以及搶救過程中發(fā)生嚴(yán)重失誤致女兒死亡，要求被告賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院持住院病歷辯稱其診療護(hù)理行為無過錯，拒絕賠償。孫某以該院所持病歷為虛假病歷為由，堅持要求該院承擔(dān)全部賠償責(zé)任。當(dāng)前22頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求

法院經(jīng)審理查明，醫(yī)院提交的病歷，有部分醫(yī)生未在醫(yī)囑處簽名，而病歷中醫(yī)囑處簽名的治療醫(yī)生在救治患者的一個小時內(nèi)卻未在治療現(xiàn)場;有部分病歷系治療醫(yī)生事后補錄，并一次性打印形成，該病歷不能保證是對孫某夫婦女兒治療、搶救過程的真實記錄。法院經(jīng)審理后認(rèn)為，病歷資料系醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行診斷、治療情況全過程的記錄和總結(jié)，是認(rèn)定案件事實、明確責(zé)任的最重要依據(jù)，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范是其本質(zhì)要求，醫(yī)院必須按照相關(guān)法律規(guī)定真實、全面地記錄對患者診治的整個過程。但醫(yī)院提供的病歷存在瑕疵，其真實性不能確定。最后，法院推定醫(yī)院的診療行為存在過錯，應(yīng)對該患者死亡承擔(dān)賠償責(zé)任，故判決醫(yī)院賠償孫某夫婦各項損失共計40余萬元。當(dāng)前23頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯別字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。案例參考：某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在修改患者病歷時，采用了刀刮的方法，導(dǎo)致原來的記錄無法辨識，在法庭組織質(zhì)證時，患方對該記錄的真實性不予認(rèn)可。法院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷進(jìn)行修改時違反了病歷書寫基本規(guī)范的要求，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯。當(dāng)前24頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求6、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。案例參考：

某醫(yī)院在對患者進(jìn)行搶救的過程中，有三名實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行搶救，實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷沒有上級醫(yī)生簽名。患者死亡后，其法定繼承人訴至法院，認(rèn)為醫(yī)院非法行醫(yī)，要求醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。后經(jīng)法院審理，認(rèn)定系醫(yī)療過失造成患者死亡，判令醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)75萬余元的賠償責(zé)任。當(dāng)前25頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求

因此，本院醫(yī)務(wù)人員對實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷，一定要及時審閱修改并簽名，對進(jìn)修生書寫的病歷要結(jié)合其勝任本專業(yè)工作的實際情況確定是否由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生簽名。如果實習(xí)醫(yī)生或尚不能勝任本專業(yè)工作的進(jìn)修生書寫的病歷未經(jīng)本院醫(yī)務(wù)人員簽名，有可能被認(rèn)定為非法行醫(yī)。7、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄8、對需要取得患者書面統(tǒng)一方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。當(dāng)前26頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求參考案例：

某患者在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)需要變更手術(shù)方式，醫(yī)生遂到手術(shù)室外告知家屬并讓家屬再次簽署手術(shù)同意書，家屬簽署了患者配偶的名字。后患者死亡?；颊咚劳龊?，其配偶狀告醫(yī)院未經(jīng)許可擅自變更手術(shù)方式，經(jīng)鑒定，手術(shù)同意書上的簽名不是其配偶的筆跡，加之存在病理檢驗報告未告知家屬等問題，為避免敗訴風(fēng)險，醫(yī)院賠償患方1萬元。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近者親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

當(dāng)前27頁，總共151頁。《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。當(dāng)前28頁，總共151頁?！恫v書寫基本規(guī)范》基本要求不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬當(dāng)前29頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求時限要求入院記錄：入院后24小時內(nèi)24小時出入院記錄：出院后24小時內(nèi)，24小時入院死亡記錄：患者死亡后24小時內(nèi)首次病程記錄：入院后8小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄：入院后48小時內(nèi)上級醫(yī)師日常查房記錄：視病情診療情況而定當(dāng)前30頁，總共151頁。病歷書寫的基本要求危重患者病程記錄：每天至少一次病情穩(wěn)定患病程記錄：至少3天一次病情穩(wěn)定慢性病患者病程記錄：至少5天一次階段小結(jié)：每月1次手術(shù)記錄：術(shù)后24h內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄：術(shù)后及時完成搶救記錄：搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成出院記錄：出院后24h內(nèi)完成死亡記錄：死亡后24h內(nèi)完成死亡討論記錄：死亡后1周內(nèi)當(dāng)前31頁，總共151頁。32病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求一門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項目?！　耙槐就ā遍T診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。當(dāng)前32頁，總共151頁。33病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求三門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。四急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。當(dāng)前33頁，總共151頁。34門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求五、門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書（入院卡）。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。當(dāng)前34頁，總共151頁。35（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。2、內(nèi)容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次（5）體檢：①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。疾病有關(guān)的既往史。當(dāng)前35頁，總共151頁。36（一）初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求（6）診斷：診斷或初步診斷。（衛(wèi)：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見：①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院時間。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間（8）簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。當(dāng)前36頁，總共151頁。37（二）復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（避免寫“病情同前”）3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。當(dāng)前37頁，總共151頁。38（三）急診病歷書寫要求1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。當(dāng)前38頁，總共151頁。主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷當(dāng)前39頁，總共151頁。漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名當(dāng)前40頁，總共151頁。簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字當(dāng)前41頁，總共151頁。第三章住院病歷書寫內(nèi)容入院記錄的書寫內(nèi)容：示例1）一般項目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）?？魄闆r8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名當(dāng)前42頁，總共151頁。一般項目：內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)入院時間與記錄時間：注意邏輯性當(dāng)前43頁，總共151頁。主訴：示例主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專業(yè)術(shù)語，簡明扼要，不超過20個漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷《入院記錄》書寫注意事項當(dāng)前44頁，總共151頁。1主訴

包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質(zhì)，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“當(dāng)前45頁，總共151頁。主訴：腹部腫塊2個月。現(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評析

主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。錯誤示例1.主訴用體征當(dāng)前46頁，總共151頁。2.有癥狀，部分主訴用病名主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天?，F(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護(hù)肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。評析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年，應(yīng)該直接用癥狀。故本例主訴應(yīng)該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯誤，應(yīng)該是基本疾病（肝硬化）在先，并發(fā)癥（出血）在后。錯誤示例當(dāng)前47頁，總共151頁。3.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹

風(fēng)樣雜音......初步診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全。評析

主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎(chǔ)上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應(yīng)為：關(guān)節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中敘述。錯誤示例當(dāng)前48頁，總共151頁。錯誤示例4.主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴：全身抽搐20年，右側(cè)肢體乏力1個月?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側(cè)肢體，以后波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次?；颊?個月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......初步診斷:①腦膠質(zhì)瘤;②繼發(fā)性癲狂。

評析從現(xiàn)病史可知，患者20年來反復(fù)發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應(yīng)冠以“反復(fù)發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。當(dāng)前49頁，總共151頁。錯誤示例主訴：全身抽搐發(fā)作3次?，F(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，并梗阻性腦積水，經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術(shù)，術(shù)后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室-腹腔分流術(shù)后;②腦積水。5.主訴無時限評析

主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當(dāng)。一定要有時限，必要時可以在一定時限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù)，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或?qū)憺椤伴g歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此，整個主訴應(yīng)為：反復(fù)抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當(dāng)，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。

當(dāng)前50頁，總共151頁。主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天。現(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心?。ㄐ募」Ｋ兰靶穆墒СＰ停?，急性下壁、右室心肌梗死，心功能III級，心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯）；②肺部感染。錯誤示例6.主訴中癥狀和時限均顛倒評析書寫病歷時，主訴中如果有2個或2個以上的時限，應(yīng)從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應(yīng)腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應(yīng)3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應(yīng)為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時。當(dāng)前51頁，總共151頁。主訴：因顱咽管瘤術(shù)后6個月，加重1天入院。現(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個月前因顱咽管瘤收住我院，經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院...…術(shù)后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進(jìn)行性加重而昏迷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。錯誤示例7.主訴既無癥狀又無體征評析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷1周?！叭鲈骸币矊馘e誤，因為術(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。當(dāng)前52頁，總共151頁。主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余，要求化療入院。現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等，確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39oC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cmx1.5cm......初步診斷：急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型。錯誤示例8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”評析由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應(yīng)寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經(jīng)過住院治療，病情有一段相當(dāng)長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應(yīng)該以癥狀為主訴。當(dāng)前53頁，總共151頁?，F(xiàn)病史：起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。《入院記錄》書寫注意事項當(dāng)前54頁，總共151頁。2現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經(jīng)過及診治情況。包括八個內(nèi)容，可寫成一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。

常見錯誤

1、主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述2、“尿量減少200-300ml”，但無時限3、現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經(jīng)過簡單4、入院前重要治療藥物記錄不詳5、不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史6、主訴、現(xiàn)病史多處錯誤當(dāng)前55頁，總共151頁。錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復(fù)水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應(yīng)，不伴抽搐，經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當(dāng)?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經(jīng)心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關(guān)閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結(jié)，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴(kuò)大，主動脈瓣關(guān)閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，心功能IV級。評析詳細(xì)描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內(nèi)容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。當(dāng)前56頁，總共151頁。評析本例患者有腎功能衰竭，診斷依據(jù)之一為尿量減少10天，但在病史中僅記錄尿量200-360ml，未記錄時限。尿量和時限密切相關(guān)，若為12小時200-300ml，則不可謂之少尿，經(jīng)查首次病程記錄及入院后病程記錄，乃24小時尿量200-300ml，故“尿量減少”成立。記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應(yīng)有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。主訴：雙側(cè)腰痛5年余，加重伴少尿10天?，F(xiàn)病史：患者自訴5年前無明顯誘因，出現(xiàn)雙側(cè)腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天來癥狀加重,伴有尿量減少,約200-300ml,伴乏力、惡心、食欲不振......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水；②腎功能衰竭。錯誤示例當(dāng)前57頁，總共151頁。錯誤示例主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇1周?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評析現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經(jīng)過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內(nèi)容。同時寫有“入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質(zhì)、放射更不能查知。書寫病歷時，要避免使用類似詞語。當(dāng)前58頁，總共151頁。錯誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣3天?，F(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色......初步診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；②肺部感染。評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系，尤其是溶栓、抗凝治療相當(dāng)重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經(jīng)查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次?，F(xiàn)病史應(yīng)如實記錄。當(dāng)前59頁，總共151頁。評析主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。錯誤示例本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從右上腹痛開始，而不應(yīng)從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。當(dāng)前60頁，總共151頁。主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院。現(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細(xì)胞型，無裂細(xì)胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤錯誤示例本例再入院記錄有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經(jīng)診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉(zhuǎn)出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應(yīng)以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應(yīng)是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應(yīng)該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細(xì)描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療”為多余之言，且矛盾甚多，應(yīng)刪除。當(dāng)前61頁，總共151頁。既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：手術(shù)史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果輸血史：（增加項目）食物或藥物過敏史：★既往史中注意“否認(rèn)”和“無”的用法《入院記錄》書寫注意事項當(dāng)前62頁，總共151頁。本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應(yīng)加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后；“胃切除術(shù)”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術(shù)，是什么疾病應(yīng)寫明；“需長期留置導(dǎo)尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應(yīng)使用，實際是患者已長期留置導(dǎo)尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項缺陷錯誤示例主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略）既往史：15年前行胃切除術(shù)，10年前患腦梗死，此后遺留右側(cè)偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導(dǎo)尿2年。初步診斷：①右小腿燙傷三度10%；②腦梗死后遺癥；③冠心??；④前列腺肥大。評析當(dāng)前63頁，總共151頁。本例入院診斷藥物性肝炎，認(rèn)為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳細(xì)記錄其用量、用藥時間等。根據(jù)入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關(guān)的患者，對于其用藥史，一定要詳細(xì)詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細(xì)記錄，不可想當(dāng)然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據(jù)不要輕易診斷，更不可確定診斷。當(dāng)懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關(guān)時，可以提出疑診，不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應(yīng)的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導(dǎo)致入院誤診評析錯誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結(jié)果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,

GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù)：①明顯消化系統(tǒng)癥狀；②長期服用羥基脲病史；③肝功能明顯異常；④曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病。入院診斷：①藥物性肝炎；②慢性粒細(xì)胞性白血病。當(dāng)前64頁，總共151頁。個人史：出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等?！镒⒁馊鐚嵱涗洠荒苈┑襞c診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限?！度朐河涗洝窌鴮懽⒁馐马棶?dāng)前65頁，總共151頁。婚育史：是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無產(chǎn)褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。《入院記錄》書寫注意事項當(dāng)前66頁，總共151頁。月經(jīng)生育史：初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經(jīng)期天數(shù)初潮年齡————絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如：間隔時間

3-43-413------48歲或13-------2008-7-16

30-4230-42《入院記錄》書寫注意事項當(dāng)前67頁，總共151頁。家族史：家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女《入院記錄》書寫注意事項當(dāng)前68頁，總共151頁。體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述專科情況：按需要書寫?？魄闆r，要求全面、正確《入院記錄》書寫注意事項當(dāng)前69頁，總共151頁。是臨床醫(yī)師的基本功之一，對于陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對于重要陰性體征，亦應(yīng)記錄。4體格檢查意識障礙書寫錯誤皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾當(dāng)前70頁，總共151頁。錯誤示例1.意識障礙書寫錯誤主訴：反復(fù)咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清......(門診資料略)初步診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺源性心臟病，肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經(jīng)中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應(yīng)按此分度進(jìn)行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。當(dāng)前71頁，總共151頁。錯誤示例2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周?，F(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃...

體格檢查:......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點......初步診斷:膽石癥,膽囊炎。

評析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染；老年人球結(jié)膜可有微黃色脂肪堆積，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。當(dāng)前72頁，總共151頁。錯誤示例3.腹部體征用詞模棱兩可主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓6小時?，F(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39oC左右，腹隱痛，無嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷：腎綜合征型出血熱。評析“壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應(yīng)的病歷，用詞一定要準(zhǔn)確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。當(dāng)前73頁，總共151頁。錯誤示例4.體征與癥狀矛盾主訴：突起意識障礙2天?，F(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內(nèi)衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......體格檢查:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性

重病容,昏迷狀態(tài)......眼球向各方運動協(xié)調(diào),無復(fù)視......(門診資料略)初步診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。評析本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應(yīng)該無法檢查患者眼球活動及復(fù)視與否，但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復(fù)視。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避免矛盾

當(dāng)前74頁，總共151頁。輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明?！度朐河涗洝窌鴮懽⒁馐马棶?dāng)前75頁，總共151頁。初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)《入院記錄》書寫注意事項當(dāng)前76頁，總共151頁。

診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時診斷未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質(zhì)）待查，其后列出最大可能的3個診斷病名。入院若有多個診斷，應(yīng)每一診斷列為一行，加以排序。診斷排列原則（從略）。過去患的疾病目前仍在服藥，有相應(yīng)癥狀體征及輔檢依據(jù)可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合，出院時應(yīng)寫修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時應(yīng)寫補充診斷。5初步（出院）診斷診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診斷表達(dá)矛盾無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥診斷中呼吸衰竭未分型診斷4、5無依據(jù)常見錯誤當(dāng)前77頁，總共151頁。診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置1.主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時。

（病史、體格檢查、門診資料略）初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。錯誤示例評析

本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應(yīng)為肝破裂。入院診斷排列順序，應(yīng)基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。當(dāng)前78頁，總共151頁。診斷表達(dá)矛盾2.初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代償期）；

②消化道腫瘤；③消化性潰瘍。錯誤示例

上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3個診斷全為肯定診斷。臨床上，對于可疑診斷應(yīng)在病名后加問號“？”，或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷中的3個病名之后應(yīng)加問號或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機(jī)會極少），則不應(yīng)寫“上消化道出血原因待查”應(yīng)取消。評析當(dāng)前79頁，總共151頁。無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥3.主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物均陽性，否認(rèn)結(jié)核

病史，無外傷、手術(shù)、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。錯誤示例病史和實驗室檢查結(jié)果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應(yīng)該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應(yīng)為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。評析當(dāng)前80頁，總共151頁。診斷中呼吸衰竭未分型4.主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時。

（病史、體格檢查略）門診資料：血常規(guī)：WBC8.2X10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10?/L。動脈血氣分析：PH7.213,PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,

BB39.2mmol/L.初步診斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病

（失代償期），心功能IV級，肺性腦病，呼吸衰竭。錯誤示例評析呼吸衰竭為嚴(yán)重疾病，一般預(yù)后較差。臨床上根據(jù)血氣變化，呼吸衰竭可分為I型、II型，兩者的基礎(chǔ)疾病、血氣改變、治療方針及預(yù)后等均不相同。故在有血氣檢測的條件下，診斷呼吸衰竭應(yīng)該分型。本例有血氣分析結(jié)果，但呼吸衰竭未分型。根據(jù)上述血氣分析結(jié)果，其診斷應(yīng)是呼吸衰竭II型。當(dāng)前81頁，總共151頁。診斷4、5無依據(jù)5.評析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實驗室檢查，從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)（如有體征描述，或可診斷）。錯誤示例主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰，伴氣促20年?，F(xiàn)病史：患者20年前受涼后開始反復(fù)咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)不大,頭顱......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門診資料：缺。初步診斷：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓III期；④2型糖尿?。虎菖两鹕?。當(dāng)前82頁，總共151頁。1）首次病程記錄2）日常病程記錄3）上級醫(yī)師查房記錄4）疑難病例討論記錄5）交（接）班記錄6）轉(zhuǎn)科記錄7）階段小結(jié)8）搶救記錄9）有創(chuàng)診療操作記錄10）會診記錄11）術(shù)前小結(jié)12）術(shù)前討論記錄《病程記錄》書寫內(nèi)容13）麻醉術(shù)前訪視記錄14）麻醉記錄15）手術(shù)記錄16）手術(shù)安全核查記錄17）手術(shù)清點記錄18）術(shù)后首次病程記錄19）麻醉術(shù)后訪視記錄20）出院記錄21）死亡記錄22）死亡病例討論記錄23）病重（危重）患者護(hù)理記錄當(dāng)前83頁，總共151頁。由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現(xiàn)病史?？梢詫懸粋€自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據(jù)。③除外傷（單純性）、有病理結(jié)果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷④為證實診斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由，根據(jù)入院時患者情況所作的診療計劃。

首次病程錄首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達(dá)模糊當(dāng)前84頁，總共151頁。2010年03月26日15：28

首次病程記錄患者：×××，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時”為主訴入院。（一）病例特點：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1小時前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次／分呼吸23次／分血壓130／80mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動正常。4、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。（二）擬診討論：1、初步診斷：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位2、診斷依據(jù)：⑴車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時。⑵環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。⑶X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。

當(dāng)前85頁，總共151頁。3、鑒別診斷：⑴踝關(guān)節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動活動存在，X線可有內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無中斷。⑵病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。（三）診療計劃：1、二級護(hù)理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。4、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、心電圖、胸片等。5、必要時請相關(guān)科室會診。6、若無手術(shù)禁忌證，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。主治醫(yī)師：×××住院醫(yī)師：×××當(dāng)前86頁，總共151頁。2010年08月02日10：00

首次病程記錄患者：×××，女，8歲；左側(cè)腹股溝無痛可復(fù)性腫塊4年余入院。(一)病例特點：1、小兒女童，慢性病程。2、4年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊，開始較小，在站立、哭鬧及咳嗽等增加腹壓時出現(xiàn)，平臥時可消失。左下腹包塊逐漸增大。無疼痛、發(fā)熱等癥狀。3、查體：雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm的腫物，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，腫物不再出現(xiàn)。右側(cè)腹股溝區(qū)未見異常。（二）擬診討論：1、初步診斷：左側(cè)腹股溝斜疝。2、診斷依據(jù)：⑴左側(cè)腹股溝無痛可復(fù)性腫塊4年余。⑵站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm的腫物，無觸痛，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內(nèi)環(huán)口水平，腫物不再突出。當(dāng)前87頁，總共151頁。3、鑒別診斷：⑴睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內(nèi)，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進(jìn)入腹股溝管內(nèi)。包塊不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。不易觸及睪丸，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質(zhì)感的睪丸。⑵精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但咳嗽無沖擊感，透光試驗陽性。（3）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內(nèi)，包塊小，邊緣清楚，用手?jǐn)D壓時有脹痛感患側(cè)陰囊內(nèi)觸不到睪丸。（三）診療計劃：1、三級護(hù)理。2、普通飲食。3、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、心電圖等。4、擇期行左側(cè)腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)。5、術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗感染及營養(yǎng)支持藥物。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××

當(dāng)前88頁，總共151頁。1.首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配

錯誤示例

XXX，男性，75歲，因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院?；颊哂?周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數(shù)分鐘，可自行緩解，同時活動后氣促，咳嗽，少量黃色膿性痰...

既往10余年來間?？人浴⒖忍?，每年發(fā)作4-5個月。（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②冠心病（心絞痛型，加心律失常型），心功能IV級；③肺部感染。評析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，但主訴及現(xiàn)病史患病時限僅2周，與診斷不符合。其整個病史應(yīng)從慢性支氣管炎開始，故有關(guān)主訴應(yīng)為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；

現(xiàn)病史應(yīng)從10年前寫起。當(dāng)前89頁，總共151頁。2.肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史錯誤示例XXX男性、42歲、嘔血，黑便3天入院?；颊邿o明顯誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；②肝炎后肝硬化（失代償期）。評析本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應(yīng)從患肝炎時算起，不應(yīng)該把基本疾病作為既往史。凡是一種基礎(chǔ)疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎(chǔ)疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應(yīng)從基礎(chǔ)疾病書寫起。例如，患者反復(fù)咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴(kuò)張合并咯血，其現(xiàn)病史應(yīng)該是3年，而非2天。此外，本例診斷主次排列錯誤，應(yīng)為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書寫為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。當(dāng)前90頁，總共151頁。3.鑒別診斷僅有病名，無鑒別內(nèi)容錯誤示例男性，22歲，因發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少1個月入院。（病史、體檢檢查略）門診資料：血常規(guī)：Hb96g/L,WBC3.1X10?/L,Pt6.5X10?/L;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：粒細(xì)胞減少。初步診斷：全血細(xì)胞減少原因待查：惡性組織細(xì)胞病？粒細(xì)胞減少癥？鑒別診斷：患者年輕，男性，無誘因出現(xiàn)高熱，伴全血細(xì)胞減少1個月，體格檢查有胸骨壓痛，但肝脾不腫大，且經(jīng)抗生素治療無效，考慮為惡性疾病，可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。評析本例第一疑診為惡性組織細(xì)胞病，在鑒別診斷中描述了病情特征，提出了應(yīng)與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別，但未記述其鑒別要點。本例應(yīng)分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細(xì)胞病的相同和相異之處，并提出其進(jìn)一步檢查措施。當(dāng)前91頁，總共151頁。4.鑒別診斷表達(dá)模糊錯誤示例主訴：持續(xù)性腹脹，腹部隱痛3個月，氣促1周。初步診斷：①卵巢癌IV期；②多臟器功能衰竭；③肺部感染。鑒別診斷：卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤：可通過消化道等檢查進(jìn)行鑒別，因患者病危，無法搬動，暫不宜進(jìn)一步檢查。鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較（鑒別），一般應(yīng)從癥狀、體征、實驗室資料等方面進(jìn)行比較，并提出進(jìn)一步檢查要點，以資鑒別。本例的思路并非如此，僅提出“消化道等檢查”，未說明如何檢查，