無菌術心肺復蘇外科感染

關于無菌術心肺復蘇外科感染第一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一氣管內(nèi)插管術是指將特制的氣管導管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管內(nèi)插管導管經(jīng)口氣管內(nèi)插管第二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一氣管內(nèi)插管的適應證在全身麻醉時：難以保證病人呼吸道通暢者如顱內(nèi)手術、開胸手術、需俯臥位手術等；呼吸道難以保持通暢的病人，如腫瘤壓迫氣管；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應用肌松藥者；都應行氣管內(nèi)插管。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中發(fā)揮了重要作用。呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復蘇，藥物中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣管內(nèi)插管。

第三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一氣管內(nèi)插管方法分類

經(jīng)口腔插管

經(jīng)鼻腔插管

第四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一氣管插管的優(yōu)點保持呼吸道通暢便于實行輔助呼吸和人工呼吸麻醉醫(yī)生可以遠離手術區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸第五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插管方法借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。第六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一插管前準備

選擇合適的氣管導管；準備合適的喉鏡，導管內(nèi)導絲、吸引管、牙墊、注射器等；準備麻醉面罩和通氣裝置；聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀。第七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一氣管內(nèi)插管方法第八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。托下頜使口張開第九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一2.左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側(cè)后緩慢推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。聲門會厭舌喉鏡第十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一聲門第十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一3.如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶緊張，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(左圖)。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露(右圖)。第十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管的中、上段，由右口角進入口腔，直到導管接近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內(nèi)。導管插入氣管內(nèi)的深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒的距離約18～22cm。第十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一第十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一5.插管完成后，要確認導管已進入氣管內(nèi)再固定。確認方法有：④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。

⑤如能監(jiān)測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。①壓胸部時，導管口有氣流。

②人工呼吸時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，并可聽到清晰的肺泡呼吸音。

③如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。第十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)鼻腔盲探氣管內(nèi)插管方法將氣管導管經(jīng)鼻腔在非明視條件下，插入氣管內(nèi)。第十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管第十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)鼻腔盲探氣管插管方法1.插管時必須保留自主呼吸，可根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導管前進的方向。2.以1%丁卡因作鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜的血管收縮，以增加鼻腔容積，并可減少出血。第十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一3.選用合適管徑的氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱，同時左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強的位置。第十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一4.在聲門張開時將導管迅速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流明顯，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內(nèi)。5.如導管推進后呼出氣流消失，為插入食道的表現(xiàn)。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。第二十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥第二十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一1.插管操作技術不規(guī)范，可致牙齒損傷或脫落，口腔、咽喉部和鼻腔的粘膜損傷引起出血。用力不當或過猛，還可引起下頜關節(jié)脫位。2.淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳、喉頭及支氣管痙攣；心率增快及血壓劇烈波動而導致心肌缺血。嚴重的迷走神經(jīng)反射可導致心律失常，甚至心跳驟停。預防方法有：適當加深麻醉，插管前行喉頭和氣管內(nèi)表面麻醉，應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或短效降壓藥等。第二十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一3.氣管導管內(nèi)徑過小，可使呼吸阻力增加；導管內(nèi)徑過大，或質(zhì)地過硬都容易損傷呼吸道粘膜，甚至引起急性喉頭水腫，或慢性肉芽腫。導管過軟容易變形，或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻。4.導管插入太深可誤入一側(cè)支氣管內(nèi)，引起通氣不足、缺氧或術后肺不張。導管插入太淺時，可因病人體位變動而意外脫出，導致嚴重意外發(fā)生。因此，插管后及改變體位時應仔細檢查導管插入深度，并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音。第二十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一END結束第二十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一心肺腦復蘇

楊拔賢張歡北京大學人民醫(yī)院第二十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一心跳、自主呼吸恢復循環(huán)穩(wěn)定復蘇技術發(fā)展的重要概念復蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復Cardio-pulmonaryResuscitationCardio-pulmonaryCerebralResuscitationCPRCPCR第二十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一心臟停搏表現(xiàn)為三種類型心跳驟停的類型以心室纖顫最為多見心室纖顫(ventricularfibrillation)心臟停頓(ventricularstandstill)機－電分離(electro-mechanicaldissosiation)第二十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血功能。QRS波形消失，代之以大小不等的蠕動波形心室纖顫第二十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一心跳驟停的診斷神志突然消失大動脈搏動消失(頸總動脈，股動脈)自主呼吸消失呼氣末CO2分壓(ETCO2)測不到(全麻或氣管插管)瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)，不應等其出現(xiàn)后再確診。第二十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一第三十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一CPCR的階段劃分及主要步驟初期復蘇(BasicLifeSupport，BLS)后期復蘇(AdvancedLifeSupport，ALS)復蘇后治療(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救第三十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一airwaybreathingcirculationdefibrillationEKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationairwaybreathingcirculationfibrillationtreatmentBLSALSPRT三個復蘇階段的主要內(nèi)容第三十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一盡早開始復蘇是CPCR成功的關鍵心跳停止后4min內(nèi)開始BLS，8min內(nèi)開始ALS，復蘇成功率最高。心跳停止的時間，指循環(huán)絕對停止的時間，即心跳停止到開始心臟按壓的時間。第三十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一提倡早期除顫

如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進行除顫,并在除顫前后進行有效的CPR,將使復蘇成功率成倍提高。因此，對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏,應首先電話求助,然后開始CPR，目的是盡早得到并應用自動除顫器(AED)。第三十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一“生存鏈”的4個重要環(huán)節(jié)（ChainofSurvial）①盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)(EMS)；②盡早進行CPR；③盡早以除顫器除顫；④盡早進行高級生命支持。①②③④臨床和流行病學研究證實,4個環(huán)節(jié)中早期電除顫是挽救病人生命最關鍵的環(huán)節(jié)。第三十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一復蘇步驟

發(fā)現(xiàn)病人失去知覺后：輕搖并呼叫，判斷神志狀態(tài)（10秒）迅速呼叫他人協(xié)助，撥打急救中心電話將病人置于仰臥位（外傷病人注意保護脊柱、頸、腰部），背部襯托硬物跪或站在病人肩部，開始復蘇第三十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一BLS的主要任務第三十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一Airway：保持呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方法：盡量清除堵塞仰頭舉頦（托下頜）第三十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一呼吸道梗阻仰頭舉頦托下頜第三十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一123徒手維持氣道通暢三步曲：頭后仰前移并托起下頜3.開口第四十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一Breathing：進行有效人工呼吸口對口（鼻）人工呼吸是BLS應用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.3％～17％；對于原來肺功能正常者，PaO2可達75mmHg，SaO2高于90%。應避免過度通氣而導致心輸出量下降。注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。第四十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一打開氣道并檢查呼吸,如果沒有呼吸,應先進行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸氣時間應大于1秒鐘,并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500～600ml。胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2；有心跳者人工呼吸成人為10~12次/分；人工氣道建立后2人進行CPR時，通氣頻率為8~10次/分。第四十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一第四十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一Circulation：建立有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動預防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導致的不可逆性改變分為：胸外心臟按壓開胸心臟按壓第四十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一AB胸外心臟按壓：病人仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平面。急救者跪于病人一側(cè)，兩臂伸直，雙手交叉，手指上翹，以自身重力通過掌根部垂直按壓胸骨下１/２處。按壓與松開時間之比1:1，下壓4~5cm，頻率100次/分。單人/雙人復蘇，心臟按壓30次行口對口人工呼吸2次（30:2）

第四十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一胸外心臟按壓

（externalchestcompression）原理：胸泵機制，心泵機制。心泵機制:心室受胸骨和脊柱的擠壓而泵血。胸泵機制:胸腔內(nèi)壓力的增減，類似心臟擠壓。心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機制為主。隨缺血時間延長，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機制為主。并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血氣胸。第四十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一開胸心臟按壓

（openchestcompression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳動心臟100100100100胸外心臟按壓7-23190-30（平均9）3-4開胸心臟按壓4552>60>50

不同心臟按壓方法對心腦灌注的影響第四十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一胸外心臟按壓所產(chǎn)生的血流，遠不能滿足腦和心肌的需要。開胸心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復，增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復和腦細胞的保護。適用于禁忌胸外心臟按壓或胸外按壓無效者。第四十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一開胸心臟按壓更好地維持血流動力學穩(wěn)定。由胸外心臟按壓改為胸內(nèi)按壓可使CI、冠脈及大腦的灌流得到改善：CI可達正常者的52%，冠脈血流量可達正常者的50%以上，腦血流量可達正常者的60%以上。不僅更容易激發(fā)自主心跳的恢復，且對CVP和顱內(nèi)壓的影響較小，有利于自主循環(huán)的恢復和腦細胞功能的保護。第四十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一開胸心臟按壓的指證對于胸廓嚴重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術者，應首選直接心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件應采用直接心臟按壓。在手術室內(nèi)，應于胸外心臟按壓的同時，積極作開胸的準備，一旦準備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時，應立即開胸行直接心臟按壓。第五十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一以除拇指外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力。頻率60~80次/分。胸骨角開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣2~2.5cm，止于腋中線。開胸切口開胸心臟擠壓方法第五十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同區(qū)域的心肌不能同時除極和復極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復跳機會。除顫時間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復蘇率接近零。Defibrillation：電除顫第五十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復極，然后由竇房結發(fā)放沖動，從而恢復有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細顫轉(zhuǎn)為粗顫。第五十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一早期及時進行電除顫對于提高患者的存活率具有重要意義室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%~80%的病人將恢復足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。體內(nèi)自動除顫起搏器/體外自動除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA將其歸入BLS，并將該技術的使用范圍擴大到所有受過培訓的急救人員。第五十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一未進行CPR,延遲除顫早期CPR，延遲除顫早期CPR，早期除顫早期CPR，早期除顫，早期CPCR存活率第五十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一成人小兒胸外除顫200J→300J→360J2J/kg胸內(nèi)除顫20~80J5~50J第五十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一胸內(nèi)除顫胸外除顫電極位置A:胸骨右緣鎖骨下B:左乳頭外側(cè)腋中線AB第五十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一BLS有效指征觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜轉(zhuǎn)紅。ETCO2升高是自主循環(huán)恢復的第一個征象，可預測心肺復蘇成功。瞳孔變小是復蘇有效的重要指征。第五十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一ALS的主要任務第五十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一Airway建立人工氣道放置口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復者。第六十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一口咽通氣道為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要行機械通氣治療者，應施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術以保持呼吸道的通暢。插管喉鏡口咽通氣道插管喉鏡簡易呼吸器氣管內(nèi)插管第六十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一Breathing

以人工呼吸器或呼吸機進行更有效的機械通氣第六十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一Circulation靜脈穿刺置管：靜脈給予藥物和輸液；及時采血樣進行化驗檢查；中心靜脈穿刺置管可監(jiān)測CVP，以指導臨床治療；外周(前臂、手、頸外靜脈)和中心靜脈(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)穿刺。第六十三頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一藥物治療：防治心律失常(arrhythmia)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補充體液第六十四頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一給藥途徑靜脈給藥：首選，迅速可靠。首選上腔靜脈系統(tǒng)和中心靜脈。氣管內(nèi)給藥：適用于未開放靜脈而氣管內(nèi)插管者。將藥物稀釋成10ml注入氣管內(nèi)，同時進行人工呼吸。經(jīng)粘膜吸收入血，發(fā)揮藥效。心內(nèi)注射：不宜采用。缺陷：中斷復蘇、氣胸、心包積血等。第六十五頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一藥物藥理作用適應證成人劑量腎上腺素（首選）增加心、腦灌注壓增強心肌收縮力利于自主心律恢復心室細顫轉(zhuǎn)為粗顫AsystoleVf/VTPEA1.0mgi.v.間斷追加，不超3~5min0.01~0.02mg/kg，每5min重復可氣管內(nèi)給藥阿托品降低心肌迷走張力提高竇房結興奮性竇緩Ⅰ°,Ⅱ°AVB0.5~1.0mgi.v.可氣管內(nèi)給藥利多卡因抑制室性異位節(jié)律提高心室纖顫閾值室早，室速，反復纖顫需反復除顫者1~1.5mg/kgi.v.，2~4mg/kg持續(xù)靜滴可氣管內(nèi)給藥碳酸氫鈉糾正代酸心跳停搏久，血氣分析顯示代酸Mmol=SBE×kg/4常用藥物第六十六頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一復蘇藥物進展大劑量腎上腺素(0.1~0.2mg/kg)：提高心肌灌注壓，心臟復跳率、腦血流量明顯增加，但可能加重復蘇后心肌和神經(jīng)系統(tǒng)功能不良。血管加壓素(vasopression)：↑器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：電除顫難以轉(zhuǎn)復的室顫/無脈室速。碳酸氫鈉不作為搶救一線藥物。鈣劑對于各種類型的心跳驟停并無益處。第六十七頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一第六十八頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一⑴NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率；⑵使氧離解曲線左移，不利于組織對氧的攝??；⑶HCO3-與H+反應生成H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進入細胞膜，加重細胞內(nèi)酸中毒；⑷導致pH增高，低鉀，引起嚴重心律失常；⑸使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細胞內(nèi)鈉增多，引起細胞內(nèi)水腫；⑹使同時輸入的兒茶酚胺滅活。⑴心跳停止時間超過10min，pH<7.20；⑵心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀；⑶孕婦心跳停止，pH<7.30，因為酸中毒可使小血管收縮，胎盤血流量減少。大量輸注NaHCO3（>2mmol/kg）是有害的：使用NaHCO3的適應證是：心肺復蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過度通氣第六十九頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一

體液治療低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復和維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物蓄積。擴容以維持有效血容量是恢復血壓的基本條件。晶體液為主，適當輸入膠體液，有利于改善組織灌流和微循環(huán)。第七十頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一通過BLS和ALS，病人的呼吸和循環(huán)功能雖開始恢復，但仍不穩(wěn)定，應盡快查明并盡力排除導致心臟停搏的原發(fā)因素，同時制定進一步的治療措施。了解病史，加強監(jiān)測(呼吸、血流動力學、心電圖、電解質(zhì)、血糖以及動脈血氣分析)。第七十一頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一復蘇后治療(PRT)的主要任務第七十二頁，共八十二頁，編輯于2023年，星期一維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能的