白細(xì)胞檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用

第八節(jié)

漿細(xì)胞病中的應(yīng)用當(dāng)前1頁，總共86頁。概述漿細(xì)胞病（plasmacelldyscrasias）：單克隆漿細(xì)胞異常增生并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位合成異常增多的一組疾病。【特征】（1）單克隆性漿細(xì)胞異常增生。（2）合成及分泌結(jié)構(gòu)均一的Ig或其亞單位。（3）血清或尿中出現(xiàn)過量的單克隆性免疫球蛋白或其輕鏈和重鏈片段——M蛋白（monoclonalprotein）。當(dāng)前2頁，總共86頁。當(dāng)前3頁，總共86頁。當(dāng)前4頁，總共86頁。M蛋白電泳時出現(xiàn)基底較窄的單峰三種類型：（1）單克隆性Ig分子，輕鏈非κ鏈即λ鏈（2）游離的κ鏈或λ鏈，尿中排出稱Bence-Jonesprotein（B-J蛋白）（3）某種重鏈片段1845年由一位內(nèi)科醫(yī)生兼化學(xué)病理學(xué)家HenryBenceJones首次描述了這種蛋白，為單克隆游離免疫球蛋白輕鏈（病理狀態(tài)下，輕鏈合成過多，則游離于血清中），本周蛋白是多發(fā)性骨髓瘤的典型標(biāo)志物。當(dāng)前5頁，總共86頁。漿細(xì)胞病類型多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥重鏈病原發(fā)性淀粉樣變性意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥當(dāng)前6頁，總共86頁。一、多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)：骨髓內(nèi)單一漿細(xì)胞株異常增生的一種惡性腫瘤。【特征】異常漿細(xì)胞（骨髓瘤細(xì)胞）增生，同時分泌“M蛋白”，引起廣泛骨質(zhì)破壞、貧血、感染。發(fā)病率：1／10萬發(fā)病年齡：50～60歲，40歲以下少見。男:女為3:2。當(dāng)前7頁，總共86頁。臨床表現(xiàn)①骨骼破壞引起的癥狀：瘤細(xì)胞分泌OAF，激活破骨細(xì)胞，骨骼疼痛且逐漸加重，甚可發(fā)生病理性骨折。②“M蛋白”引起的癥狀：包括反復(fù)感染、腎功能不全、高粘滯血癥綜合征及廣泛出血等。③漿細(xì)胞增生引起的癥狀：貧血，并發(fā)漿細(xì)胞白血病，累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及高鈣血癥等。當(dāng)前8頁，總共86頁。血象（1）貧血隨病情進(jìn)展加重，成熟紅細(xì)胞常呈“緡錢狀”排列，血沉明顯增快。（2）白細(xì)胞數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞可相對增多。分類：瘤細(xì)胞偶見（2％～3％)；若瘤細(xì)胞超過20％，絕對值超過2.0×l09／L，應(yīng)診斷漿細(xì)胞白血?。ɡ^發(fā)）。（3）血小板數(shù)正?；蚱彤?dāng)前9頁，總共86頁。骨髓象早期病人的瘤細(xì)胞可呈灶性分布，多部位、多次穿刺，有助于診斷。（1）增生活躍，各系統(tǒng)比例常隨瘤細(xì)胞的多少而異。（2）異常漿細(xì)胞增多，一般為5％～l0％，多者可高達(dá)70％～95％。瘤細(xì)胞常成堆分布于涂片的尾部。當(dāng)前10頁，總共86頁。骨髓瘤細(xì)胞特點(diǎn)①形態(tài)：較成熟漿細(xì)胞大，外形不規(guī)則可有偽足。②胞核：長圓形，偏心，核染色質(zhì)疏松，排列紊亂，可有1～2個大而清楚的核仁。可見雙核、多核、多分葉等異常。③胞漿：豐富，呈灰藍(lán)色或火焰狀不透明，常含有泡沫樣空泡，偶有少量嗜天青顆粒。④有些瘤細(xì)胞含紅色粗大的包涵體(Russel小體)、大量空泡(桑椹細(xì)胞)及排列似葡萄狀的淺藍(lán)色空泡(葡萄狀細(xì)胞)。當(dāng)前11頁，總共86頁。異常漿細(xì)胞----骨髓瘤細(xì)胞當(dāng)前12頁，總共86頁。異常漿細(xì)胞----骨髓瘤細(xì)胞當(dāng)前13頁，總共86頁。骨髓瘤細(xì)胞當(dāng)前14頁，總共86頁。骨髓瘤細(xì)胞當(dāng)前15頁，總共86頁。M蛋白檢查高球蛋白血癥是本病重要特點(diǎn)之一。病人血清蛋白電泳出現(xiàn)一異常濃而密集的單峰突起的免疫球蛋白峰，11%單獨(dú)出現(xiàn)輕鏈，1%無M蛋白（不分泌型）。70％～80％病人作尿蛋白電泳，也可發(fā)現(xiàn)“M”蛋白和輕鏈κ、λ（B-J蛋白）。單一免疫球蛋白類型占優(yōu)勢，IgG、IgA、IgD、IgE、輕鏈κ、λ。當(dāng)前16頁，總共86頁。當(dāng)前17頁，總共86頁。當(dāng)前18頁，總共86頁。4．骨骼破壞證據(jù)檢查①彌漫性骨質(zhì)疏松②溶骨破壞：Ca↑③病理性骨折當(dāng)前19頁，總共86頁。二、巨球蛋白血癥PrimaryMacroglobulinemiaB淋巴-漿細(xì)胞惡性增生性疾病，分泌大量IgM。血清蛋白電泳上出現(xiàn)一個典型的M蛋白峰，經(jīng)免疫電泳或免疫固定法證明為IgM，10～120g/L，可確診本病。本病許多臨床表現(xiàn)都是由于在血漿中運(yùn)行的大量高分子巨球蛋白而引起的。當(dāng)前20頁，總共86頁。1.血象中度貧血，顯著的紅細(xì)胞串錢狀形成和血沉很高是其典型的表現(xiàn)。白細(xì)胞正?；驕p少，淋巴細(xì)胞相對增多，可有少量漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞（<5％）。偶見血小板減少。當(dāng)前21頁，總共86頁。RBC的串錢狀排列當(dāng)前22頁，總共86頁。2.骨髓象可見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞有不等程度增加。漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞介于漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間，漿量少，一側(cè)胞漿。過碘酸Schiff染色顆粒狀陽性。嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞增加，散在與異常細(xì)胞之間。當(dāng)前23頁，總共86頁。漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞當(dāng)前24頁，總共86頁。淋巴樣漿細(xì)胞當(dāng)前25頁，總共86頁。第9節(jié)

骨髓增生性疾病中的應(yīng)用當(dāng)前26頁，總共86頁。骨髓增生性疾病骨髓增生性疾?。╩yeloproliferativedisorders,MPD）是骨髓一系或多系髓系細(xì)胞持續(xù)增殖為特征的一組克隆性造血干細(xì)胞疾病。臨床表現(xiàn)：起病緩慢，有血細(xì)胞質(zhì)和量的改變，肝脾腫大，并發(fā)出血、血栓及髓外造血。轉(zhuǎn)歸：骨髓纖維化、無效造血、轉(zhuǎn)化為急性白血病。當(dāng)前27頁，總共86頁。真性紅細(xì)胞增多癥慢性粒細(xì)胞白血病原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化骨髓增生性疾病當(dāng)前28頁，總共86頁。一、原發(fā)性血小板增多癥（primarythrombocythemia）是累及巨核細(xì)胞系的克隆性骨髓增殖性疾病。多發(fā)生于50～70歲，主要表現(xiàn)為血小板持續(xù)增多、血栓形成和（或）出血以及骨髓巨核細(xì)胞系統(tǒng)增生。當(dāng)前29頁，總共86頁。1.血象血小板數(shù)量明顯增多，1000～3000×109/L，大型、小型、不規(guī)則形血小板，聚集成堆WBC：（10～30）×109/LHb正?；蜉p度增高NAP↑當(dāng)前30頁，總共86頁。血象當(dāng)前31頁，總共86頁。髓象增生明顯活躍巨核細(xì)胞系顯著增生，原始、幼稚巨核細(xì)胞比例增高；40％病例有小巨核細(xì)胞巨核細(xì)胞形態(tài)異常：核質(zhì)發(fā)育不平衡、顆粒稀缺、空泡形成、核分葉過多及血小板生成增多見大量、成片血小板當(dāng)前32頁，總共86頁。髓象當(dāng)前33頁，總共86頁。二、原發(fā)性骨髓纖維化(myelofibrosis)造血組織被纖維組織替代髓外造血【臨床特征】有貧血和脾腫大，血象出現(xiàn)幼稚紅細(xì)胞和幼稚粒細(xì)胞【分型】原發(fā)性骨髓纖維化繼發(fā)性骨髓纖維化當(dāng)前34頁，總共86頁。1．血象(1)中、重度貧血，Ret3％以上，可見中、晚幼紅細(xì)胞、淚滴紅細(xì)胞(2)WBC：正?；蛑卸仍龈摺⑸贁?shù)病例可達(dá)l00×109／L，可見中、晚幼粒細(xì)胞，偶見原粒細(xì)胞。(3)血小板約1／3病例增多，晚期減少，形態(tài)可有異常，如常見巨型血小板。(4)NAP活性增高。當(dāng)前35頁，總共86頁。MF血象當(dāng)前36頁，總共86頁。MF血象當(dāng)前37頁，總共86頁。MF的淚滴形紅細(xì)胞當(dāng)前38頁，總共86頁。MF的NAP當(dāng)前39頁，總共86頁。2．骨髓象多次“干抽”或“增生低下”有核細(xì)胞很少少數(shù)病例骨髓細(xì)胞呈灶性增生當(dāng)前40頁，總共86頁。MF髓象當(dāng)前41頁，總共86頁。3．骨髓活檢大量網(wǎng)狀纖維組織——確診的主要依據(jù)有的病例尚殘留有造血灶當(dāng)前42頁，總共86頁。重點(diǎn)內(nèi)容1.少見類型白血病的名稱2.MDS的病態(tài)造血的細(xì)胞特征3.MDS的分型和確診條件4.慢粒的血象、髓象形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及染色體和基因改變5.骨髓纖維化的血象和髓象特征6.血小板增多癥的PLT數(shù)量當(dāng)前43頁，總共86頁。第10節(jié)

惡性組織細(xì)胞病當(dāng)前44頁，總共86頁。概述惡性組織細(xì)胞病(malignanthistocytosis)：組織細(xì)胞呈異常增生的惡性疾病，簡稱惡組?！九R床表現(xiàn)】起病急驟，高熱，貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，出血、黃疸、進(jìn)行性衰竭等多樣性表現(xiàn)【病程】較短，多在半年內(nèi)死亡?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】尚不清楚。當(dāng)前45頁，總共86頁。病理特點(diǎn)肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓發(fā)現(xiàn)各種異常組織細(xì)胞浸潤，其它非造血器官和組織也可受累，組織結(jié)構(gòu)可部分或全部破壞。斑片狀浸潤，一般不形成腫塊，常伴明顯的吞噬血細(xì)胞的現(xiàn)象。當(dāng)前46頁，總共86頁。血象 （1）全血細(xì)胞減少:貧血進(jìn)行性加重，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增高;白細(xì)胞計數(shù)早期高低不一，中、晚期多減少，甚至低于1.0×109/L。（4）部分病例在涂片尾部找到異常組織細(xì)胞和不典型單核細(xì)胞。當(dāng)前47頁，總共86頁。骨髓象（1）早期：骨髓增生活躍，可見各系正常造血細(xì)胞晚期：增生低下（2）組織細(xì)胞形態(tài)異常是本病的最重要特征。惡性組織細(xì)胞特點(diǎn)：多形性、異形性、吞噬性（3）多次、多部位骨髓穿刺可提高陽性檢出率。當(dāng)前48頁，總共86頁。惡組的分型惡性組織細(xì)胞按形態(tài)學(xué)特征，可歸納為下列五型。異常組織細(xì)胞多核巨組織細(xì)胞淋巴樣組織細(xì)胞單核樣組織細(xì)胞吞噬性組織細(xì)胞對惡組有診斷意義〉當(dāng)前49頁，總共86頁。胞體：大小不等，形態(tài)畸形。胞核：圓、橢圓形、不規(guī)則形，分支狀，雙核。染色質(zhì)呈細(xì)致網(wǎng)狀，核仁隱顯不一，有的較大。胞漿：豐富，著色深藍(lán)（無顆粒）或淺藍(lán)（有數(shù)目不等的小顆粒），可出現(xiàn)空泡。(1)異常組織細(xì)胞——對診斷有價值當(dāng)前50頁，總共86頁。(2)多核巨組織細(xì)胞——對診斷有價值，少見胞體：巨大，直徑50～95um，外形極不規(guī)則。胞核：多個核或核呈分葉狀,核仁隱顯不一。胞漿：淺藍(lán)（無顆粒或少顆粒）當(dāng)前51頁，總共86頁。(3)淋巴樣組織細(xì)胞大小及外形：似淋巴細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞，橢圓形、圓形、不規(guī)則形或窄長彎曲如拖尾狀。當(dāng)前52頁，總共86頁。(4)單核樣組織細(xì)胞形似單核細(xì)胞當(dāng)前53頁，總共86頁。(5)吞噬性組織細(xì)胞胞體：很大胞核：單核或雙核，圓形或橢圓形，偏位。染色質(zhì)疏松，核仁大而清楚。胞質(zhì)：含被吞噬的成熟紅細(xì)胞及其碎片、幼紅細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞等。當(dāng)前54頁，總共86頁。細(xì)胞化學(xué)NAP：積分顯著減低ACP：陽性NAE：陽性NAE＋NaF：抑制（α－醋酸萘酚為底物）當(dāng)前55頁，總共86頁。鑒別反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥：繼發(fā)性原因：病毒、細(xì)菌、藥物、腫瘤、寄生蟲當(dāng)前56頁，總共86頁。第11節(jié)

其他白細(xì)胞疾病中的應(yīng)用當(dāng)前57頁，總共86頁。一、中性粒細(xì)胞減少癥與缺乏癥【概述】白細(xì)胞減少癥（leukopenia）：外周血白細(xì)胞持續(xù)低于4.0×109/L，一般中性粒細(xì)胞減少所致。中性粒細(xì)胞絕對數(shù)成人低于2.0×109/L，＜10歲兒童低于1.5×109/L，10～15歲低于1.8×109/L，稱粒細(xì)胞減少癥（granulocytopenia）。中性粒細(xì)胞絕對數(shù)低于0.5×l09/L，稱粒細(xì)胞缺乏癥（agranulocytosis）。當(dāng)前58頁，總共86頁。病因及發(fā)病機(jī)制①粒細(xì)胞的增殖和成熟障礙②粒細(xì)胞的破壞和消耗過多：消耗或破壞過多，免疫性粒細(xì)胞減少③分布異常：由于邊緣池粒細(xì)胞增多，循環(huán)池粒細(xì)胞減少，稱假性粒細(xì)胞減少癥。④釋放障礙當(dāng)前59頁，總共86頁。血象（1）淋巴細(xì)胞相對增多（2）感染時粒細(xì)胞可有明顯中毒顆粒和空泡，恢復(fù)期可出現(xiàn)中幼或晚幼粒細(xì)胞（3）紅細(xì)胞及血小板大致正常當(dāng)前60頁，總共86頁。髓象（1）粒系不同程度減低

增殖障礙：粒系細(xì)胞明顯減低成熟障礙：缺乏成熟階段的中性粒細(xì)胞破壞、釋放、分布原因：基本正常（2）紅系及巨核系多為正常（3）淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞相對增加當(dāng)前61頁，總共86頁。粒細(xì)胞缺乏癥當(dāng)前62頁，總共86頁。病因?qū)W檢驗(yàn)(1)粒細(xì)胞儲備池的檢驗(yàn)：(2)粒細(xì)胞邊緣池的檢驗(yàn)：腎上腺素(3)粒細(xì)胞破壞增多的檢驗(yàn)：血清溶菌酶濃度(4)中性粒細(xì)胞特異性抗體檢驗(yàn)當(dāng)前63頁，總共86頁。三、類白血病反應(yīng)（leukemoidreaction）【定義】簡稱類白反應(yīng)，是指由于感染、惡性腫瘤、藥物中毒等使機(jī)體產(chǎn)生類似白血病表現(xiàn)的血象反應(yīng)，表現(xiàn)為白細(xì)胞數(shù)顯著增高和（或）有一定數(shù)量的原始和幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)或解除后類白反應(yīng)迅速恢復(fù)，預(yù)后良好?！痉中汀恐行粤＜?xì)胞型、淋巴細(xì)胞型、單核細(xì)胞型、嗜酸性粒細(xì)胞型、白細(xì)胞不增多性類白反應(yīng)當(dāng)前64頁，總共86頁。類白反應(yīng)的特點(diǎn)①有明顯的致病原因：感染、惡性腫瘤多見，其次是藥物毒性或中毒。②血象類似白血?。和庵苎猈BC顯著增高（>50×l09/L），有一定數(shù)量的原始和幼稚細(xì)胞。③原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)或解除后，類白反應(yīng)消失。④排除白血病、MDS當(dāng)前65頁，總共86頁。類白反應(yīng)的類型（1）中性粒細(xì)胞型粒細(xì)胞顯著增多，WBC>50×l09/L，可伴有中幼粒、早幼粒、甚至原粒細(xì)胞出現(xiàn)。中性粒細(xì)胞常見毒性改變，如中毒性顆粒、核固縮、空泡等。NAP積分顯著增高，Ph染色體陰性。見于急性化膿性感染、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、有機(jī)農(nóng)藥或CO中毒、急性溶血或出血、嚴(yán)重外傷或大面積燒傷等當(dāng)前66頁，總共86頁。中性粒細(xì)胞型類白反應(yīng)當(dāng)前67頁，總共86頁。2.淋巴細(xì)胞型WBC：明顯增多（20～30×l09/L），分類淋巴細(xì)胞＞40％，多為成熟淋巴細(xì)胞，可見幼淋、異淋。見于病毒感染如傳單、百日咳、水痘、風(fēng)疹等當(dāng)前68頁，總共86頁。3.單核細(xì)胞型WBC>30×l09/L，單核細(xì)胞>30％，偶見幼單細(xì)胞見于粟粒性結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、細(xì)菌性痢疾、斑疹傷寒、風(fēng)濕病等

當(dāng)前69頁，總共86頁。4.嗜酸性粒細(xì)胞型WBC>20×l09/L，嗜酸性粒細(xì)胞顯著增多（>20％），均為成熟細(xì)胞見于寄生蟲病、過敏性疾病等當(dāng)前70頁，總共86頁。四、傳染性單核細(xì)胞增多癥【概述】infectiousmononucleosis，IM，傳單EB病毒急性感染引起的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生型疾病【病原】EB病毒【表現(xiàn)】不規(guī)則發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大當(dāng)前71頁，總共86頁。血象1.WBC大多20×l09/L以下，高可達(dá)（30～60）×l09/L，少數(shù)降低。2.淋巴細(xì)胞占60～70％，并伴有異型淋巴細(xì)胞，病程的7～10天達(dá)高峰，大多超過20％。當(dāng)前72頁，總共86頁。異型淋巴細(xì)胞Ⅰ型：泡沫型或漿細(xì)胞型Ⅱ型：不規(guī)則型或單核細(xì)胞樣型Ⅲ型：幼稚型或幼淋巴細(xì)胞樣型【骨髓】無特異性改變，異型淋巴細(xì)胞少于外周血絕大多數(shù)T淋巴細(xì)胞，少數(shù)B淋巴細(xì)胞當(dāng)前73頁，總共86頁。Ⅱ型：不規(guī)則型或單核細(xì)胞型當(dāng)前74頁，總共86頁。Ⅲ型異型淋巴細(xì)胞普通淋巴細(xì)胞當(dāng)前75頁，總共86頁。五、脾功能亢進(jìn)Hypersplenism,脾亢指各種不同疾病引起脾腫大和血細(xì)胞減少的綜合征臨床表現(xiàn)：脾大、貧血、感染、出血【臨床特點(diǎn)】脾大一種或多種血細(xì)胞減少骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生脾切除后血象正?；蚪咏?，癥狀緩解51鉻標(biāo)記紅細(xì)胞后做體表放射性測定，發(fā)現(xiàn)脾區(qū)體表放射性比率大于肝臟2～3倍當(dāng)前76頁，總共86頁?！静∫颉吭l(fā)、繼發(fā)【發(fā)病機(jī)制】（1）過分阻留吞噬學(xué)說（2）體液學(xué)說（3）免疫學(xué)說（4）稀釋學(xué)說當(dāng)前77頁，總共86頁。血象與髓象【血象】1.全血細(xì)胞減少或至少一系減少2.正細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血，Ret增高（紅細(xì)胞生存期縮短）【髓象】1.增生象:骨髓造血細(xì)胞增生，增生活躍或明顯活躍2.易見粒系、巨核細(xì)胞系成熟障礙當(dāng)前78頁，總共86頁。脾功能亢進(jìn)當(dāng)前79頁，總共86頁。六、類脂質(zhì)沉積病概述Lipoidstoragedisease：常染色體隱性遺傳的類脂代謝紊亂性疾病。類脂質(zhì)水解受障礙，沉積于巨噬細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞逐漸膨大。胞漿內(nèi)儲存著豐富的未經(jīng)正常處理的代謝產(chǎn)物。當(dāng)前80頁，總共86頁。1.戈謝病戈謝病(Gaucherdisease)—葡萄糖腦苷脂病：葡萄糖苷脂酶缺乏或減少，單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)積聚著大量葡萄糖腦苷脂【臨床特