發(fā)熱原因待查

發(fā)熱原因待查第1頁/共95頁什么是發(fā)熱待查？較長時間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？第2頁/共95頁

但發(fā)熱的定義是什么？你翻遍所有的書，均沒有一個明確的定義來明確到底是超過多少度該定義為發(fā)熱。

1.診斷學(xué)上的定義是當(dāng)機體在致熱原（pyrogen）作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2．病理生理學(xué)上的定義是當(dāng)由于致熱原(pyrogen)作用使體溫調(diào)定點上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過0.5oC）時，就稱之為發(fā)熱。3．其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機能失常產(chǎn)生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對治病因子的一種全身性反應(yīng)。第3頁/共95頁發(fā)熱：是指機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍。臨床上以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37.3～38℃)中等度熱(38.1～39℃)高熱(39.1～41℃)超高熱(41℃以上)第4頁/共95頁19世紀(jì)，CarlReinhoid對2500人進(jìn)行了100萬次的腋溫測量，發(fā)現(xiàn)平均體溫37.0℃，波動范圍為36.2-37.5℃，早晨6點最低，午后4-6點最高。第5頁/共95頁我國的專家也對1030例正常人體溫進(jìn)行了研究制定了體溫參考值：中國人習(xí)慣使用腋溫，由此可以看出來正常人的溫度范圍，36.7是平均值，正常波動于36.7-37.4℃。一般來說體溫超過37.4℃我們就認(rèn)為這個患者為發(fā)熱，但37.0-37.4℃這一部分患者該怎么判斷呢？第6頁/共95頁產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機理第7頁/共95頁下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱的機理第8頁/共95頁發(fā)熱的機理人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)調(diào)定點學(xué)說外源性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)生致熱原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等第9頁/共95頁發(fā)熱的機理發(fā)熱的目的：

增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)第10頁/共95頁

體溫升高生理性體溫升高

月經(jīng)前期劇烈運動應(yīng)激病理性體溫升高

發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）過熱（被動性體溫升高）第11頁/共95頁三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體、寄生蟲、原蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見第12頁/共95頁四、鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點1.即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)

例如：心內(nèi)膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核——結(jié)素試驗等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)第13頁/共95頁診斷步驟第14頁/共95頁一、采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復(fù)”原則第15頁/共95頁Ⅰ.有的放矢的原則詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。“我希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查第16頁/共95頁分析舉例反復(fù)出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查第17頁/共95頁病例重肝患者，每日午后高熱，伴菌血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復(fù)查B超采集病史與體格檢查第18頁/共95頁Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復(fù)”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的。第19頁/共95頁思維模式——菱形思維我們對任何一個長期發(fā)熱的患者所體現(xiàn)的應(yīng)該是一個“菱形”的方式，也就是從發(fā)熱這一個要點出發(fā)，理清病史中的要點，結(jié)合查體中的重點體征，給出一系列的化驗檢查，從這些化驗檢查中找出診斷疾病的要點，再回歸到所得出的結(jié)論能否解釋FUO的原因。如果仍然不能解釋，要分析可能的原因。對病人最基本的問題要了解清楚，對起病姿態(tài)，熱型、熱度、熱程要全面了解。第20頁/共95頁采集病史與體格檢查（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染

傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險★

不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)第21頁/共95頁（二）熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。第22頁/共95頁

稽留熱是指體溫恒定地維持在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。4039383736℃第23頁/共95頁馳張熱又稱敗血癥熱，體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h內(nèi)波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。4039383736第24頁/共95頁間歇熱

體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速將至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第25頁/共95頁波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸將至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯桿菌病。第26頁/共95頁第27頁/共95頁回歸熱體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金病等。第28頁/共95頁熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應(yīng)注意：第29頁/共95頁提示：治療得當(dāng)，病情恢復(fù)情況1第30頁/共95頁情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應(yīng)用廣譜抗菌藥物時第31頁/共95頁情況3提示：①細(xì)菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱第32頁/共95頁熱型

許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。第33頁/共95頁

注意1．臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性。2．分析熱型時還應(yīng)注意到兩種或兩種以上熱型同時存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。3．也有學(xué)者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復(fù)發(fā)熱。4．后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學(xué)者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時應(yīng)該考慮到以下幾種情況：①其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復(fù)發(fā)。②細(xì)菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為L型細(xì)菌再次發(fā)熱。③在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應(yīng)想到藥物熱。④反復(fù)發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。⑤在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無關(guān)的新并發(fā)癥。第34頁/共95頁

＜380C

低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。38.10C-390C

中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。 39.10C-410C

高熱:多見于急重癥患者。＞410C

超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。（三）熱度第35頁/共95頁注意臨床上不應(yīng)以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應(yīng)了機體的防御應(yīng)急能力。但熱度過高可對機體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫＞42oC時，往往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。第36頁/共95頁＜1個周為短熱程1－3個周為中熱程＞3個周為長熱程

注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復(fù)發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。（四）熱程第37頁/共95頁1.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體上呼吸道感染〉一些傳染性病毒感染性疾病

非感染者僅占少數(shù)術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過38。C的情況下，多被認(rèn)為是局部吸收所致。此外，部分與自身免疫機制有關(guān)的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎等。第38頁/共95頁

病歷分析納差、發(fā)熱2天，意識不清1天患者2天前無明顯原因出現(xiàn)納差，惡心欲吐，自覺發(fā)熱，倦怠乏力，頭痛，全身不適，無寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無胸痛，無尿頻、尿急、尿痛，無腹痛腹瀉，未在意，一直未進(jìn)食，今晨出現(xiàn)意識不清，呼這不應(yīng)，遂來我院急診。第39頁/共95頁既往史：往有2型糖尿病病史10余年，平素未規(guī)律用藥，未控制飲食，血糖未系統(tǒng)檢測，曾因酮癥入我科治療。否認(rèn)高血壓、冠心病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。否認(rèn)手術(shù)、輸血史。對”安乃近“過敏。第40頁/共95頁

體格檢查T38.6℃P108次/分R28次/分BP120/80mmHg老年女性，昏睡狀態(tài)，急性熱病容，呼吸快，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平車推入病房，查體合作不滿意。頸部稍僵硬；兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心音正常，心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未觸及，無移動性濁音，莫非氏征陽性，脾區(qū)有叩擊痛。四肢皮膚可見多處破損結(jié)痂，雙下肢無水腫。雙Babinski征未引出。

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輔助檢查2015-07-02血Rt：WBC14.77*10^9/L,N%88.2%，PLT80*10^9/L。生化：血糖19.6mmol/L，糖化血紅蛋白17%，AST149U/L，LDH1037U/L，血酮體陰性，CK-MB6U/L，cTnI0.05ug/LNa+120mol/l，Cl-88mmol/l，CO2-CP23mmol/l,Ca2+2.07mmol/l，第42頁/共95頁

輔助檢查心電圖：竇性心律竇性心動過緩，ST-T改變，V2可疑Q波。顱腦CT：未見明顯異常。肺CT：支氣管炎，胸膜增厚。第43頁/共95頁

病歷特點1、老年女性，急性起病，納差，惡心欲吐，自覺發(fā)熱，倦怠乏力，頭痛，全身不適；2、意識不清，昏睡狀態(tài)，呼吸快，頸部稍僵硬，莫非氏征陽性，脾區(qū)有叩擊痛。四肢皮膚可見多處破損結(jié)痂，雙Babinski征未引出。3、無明顯定位癥狀及體征第44頁/共95頁

討論？該病人診斷是什么，還要做那些檢查？第45頁/共95頁診斷分析（1）本例屬感染疾病最常見的一類鑒別診斷：即無明顯定位癥狀和體征的發(fā)熱、血象高。根據(jù)“定律”，首先考慮系統(tǒng)性感染（傳染?。┗驍⊙Y菌血癥等。原因不明、血象高有糖尿病基礎(chǔ)病主要考慮敗血癥或菌血癥，特殊細(xì)菌和少數(shù)特殊感染。主要的疾病有：上呼吸道感染、腦炎、腦膜炎、膽系感染、泌尿系感染、腎綜合征出血熱、蜱蟲病等。第46頁/共95頁診斷分析（2）：以上疾病的鑒別診斷1、上呼吸道感染：發(fā)熱、中毒癥狀重沒有定位癥狀體征支持上感；但無上呼吸道癥狀、發(fā)熱、病情進(jìn)展迅速。進(jìn)一步排除其它診斷、觀察抗生素療效確定診斷2、膽系感染：該患者有惡心、納差，莫非氏征入院陽性，血象高，高熱，與本病相似但彩超膽囊未見明顯異常，故基本可排除膽系感染。3、泌尿系感染：無尿頻、尿急、尿痛，查尿常規(guī)無白細(xì)胞、亞硝酸鹽（－）不支持，但應(yīng)做尿培養(yǎng)進(jìn)一步明確。糖尿病病人易感人群第47頁/共95頁診斷分析（2）：以上疾病的鑒別診斷4、敗血癥或菌血癥：患者有糖尿病，血糖控制不佳，有皮膚破損，可引起血行播散，而發(fā)敗血癥可能，做血培養(yǎng)進(jìn)一步排除5、腦炎：有發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐表現(xiàn)，頸部僵硬，病理征陽性，不能排除，可行腰穿進(jìn)一步確診。6、腎綜合征出血熱：本地區(qū)有流行病史，發(fā)熱、面色潮紅、血小板減少，尿有蛋白，應(yīng)考慮，但一般血象不高不支持，不能除外合并感染可能。第48頁/共95頁

診治經(jīng)過入院后給頭孢哌酮舒巴坦、丁胺卡那抗感染營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡對癥治療進(jìn)一步完善相關(guān)檢查第49頁/共95頁

診治經(jīng)過仍發(fā)熱，體溫在39℃左右，患者頸部稍僵硬，左巴氏征陽性，其它體癥同前7.3號早復(fù)查血常規(guī)：WBC9.6*10^9/L，N%88%，PLT13*10^9/L肝功、心肌酶譜明顯升高，白蛋白16g/l。尿常規(guī);白細(xì)胞+-，潛血2+，蛋白+。二氧化碳結(jié)合力9.6mmol/l肌酐315ummol/l14：39，復(fù)查PLT7*10^9/L彩超：肝膽胰脾腎未見明顯異常第50頁/共95頁

診治經(jīng)過病人于7月3號下午出現(xiàn)明顯腹脹，腸鳴音明顯減弱或消失，叩診無移動性濁，為明確診斷做全腹CT示：左腎急性氣腫性腎盂腎炎，腸管擴張、積氣，考慮腸麻痹病人出現(xiàn)多個臟器功能衰竭，預(yù)后很差，請市立醫(yī)院會診同意我們的診斷向家屬交待病情后自動出院出院后尿培養(yǎng)：大腸桿菌于出院后第2天全身出血點死亡。第51頁/共95頁

不明原因發(fā)熱（FUO），feverofunknownorigin）又稱發(fā)熱待查，其經(jīng)典定義于1961年由皮特斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）基于對100例患者進(jìn)行的前瞻性研究所提出：①發(fā)熱時間持續(xù)≥3周；②體溫（肛溫）多次＞38.3℃；③經(jīng)過≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。在1992年又修改為“經(jīng)1周詳細(xì)的檢查仍無法明確診斷”。

第52頁/共95頁在1999年，“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會”將發(fā)熱待查定義為:發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫在38.5℃

以上，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者。第53頁/共95頁FUO病因構(gòu)成第54頁/共95頁FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%第55頁/共95頁

其復(fù)雜性在于病因復(fù)雜，可由多類疾病引起，無法明確歸類；診斷復(fù)雜，不能在較短時間內(nèi)獲得病因；涉及多個學(xué)科，對各科醫(yī)師都可能是一種挑戰(zhàn)；有一部分患者始終沒能明確診斷。第56頁/共95頁FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。第57頁/共95頁FUO美國FUO中最常見的疾病分類

感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導(dǎo)管感染惡組風(fēng)濕、類風(fēng)濕家族性地中海熱肝炎胰腺炎結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細(xì)胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤第58頁/共95頁北京協(xié)和醫(yī)院

2004-2010年間FUO病因構(gòu)成第59頁/共95頁國外對特殊人群FUO的定義HIV抗體陽性病人：體溫大于38.3℃超過4周，其中住院病人熱程超過3天仍不能明確病因者。顆粒細(xì)胞缺乏者：外周血有核細(xì)胞計數(shù)小于500×106/L,體溫大于38.3℃超過3天且培養(yǎng)陰性2天以上。老年患者：除病者為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者。兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一。國內(nèi)，經(jīng)典的FUO定義仍是最為適用的第60頁/共95頁發(fā)熱機制調(diào)定點理論有致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源、外源性致熱源無致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過多、散熱過少、植物神經(jīng)紊亂對軀體的影響第61頁/共95頁第62頁/共95頁

發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細(xì)詢問病史進(jìn)行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明第63頁/共95頁詳細(xì)采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀第64頁/共95頁表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎第65頁/共95頁體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細(xì)致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏

要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征第66頁/共95頁顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病第67頁/共95頁SBE的結(jié)膜瘀點第68頁/共95頁Jane-way損害第69頁/共95頁Oslers結(jié)節(jié)第70頁/共95頁Still病皮疹第71頁/共95頁SLE手部皮疹－可見指端出血性皮疹和脫皮第72頁/共95頁實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義

必要時應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率

新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價值既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷第73頁/共95頁

輔助檢查要有側(cè)重針對不同病情篩查應(yīng)有所側(cè)重，本著先無創(chuàng)后有創(chuàng)的原則。血、尿、便三大常規(guī)，ESR，CRP，PCT,胸部X線和腹部超聲等檢查為所有FUO患者必須進(jìn)行。檢查應(yīng)避免“漫天撒網(wǎng)”、“面面俱到”，從而減少人力、物力、財力的浪費，降低診斷難度并減輕患者的痛苦。第74頁/共95頁發(fā)熱待查常見病因分析第75頁/共95頁一、感染性疾病結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠(yuǎn)較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評價結(jié)核菌素試驗第76頁/共95頁一、感染性疾病傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見肥達(dá)反應(yīng)的診斷價值感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。

第77頁/共95頁一、感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達(dá)半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。第78頁/共95頁一、感染性疾病膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。艾滋病：艾滋病的機會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。其他各種感染：包括病毒、L型細(xì)菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等第79頁/共95頁二、腫瘤

淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最長可達(dá)3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯。第80頁/共95頁二、腫瘤惡性組織細(xì)胞病白血病肝腫瘤和其他實體性腫瘤第81頁/共95頁三、結(jié)締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體第82頁/共95頁三、結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％藥物熱亞急性甲狀腺炎混合性結(jié)締組織病(MCTD)第83頁/共95頁四、其他肉芽腫性疾病

——引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎、老年性顳動脈炎等。偽裝熱家族性地中海熱(FMF)及周期熱第84頁/共95頁

表2發(fā)熱待查的最常見的原因類型典型顆粒細(xì)胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過3周ANC<500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發(fā)熱超過8天檢查時間住院或門診隨訪1周住院病人3天同典型住院3天或門診4周3天未定最常見的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細(xì)菌感染、藥物熱、基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾?。?xì)菌和真菌）、藥物熱感染性疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱第85頁/共95頁

表3引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨細(xì)胞病毒、弓形蟲