外傷性前房積血60例臨床分析的實證統(tǒng)計

外傷性前房積血 60例臨床分析的實證統(tǒng)計外傷性前房積血是眼鈍挫傷最常見的體征,大多數(shù)病例經(jīng)系統(tǒng)治療后視力可恢復(fù),不留后遺癥,但仍有少數(shù)病例因積血復(fù)發(fā)或繼發(fā)性青光眼、角膜血染、玻璃體積血等并發(fā)癥而嚴(yán)重影響視功能的恢復(fù)。外傷性前房積血主要是由于睫狀體的前面撕裂,引起虹膜動脈大環(huán)和它的分支、返回去的脈絡(luò)膜或睫狀體的靜脈破裂所致。其吸收途徑主要通過房角、小梁、schlemm管、鞏膜靜脈竇,過程緩慢,而長時間的積血對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害較大,易發(fā)生角膜血染,嚴(yán)重影響病人的預(yù)后視力。前房積血的多少與破裂的血管大小、多少、損傷的程度有關(guān),對視力的影響是成正比的。20XX年1月至20XX年12月,我院共收治外傷性前房積血 60例(60眼),采用綜合療法,獲得良好效果,現(xiàn)報告如下。1資料和方法一般資料挫傷性前房積血60例60眼),男性54例(90%),女性6例(10%);年齡8~65歲,其中8~18歲6眼,18~50歲45眼,50~65歲9眼;致傷原因:塑料子彈、斗毆、碰撞傷、爆炸傷、車禍傷、棍棒傷等;眼部情況:前房積血的程度按積血量多少分為3級:①少于前房積血容量的1/3為Ⅰ級;介于1/3~2/3為Ⅱ級;多于2/3為Ⅲ級。60例中Ⅰ級33例,Ⅱ級14例,Ⅲ級13例,原發(fā)性出血55眼,繼發(fā)性出血5眼。就診時視力光感~者18眼,~者10眼,~者32眼;傷后就診時間:1d內(nèi)就診者45例,2~10d就診者15例。并發(fā)癥:角膜血染是前房積血的嚴(yán)重病發(fā)癥,多發(fā)生在Ⅲ級積血。治療方法半臥位休息,單眼或雙眼包扎,出血早期給予止血劑,眼部涂抗生素眼膏,有角膜挫傷者滴貝復(fù)舒眼液,20%的甘露醇靜脈滴注,地塞米松靜脈滴注。經(jīng)藥物保守治療1周,前房積血大部分能吸收,有血凝塊者或伴有高眼壓、角膜血染及時采取手術(shù)處理。手術(shù)治療:前房內(nèi)有血凝塊,出血無明顯吸收且伴有高眼壓者,行前房穿刺沖洗,用生理鹽水沖洗出前房積血。手術(shù)時盡量減少對虹膜的刺激,減少對晶狀體和角膜內(nèi)皮的刺激。如血凝塊較大,待眼壓穩(wěn)定后擴(kuò)大切口將血凝塊取出。若發(fā)生繼發(fā)青光眼者,必要時可行周邊虹膜切除和小梁切除術(shù)。2結(jié)果60例經(jīng)過治療,I 級前房積血平均 4天全部吸收,視力~者28眼,以上5眼。II 級積血平均7天吸收,視力~者6眼,~者6眼,以上者2眼。III 級積血平均10天吸收,視力光感~者7眼,者4眼,者2眼。3討論眼挫傷時,在角膜被壓陷的同時,房水被擠到前房周邊直接沖擊虹膜根部,此外晶狀體波動及反彈,可使睫狀體懸韌帶張力突然增加,虹膜及睫狀體表面發(fā)生撕裂,引起出血,前房積血的多少與破裂血管的大小、多少及血管損傷程度有關(guān),前房積血的吸收快慢與組織損傷程度、積血量多少、年齡及眼壓有關(guān)。原發(fā)性前房積血發(fā)生于受傷的當(dāng)時,大部分前房積血通過前房角小梁、Schlemm管和鞏膜靜脈竇排出,其次是依靠吞噬細(xì)胞作用吸收,積血較輕者,有時只須半臥位休息,不經(jīng)任何處理即可痊愈,視力恢復(fù)但前房積血的演變過程較為復(fù)雜,容易堵塞小梁,影響房水循環(huán),繼發(fā)性青光眼;高眼壓時間如果較長,會引起視神經(jīng)萎縮,甚至失明。因此前房積血的處理原則是在促進(jìn)積血吸收的同時,注意預(yù)防和治療并發(fā)癥。我們發(fā)現(xiàn)入院時如致傷力對眼球組織損傷嚴(yán)重、伴有并發(fā)癥及繼發(fā)性出血、就診晚、有基礎(chǔ)疾病(糖尿病,高血壓,高脂血癥等)、高齡時視力恢復(fù)較差。另外,視力恢復(fù)程度與積血量多少、挫傷程度、并發(fā)癥的多少及傷后就診時間,并發(fā)癥的程度以及患者的配合程度有關(guān),并發(fā)癥少和治療早者,視力恢復(fù)較好。但I(xiàn)II級以上的出血,合并繼發(fā)性青光眼、虹膜根部離斷、玻璃體積血、晶狀體脫位等嚴(yán)重的并發(fā)癥,則預(yù)后比較差。治療原則為促進(jìn)積血的吸收,防止再出血和并發(fā)癥的發(fā)生。早期單眼包扎半臥位安靜休息,不僅可減少再出血的發(fā)生,還可降低角膜血染的發(fā)生率。待出血停止后,再做適當(dāng)?shù)幕顒印Ｔ缙谇胺糠e血適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑有助于減少患者的煩躁,防止繼發(fā)性出血。我們主張使用止血藥物能抑制多種蛋白分解酶,包括纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶解酶原激活因子,阻礙纖維蛋白酶原變?yōu)槔w維蛋白酶,從而阻止纖維蛋白的溶解,使血管內(nèi)的血栓保持完整,不再溶解,不再出血。早期使用甘露醇可使眼內(nèi)組織脫水,玻璃體脫水后體積縮小,使后房壓力減低,前房加深,房角開放,加快積血的吸收,同時,還可降低眼內(nèi)壓,預(yù)防繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。眼球受鈍挫傷后,瞳孔括約肌受到了不同程度的損傷,散瞳可使其受到再次刺激,散瞳后很多患者最終瞳孔不能完全恢復(fù)正常,長期保持瞳孔中度散大,給患者增加痛苦。近年來,顯微手術(shù)的發(fā)展大大地降低了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷,早期手術(shù)可大大降低并發(fā)癥的發(fā)生,但要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。前房出血多少與破裂血管大小、多少和血管損傷的程度有關(guān)。前房內(nèi)有凝血塊不吸收超過7d或積血滿前房5d以上者為手術(shù)沖洗前房的指標(biāo)。如仍不能控制的高眼壓可考慮行青光眼濾過性手術(shù)。挫傷性前房出血經(jīng)有效治療可使病情緩解或治愈且視力可有明顯恢復(fù)。單純挫傷性前房出血對視力不會造成較大的影響 ,而真正有較大影響的可能是并發(fā)癥的發(fā)生 ,因此對并發(fā)癥的處理一定要及時、到位。在治療方法上主要采取 2種方法:保守治療體位:早期采用包扎雙眼以制動,半臥位,這樣利于血細(xì)胞沉積前房下方,而上方房角則循環(huán)增大,促使前房血液吸收加快。降眼壓藥物的使用:前房積血多伴有眼壓增高,使用20%甘露醇能提高血液血液滲透性,使前房房角水通道開放,利于血細(xì)胞沿此通道快速離開前房,可以解除組織水腫,促進(jìn)積血吸收,從而降低眼壓,防止或減少角膜血染和視功能損害。縮瞳和散瞳:一般不能盲目使用縮瞳劑和散瞳劑。縮瞳劑可以擴(kuò)大虹膜面積,擴(kuò)大前房角,防止眼壓升高,擴(kuò)大虹膜吸收血液的面積,但可促進(jìn)虹膜根部斷離加重以及引起虹膜后粘連加重。散瞳有利于虹膜睫狀體的安靜,可減少炎性反應(yīng)和再出血的機會,防止虹膜后粘連及瞳孔區(qū)機化膜的形成,但不利于防止青光眼的發(fā)生及積血的吸收。所以早期最好不散瞳也不縮瞳,尤其在前房情況不明時更不可采用。使用止血劑:止血劑的使用是預(yù)防再次出血的重要措施。因止血劑能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子,阻止纖維蛋白的溶解,增強毛細(xì)血管對損傷的抵抗力,縮短出血時間,減少毛細(xì)血管的通透性,使毛細(xì)血管斷端回縮而止血。適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素:使用糖皮質(zhì)激素抑制炎性滲出物的產(chǎn)生,有增加血管對兒茶酚胺的敏感性,增加血管張力,減輕局部充血。因此早期應(yīng)用可以減輕虹膜睫狀體炎癥反應(yīng),促進(jìn)積血吸收。手術(shù)治療角膜血染的形成經(jīng)過研究認(rèn)為高眼壓狀態(tài)下紅細(xì)胞分解產(chǎn)物含鐵血黃素經(jīng)受損的角膜內(nèi)皮進(jìn)入基質(zhì)層而致,膜血染即將發(fā)生的先兆一般認(rèn)為是角膜水腫。患者持續(xù)高眼壓或積血無改善應(yīng)及時行手術(shù)治療。手術(shù)的目的是迅速清除前房積血,預(yù)防角膜血染及繼發(fā)青光眼。小結(jié)對挫傷性前房積血及時給予半臥位,單眼或雙眼包扎,不縮瞳,不散瞳,早期適當(dāng)使用止血劑,同時應(yīng)用甘露醇和皮質(zhì)類固醇,大多數(shù)取得較好的效果,對前房積血不吸收或持續(xù)高眼壓者應(yīng)予前房穿刺沖洗,以預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)胡春枝. 外傷性前房積血[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志,1979,1(1) :52.宋琛.手術(shù)學(xué)全集(眼科類)1[J]. 北京:人民軍醫(yī)出版社 ,1994