2023年關(guān)于市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況的調(diào)研報(bào)告

關(guān)于市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況的調(diào)研報(bào)告市人民政府：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動和社會保障部財(cái)政部關(guān)于國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見的通知》（國辦發(fā)[20**]37號）文件精神，探索解決職工因病就醫(yī)個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的問題，九三學(xué)社xx市委受市人民政府的委托，就全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況展開了調(diào)研。調(diào)查組赴鐘山、水城、六枝等地及市直有關(guān)部門進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，召開座談會，查閱相關(guān)資料，認(rèn)真聽取各級勞動保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的情況匯報(bào)，并與經(jīng)辦人員進(jìn)行認(rèn)真研討，對全市20**——20**年職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行全面的了解和分析。現(xiàn)將調(diào)研情況匯報(bào)如下：

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀和運(yùn)行情況

xx市是國務(wù)院醫(yī)改辦批準(zhǔn)的第二批城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)城市之一。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)于1996年啟動，1997年全面鋪開。并逐步建立和完善了相關(guān)制度，形成了個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的新醫(yī)保模式并按片分片區(qū)運(yùn)作的特點(diǎn)，建立了國家、單位、個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用的有效機(jī)制，較好地發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的社會職能，為全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和促進(jìn)社會和諧作出了積極貢獻(xiàn)。

（一）醫(yī)保制度漸趨完善

1998年，按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）文件要求，結(jié)合我市實(shí)際，市政府制定并出臺了《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》（市府辦發(fā)[2001]55號）（以下簡稱《醫(yī)保實(shí)施方案》）及相關(guān)的10個(gè)配套文件，形成了我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架，在全市建立了統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)參保面不斷擴(kuò)大

經(jīng)過有關(guān)部門的不斷努力，截止到2004年底，除省屬駐市企業(yè)外，全市地方行政企事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)共計(jì)達(dá)50566人，參保率達(dá)90%以上。近三年全市行政事業(yè)單位新增參保12351人，增收醫(yī)療保險(xiǎn)基金1930萬元，年增長率分別達(dá)到14%和19%以上。由于參保人員和籌資絕對數(shù)量的增加，醫(yī)保基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行

根據(jù)我市《醫(yī)保實(shí)施方案》，建立了符合我市實(shí)際的基本醫(yī)療和大額醫(yī)療基金的籌集方式，對醫(yī)保基金實(shí)行收支兩條線管理，確保了醫(yī)保基金的安全穩(wěn)健運(yùn)行。

1、籌資方式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集方面，行政企事業(yè)單位繳費(fèi)比例按工資總額的7%繳納，在職職工按年工資總額的2%繳納，參保退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一種補(bǔ)充形式，用于參保職工發(fā)生重病、大病時(shí)超過最高支付限額的合理醫(yī)療費(fèi)開支，其籌資標(biāo)準(zhǔn)按每個(gè)職工每年80元的絕對數(shù)額繳納，其中單位和個(gè)人各負(fù)擔(dān)50%。

2、管理使用。全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸩扇×恕敖y(tǒng)帳結(jié)合”（將醫(yī)保基金劃分為個(gè)人帳戶和社會統(tǒng)籌基金兩部分，分開管理，相對獨(dú)立）的方式運(yùn)作，實(shí)施了大額醫(yī)療補(bǔ)助，并按照“大數(shù)法則”和“共濟(jì)原則”對基金實(shí)施收支兩條線管理，全市調(diào)劑使用，確保了醫(yī)保工作的正常運(yùn)行和醫(yī)?；鸬挠行Ю谩?/p>

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)效果顯著

一是打破了職工公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的慣例，實(shí)行社會統(tǒng)籌調(diào)劑，較好地解決了機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工就醫(yī)問題，減輕了國家和單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革。

二是通過對醫(yī)?；鹩行Ч芾砗瓦\(yùn)行，減輕了地方財(cái)政負(fù)擔(dān)。全市未實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以前的1983年至1995年，市直財(cái)政公費(fèi)醫(yī)療支出年增長率為24.05%（根據(jù)1983年市直財(cái)政公費(fèi)醫(yī)療支出36萬元，1995年支出478萬元測算）。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，僅2002年至2005年4年間，就為市直財(cái)政節(jié)約資金6651萬元，平均每年節(jié)約1663萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，有效地降低了地方財(cái)政的支出，保證了城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中存在的困難和問題

醫(yī)療保險(xiǎn)工作自啟動實(shí)施以來，雖然取得了顯著成績，但從全市的情況看，總體發(fā)展不平衡，還存在不少的困難和問題。

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力過大。由于醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)的是醫(yī)、保、患三方的關(guān)系，醫(yī)療費(fèi)用在多種因素的驅(qū)動下，呈現(xiàn)出快速增長趨勢，加大了基金支付壓力。主要表現(xiàn)在：

一是由于醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療行為不規(guī)范、藥品價(jià)格虛高以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店缺乏有效的監(jiān)督約束機(jī)制，存在不合理開藥、不合理住院、不合理檢查等現(xiàn)象，造成醫(yī)?；饑?yán)重浪費(fèi)和大量流失，致使醫(yī)?；鹗罩芡怀觥?/p>

二是隨著人口老年化進(jìn)展的加快，退休人員快速增長，慢性疾病發(fā)病率增高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金互濟(jì)能力逐年減弱。近3年間，全市在職職工與退休職工的平均比例分別為4.75：1，

4.17：1，

3.63。1。退休人員占用醫(yī)保基金的比重逐漸加大，直接削弱了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力。

（二）參保職工因病就醫(yī)負(fù)擔(dān)過重。通過附表一、二看出，2002年至2004年，全市醫(yī)療費(fèi)用的支出比例在逐年增加，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用不斷加重。三年間個(gè)人帳戶累計(jì)支出增加591.4萬元，統(tǒng)籌基金累計(jì)支出增加509萬元，大病費(fèi)用累計(jì)支付增加209萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)增加463萬元，因病就醫(yī)的參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯加重，已影響到了參保職工的基本生活。

一是門診費(fèi)用過高，特檢、乙類藥品自負(fù)較重。根據(jù)國辦發(fā)[1998]44號文件和我市《醫(yī)保實(shí)施方案》規(guī)定，一方面，職工產(chǎn)生的門診費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，只能從有限的個(gè)人帳戶上支出，支付高額的檢查費(fèi)用和藥品費(fèi)用時(shí)壓力較大。另一方面，患病住院職工確因治療需要而使用特殊藥物和大型檢查等，在職職工還要自付20%費(fèi)用，也加重了職工的自付負(fù)擔(dān)。

二是由于醫(yī)院是差額撥款單位，其機(jī)構(gòu)性質(zhì)和現(xiàn)實(shí)體制決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)以追求經(jīng)濟(jì)效益為主，存在主觀加大醫(yī)療消耗的做法以及誘導(dǎo)病人被動消費(fèi)等行為，使就診職工個(gè)人負(fù)擔(dān)加重。

三是基本醫(yī)療保險(xiǎn)門檻費(fèi)（個(gè)人自付起付段）過高。醫(yī)改前，職工因公費(fèi)醫(yī)療而個(gè)人不繳費(fèi)，由單位統(tǒng)包統(tǒng)攬。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，按照《醫(yī)保實(shí)施方案》規(guī)定，職工參保時(shí)須承擔(dān)年工資總額的2%和每年40元的大病統(tǒng)籌醫(yī)療基金，住院時(shí)還要先付自己年工資總額的10%作為自付起付段，這對大多數(shù)住院費(fèi)在5000——6000元的群體來說是一筆不小的開支，占據(jù)醫(yī)藥費(fèi)用的1/5——1/6左右。由于起付段的存在，雖然使職工個(gè)人合理承擔(dān)了部分醫(yī)藥費(fèi)用，但大部分生病職工的醫(yī)藥費(fèi)因達(dá)不到起付段而不能進(jìn)入統(tǒng)籌基金給予報(bào)銷，平時(shí)的小病也成為自費(fèi)醫(yī)療，構(gòu)成了職工個(gè)人的隱性醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（三）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面難度增大。一是有的部門和單位認(rèn)識不到位，如電力、金融等部分優(yōu)勢企業(yè)和部分非公經(jīng)濟(jì)企業(yè)認(rèn)識不到位，參保積極性不高，二是經(jīng)濟(jì)效益差的企業(yè)繳費(fèi)能力弱，無力參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、幾點(diǎn)思考和建議

根據(jù)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問題和困難，提出以下建議：

（一）加快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的步伐。一是在做好原參保單位及職工醫(yī)保服務(wù)工作的基礎(chǔ)上，扎實(shí)抓好縣（區(qū)）的統(tǒng)籌擴(kuò)面工作，對經(jīng)濟(jì)條件稍差的縣（區(qū)）可以“低水平”起步，先行參保，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平再作適時(shí)調(diào)整，以保證廣大職工的基本醫(yī)保需求。二是加大宣傳，實(shí)施積極的醫(yī)保政策，強(qiáng)化醫(yī)?；鸬恼骼U力度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支撐能力。盡快完善靈活就業(yè)人員參保方案，把有條件的非公企業(yè)作為擴(kuò)面參保的重點(diǎn)，積極探索，努力擴(kuò)大參保覆蓋面。

（二）盡快落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助是保持公務(wù)員隊(duì)伍穩(wěn)定、廉潔、高效運(yùn)行的重要措施。按照國務(wù)院《關(guān)于實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的意見》（國辦發(fā)[2000]37號）要求，全省各地相繼制定并出臺了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。如：省直部門以及貴陽、遵義、安順等地區(qū)分別給予7.5%至5%的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，有效地解決了職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的問題。鑒于我市職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)狀，建議市政府盡快落實(shí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。

（三）針對目前我市地級領(lǐng)導(dǎo)干部醫(yī)療費(fèi)用過高的問題，建議市級財(cái)政單獨(dú)列支，盡快解決。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，為確保地級領(lǐng)導(dǎo)干部的大病、重病就醫(yī)治療治療問題，占用了大量醫(yī)療保險(xiǎn)基金，如不考慮有效的解決辦法，基本醫(yī)?；鸬闹文芰掷m(xù)下降。

（四）切實(shí)加強(qiáng)管理和監(jiān)督。勞動保障、衛(wèi)生、藥監(jiān)等有關(guān)部門要依法規(guī)范醫(yī)、保、患三方的行為。一是完善配套規(guī)章，加強(qiáng)管理服務(wù)，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“準(zhǔn)入”和“退出”機(jī)制。二是進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的藥品價(jià)格，逐步放寬參保職工自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的公平、合理競爭，切實(shí)解決“門檻”費(fèi)過高的問題。三是加快建立多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決職工基本醫(yī)療待遇之外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，