頸椎間盤(pán)等離子消融術(shù)護(hù)理查房

頸椎間盤(pán)等離子消融術(shù)護(hù)理查房頸椎間盤(pán)等離子消融術(shù)護(hù)理查房頸椎間盤(pán)等離子消融術(shù)護(hù)理查房目錄2一查房目的二病情匯報(bào)三目前的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理措施四討論總結(jié)：目前尚未提出的護(hù)理問(wèn)題

目錄2

查房目的

1、3查房目的1.根據(jù)病例，針對(duì)現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題，進(jìn)一步補(bǔ)充、完善護(hù)理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。2.加深對(duì)頸椎病等離子介入術(shù)相關(guān)病例的觀(guān)察總結(jié)。4

病情匯報(bào)

2、5病情匯報(bào)患者吳某，男，57歲。職業(yè)：自由。文化程度：大專(zhuān)。入院診斷：頸椎間盤(pán)突出癥。入院時(shí)間：2016年9月22日14：456

病歷簡(jiǎn)介01主訴：后頸部疼痛不適5年，加重1月多。現(xiàn)病史：5年前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)后頸、肩、背部持續(xù)酸脹痛，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心，嘔吐，經(jīng)針灸、理療、口服止痛藥物等治療后癥狀可緩解，但易反復(fù)發(fā)作。入院前1月，患者因后頸部疼痛不適加重，且逐漸向胸背部延伸，無(wú)雙下肢疼痛及麻木，曾在*******就診，頸椎CT提示“1.C5/6椎間盤(pán)突出（中央型）、C6/7椎間盤(pán)突出；2.頸椎退行性改變?！苯?jīng)對(duì)癥處理后，以上癥狀癥緩解不明顯。為求進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，門(mén)診以“頸椎間盤(pán)突出癥”收入院?；疾∫詠?lái)，患者精神狀態(tài)可，食欲一般，睡眠欠佳，大小便如常，體重?zé)o下降。7

病歷簡(jiǎn)介01既往史：既往體健。否認(rèn)肝炎、結(jié)核傳染病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病，心臟病史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)有藥物食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。查體：T36.5℃P60次/分R17次/分BP142/92mmHg

全身基本查體均正常。專(zhuān)科查體：脊柱四肢無(wú)畸形，頸椎度活動(dòng)正常，頸椎間隙及椎旁肌肉壓痛，左頸2-5椎旁有明顯壓痛，雙側(cè)椎間孔壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頭試驗(yàn)陰性，雙側(cè)肱二頭肌腱反射正常，雙側(cè)肱三頭肌腱反射正常，雙上肢感覺(jué)及肌力無(wú)減退。NRS為7分。8

病歷簡(jiǎn)介01心理社會(huì)評(píng)估：患者性格偏內(nèi)向，少言，發(fā)病前后生活基本自理，家庭情況一般，離異?；颊邔?duì)疾病了解程度一般，因病情反復(fù)發(fā)作、多次就醫(yī)治療、癥狀緩解不明顯、無(wú)家屬陪同就醫(yī)等因素，患者處于緊張、擔(dān)心病情的心理狀態(tài)。對(duì)診療依從性較好，能積極配合治療。9

輔助檢查02綿陽(yáng)市三醫(yī)院：頸椎CT示：1.C5/6椎間盤(pán)突出（中央型）、C6/7椎間盤(pán)突出；2.頸椎退行性改變。此次入院完善：血常規(guī)、凝血分析、生化二號(hào)、小便常規(guī)。均未見(jiàn)明顯異常。10

入院評(píng)估03入院首次護(hù)理評(píng)估：情緒無(wú)明顯異常；大小便、食欲正常，睡眠較差。疼痛情況：入院時(shí)后頸部持續(xù)性脹痛，NRS評(píng)分：7-8分；疼痛主要影響進(jìn)夜間睡眠。住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：23分。住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估：2分（無(wú)家屬留陪、視力）。患者自理能力評(píng)估：100分。11

治療經(jīng)過(guò)04患者入院診斷明確，入院后囑患者臥床休息，普食，二級(jí)護(hù)理，完善相關(guān)檢查。于9月23日11:35行C5-6椎間盤(pán)低溫等離子+臭氧消融術(shù)，術(shù)前30分鐘予阿托品肌肉注射。術(shù)后夜間睡眠差，予艾司唑侖2mg口服。術(shù)后未訴不適，NRS評(píng)分：0分，雙上肢活動(dòng)好，無(wú)麻木，給予心電監(jiān)測(cè)。予甘露醇、乙酰谷酰胺、燈盞花等活血脫水藥物靜脈滴注。12

治療經(jīng)過(guò)049月26日予以美洛昔康分散片、甲鈷胺分散片、活血止痛膠囊等口服藥物。在治療室行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。9月27日停止靜脈輸液。9月28日行肝膽胰脾腎彩超，結(jié)果示：膽囊息肉；在治療室行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。10月6日在治療室行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。10月9日在治療室行頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯治療。好轉(zhuǎn)出院。（后頸部疼痛及雙側(cè)肩胛區(qū)脹痛有所減輕，睡眠可，頸椎穿刺部位無(wú)紅腫，各項(xiàng)查體陰性。）13現(xiàn)存護(hù)理診斷、措施3、14

護(hù)理診斷01疼痛與炎癥、神經(jīng)血管受壓或刺激有關(guān)焦慮/恐懼與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與疼痛影響睡眠有關(guān)潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、呼吸困難知識(shí)缺乏：缺乏功能鍛煉與疾病預(yù)防的相關(guān)知識(shí)15

護(hù)理目標(biāo)021.患者住院期間疼痛減輕或得到有效控制2.改善病人的睡眠，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥3.患者的焦慮、恐懼情緒得到改善4.觀(guān)察病人病情，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生5.患者及家屬基本了解了疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)16

護(hù)理措施03一、一般護(hù)理患者術(shù)后平臥，墊軟枕，頸部給予頸托制動(dòng)，避免過(guò)度活動(dòng)。平臥6h后可進(jìn)行軸線(xiàn)式或滾筒式翻身，避免頸椎扭曲導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良，保持絕對(duì)臥床休息3-5天，可平臥或側(cè)臥，嚴(yán)禁坐起或站立。若手術(shù)衣物潮濕或污染可協(xié)助更換寬松衣物，增加舒適度。二、術(shù)后病情觀(guān)察1.密切觀(guān)察生命體征，遵醫(yī)囑使用心電監(jiān)測(cè)。術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫3-4天。2.觀(guān)察穿刺部位有無(wú)紅、腫、壓痛，穿刺處敷料有無(wú)滲血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血征象。3.觀(guān)察患者有無(wú)頭暈、劇咳、劇烈頭痛、呼吸困難及肢體麻木無(wú)力加重等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。17

護(hù)理措施03三、術(shù)后疼痛護(hù)理1、術(shù)后臥軟硬適中床墊，協(xié)助定時(shí)翻身。2、加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疼痛，有效控制，VAS≤2分3、認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，教會(huì)放松的技巧如：按摩、聽(tīng)輕柔的音樂(lè)、看電視等4、遵醫(yī)囑使用脫水消腫、止痛藥物，及時(shí)評(píng)估其轉(zhuǎn)歸情況。5、遵醫(yī)囑按時(shí)服用口服藥物。18

護(hù)理措施03四、大小便護(hù)理若病人需大小便時(shí)，指導(dǎo)拉開(kāi)圍簾關(guān)閉房門(mén)，予小便器在床上行小便；若病人在體位改變、心理因素等影響下小便困難者，可側(cè)身小便，可予以熱敷小腹、輔以按摩，聽(tīng)流水聲等誘導(dǎo)排尿措施。告知病人學(xué)會(huì)心理放松，減輕緊張因素影響。五、飲食護(hù)理患者術(shù)后禁食兩小時(shí)。無(wú)其他疾病要求者宜進(jìn)食高蛋白、易消化富含粗纖維的食物，如瘦肉、清淡骨湯、新鮮水果、蔬菜等，注意保持二便通暢，少吃甜食、面食、豆類(lèi)或難以消化的食物，以免引起腹脹不適；忌食油炸、辛辣、刺激性食物。若有其他如糖尿病、高血壓、消化不良等疾病者，給予相關(guān)飲食禁忌指導(dǎo)。19

護(hù)理措施03五、心理指導(dǎo)鼓勵(lì)病人多溝通，保持良好的心情，利于疾病恢復(fù)。告知可能出現(xiàn)術(shù)后反復(fù)期(康復(fù)期或水腫期)，一般表現(xiàn)為患側(cè)疼痛、麻木、脹感，或切口部位的酸痛，指導(dǎo)患者正確認(rèn)知“反復(fù)期”不是復(fù)發(fā)或療效不好，這些都是是術(shù)后恢復(fù)可能出現(xiàn)的現(xiàn)象，可自行恢復(fù)的。20

護(hù)理措施03八、功能鍛煉指導(dǎo)臥床期間適當(dāng)翻身，盡早進(jìn)行四肢肌肉、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后第2天可進(jìn)行頸部的輕微旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，范圍15°-30°，3-5次/天，10-15min/次，逐日增加活動(dòng)量。一般術(shù)后3-5天下地活動(dòng)或坐立時(shí)佩戴頸托，如遇巨大突出或特殊情況遵醫(yī)囑；下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，采用3個(gè)30s方法，下地需有人陪護(hù)，以免發(fā)生意外。21

護(hù)理措施03出院指導(dǎo)1、繼續(xù)佩帶頸托至少1個(gè)月，睡覺(jué)時(shí)選擇高度合適的枕頭，使頸部及脊柱保持正常生理曲度，避免頸部長(zhǎng)期懸空、屈曲或仰伸，經(jīng)常更換體位。2、一個(gè)月內(nèi)盡量不要開(kāi)車(chē)，避免猛力