2023年關于市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況的調研報告

關于市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況的調研報告市人民政府：

為貫徹落實《國務院辦公廳轉發(fā)勞動和社會保障部財政部關于國家公務員醫(yī)療補助意見的通知》（國辦發(fā)[20**]37號）文件精神，探索解決職工因病就醫(yī)個人負擔較重的問題，九三學社xx市委受市人民政府的委托，就全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行情況展開了調研。調查組赴鐘山、水城、六枝等地及市直有關部門進行實地調查，召開座談會，查閱相關資料，認真聽取各級勞動保障部門及經辦機構的情況匯報，并與經辦人員進行認真研討，對全市20**——20**年職工醫(yī)療保險運行情況進行全面的了解和分析?，F將調研情況匯報如下：

一、基本醫(yī)療保險的現狀和運行情況

xx市是國務院醫(yī)改辦批準的第二批城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的試點城市之一。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險于1996年啟動，1997年全面鋪開。并逐步建立和完善了相關制度，形成了個人帳戶和統(tǒng)籌基金相結合的新醫(yī)保模式并按片分片區(qū)運作的特點，建立了國家、單位、個人共同合理負擔醫(yī)藥費用的有效機制，較好地發(fā)揮了醫(yī)療保險互助共濟的社會職能，為全市經濟發(fā)展和促進社會和諧作出了積極貢獻。

（一）醫(yī)保制度漸趨完善

1998年，按照《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）文件要求，結合我市實際，市政府制定并出臺了《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》（市府辦發(fā)[2001]55號）（以下簡稱《醫(yī)保實施方案》）及相關的10個配套文件，形成了我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度框架，在全市建立了統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。

（二）醫(yī)療保險參保面不斷擴大

經過有關部門的不斷努力，截止到2004年底，除省屬駐市企業(yè)外，全市地方行政企事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工參加醫(yī)療保險共計達50566人，參保率達90%以上。近三年全市行政事業(yè)單位新增參保12351人，增收醫(yī)療保險基金1930萬元，年增長率分別達到14%和19%以上。由于參保人員和籌資絕對數量的增加，醫(yī)?；鸬目癸L險能力不斷增強。

（三）醫(yī)療保險基金平穩(wěn)運行

根據我市《醫(yī)保實施方案》，建立了符合我市實際的基本醫(yī)療和大額醫(yī)療基金的籌集方式，對醫(yī)?；饘嵭惺罩蓷l線管理，確保了醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)健運行。

1、籌資方式?；踞t(yī)療保險基金籌集方面，行政企事業(yè)單位繳費比例按工資總額的7%繳納，在職職工按年工資總額的2%繳納，參保退休人員個人不繳費。大額醫(yī)療保險基金作為基本醫(yī)療保險基金的一種補充形式，用于參保職工發(fā)生重病、大病時超過最高支付限額的合理醫(yī)療費開支，其籌資標準按每個職工每年80元的絕對數額繳納，其中單位和個人各負擔50%。

2、管理使用。全市醫(yī)保經辦機構對醫(yī)?；鸩扇×恕敖y(tǒng)帳結合”（將醫(yī)?；饎澐譃閭€人帳戶和社會統(tǒng)籌基金兩部分，分開管理，相對獨立）的方式運作，實施了大額醫(yī)療補助，并按照“大數法則”和“共濟原則”對基金實施收支兩條線管理，全市調劑使用，確保了醫(yī)保工作的正常運行和醫(yī)?；鸬挠行Ю?。

（四）基本醫(yī)療保險效果顯著

一是打破了職工公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的慣例，實行社會統(tǒng)籌調劑，較好地解決了機關、企事業(yè)單位職工就醫(yī)問題，減輕了國家和單位的經濟負擔，有效促進了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革。

二是通過對醫(yī)?；鹩行Ч芾砗瓦\行，減輕了地方財政負擔。全市未實施醫(yī)療保險制度改革以前的1983年至1995年，市直財政公費醫(yī)療支出年增長率為24.05%（根據1983年市直財政公費醫(yī)療支出36萬元，1995年支出478萬元測算）。實施基本醫(yī)療保險后，僅2002年至2005年4年間，就為市直財政節(jié)約資金6651萬元，平均每年節(jié)約1663萬元。醫(yī)療保險制度的實施，有效地降低了地方財政的支出，保證了城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求。

二、基本醫(yī)療保險運行中存在的困難和問題

醫(yī)療保險工作自啟動實施以來，雖然取得了顯著成績，但從全市的情況看，總體發(fā)展不平衡，還存在不少的困難和問題。

（一）基本醫(yī)療保險基金支付壓力過大。由于醫(yī)療保險體現的是醫(yī)、保、患三方的關系，醫(yī)療費用在多種因素的驅動下，呈現出快速增長趨勢，加大了基金支付壓力。主要表現在：

一是由于醫(yī)療資源配置不合理、醫(yī)療行為不規(guī)范、藥品價格虛高以及醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)院、定點零售藥店缺乏有效的監(jiān)督約束機制，存在不合理開藥、不合理住院、不合理檢查等現象，造成醫(yī)保基金嚴重浪費和大量流失，致使醫(yī)保基金收支矛盾突出。

二是隨著人口老年化進展的加快，退休人員快速增長，慢性疾病發(fā)病率增高，醫(yī)療保險基金互濟能力逐年減弱。近3年間，全市在職職工與退休職工的平均比例分別為4.75：1，

4.17：1，

3.63。1。退休人員占用醫(yī)?；鸬谋戎刂饾u加大，直接削弱了醫(yī)療保險基金的支撐能力。

（二）參保職工因病就醫(yī)負擔過重。通過附表一、二看出，2002年至2004年，全市醫(yī)療費用的支出比例在逐年增加，個人負擔醫(yī)療費用不斷加重。三年間個人帳戶累計支出增加591.4萬元，統(tǒng)籌基金累計支出增加509萬元，大病費用累計支付增加209萬元，個人負擔累計增加463萬元，因病就醫(yī)的參保職工經濟負擔明顯加重，已影響到了參保職工的基本生活。

一是門診費用過高，特檢、乙類藥品自負較重。根據國辦發(fā)[1998]44號文件和我市《醫(yī)保實施方案》規(guī)定，一方面，職工產生的門診費用不屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，只能從有限的個人帳戶上支出，支付高額的檢查費用和藥品費用時壓力較大。另一方面，患病住院職工確因治療需要而使用特殊藥物和大型檢查等，在職職工還要自付20%費用，也加重了職工的自付負擔。

二是由于醫(yī)院是差額撥款單位，其機構性質和現實體制決定了醫(yī)療機構以追求經濟效益為主，存在主觀加大醫(yī)療消耗的做法以及誘導病人被動消費等行為，使就診職工個人負擔加重。

三是基本醫(yī)療保險門檻費（個人自付起付段）過高。醫(yī)改前，職工因公費醫(yī)療而個人不繳費，由單位統(tǒng)包統(tǒng)攬。實施基本醫(yī)療保險后，按照《醫(yī)保實施方案》規(guī)定，職工參保時須承擔年工資總額的2%和每年40元的大病統(tǒng)籌醫(yī)療基金，住院時還要先付自己年工資總額的10%作為自付起付段，這對大多數住院費在5000——6000元的群體來說是一筆不小的開支，占據醫(yī)藥費用的1/5——1/6左右。由于起付段的存在，雖然使職工個人合理承擔了部分醫(yī)藥費用，但大部分生病職工的醫(yī)藥費因達不到起付段而不能進入統(tǒng)籌基金給予報銷，平時的小病也成為自費醫(yī)療，構成了職工個人的隱性醫(yī)療負擔。

（三）擴大醫(yī)療保險覆蓋面難度增大。一是有的部門和單位認識不到位，如電力、金融等部分優(yōu)勢企業(yè)和部分非公經濟企業(yè)認識不到位，參保積極性不高，二是經濟效益差的企業(yè)繳費能力弱，無力參加醫(yī)療保險。

三、幾點思考和建議

根據全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作中存在的問題和困難，提出以下建議：

（一）加快擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面的步伐。一是在做好原參保單位及職工醫(yī)保服務工作的基礎上，扎實抓好縣（區(qū)）的統(tǒng)籌擴面工作，對經濟條件稍差的縣（區(qū)）可以“低水平”起步，先行參保，根據經濟發(fā)展水平再作適時調整，以保證廣大職工的基本醫(yī)保需求。二是加大宣傳，實施積極的醫(yī)保政策，強化醫(yī)?；鸬恼骼U力度，加強基本醫(yī)療保險基金的支撐能力。盡快完善靈活就業(yè)人員參保方案，把有條件的非公企業(yè)作為擴面參保的重點，積極探索，努力擴大參保覆蓋面。

（二）盡快落實公務員醫(yī)療補助政策。國家公務員醫(yī)療補助是保持公務員隊伍穩(wěn)定、廉潔、高效運行的重要措施。按照國務院《關于實行國家公務員醫(yī)療補助的意見》（國辦發(fā)[2000]37號）要求，全省各地相繼制定并出臺了公務員醫(yī)療補助政策。如：省直部門以及貴陽、遵義、安順等地區(qū)分別給予7.5%至5%的公務員醫(yī)療補助政策，有效地解決了職工醫(yī)療負擔過重的問題。鑒于我市職工醫(yī)療負擔過重的現狀，建議市政府盡快落實公務員醫(yī)療補助政策。

（三）針對目前我市地級領導干部醫(yī)療費用過高的問題，建議市級財政單獨列支，盡快解決。在調研中發(fā)現，為確保地級領導干部的大病、重病就醫(yī)治療治療問題，占用了大量醫(yī)療保險基金，如不考慮有效的解決辦法，基本醫(yī)?；鸬闹文芰掷m(xù)下降。

（四）切實加強管理和監(jiān)督。勞動保障、衛(wèi)生、藥監(jiān)等有關部門要依法規(guī)范醫(yī)、保、患三方的行為。一是完善配套規(guī)章，加強管理服務，完善定點醫(yī)療機構的“準入”和“退出”機制。二是進一步規(guī)范定點零售藥店的藥品價格，逐步放寬參保職工自主選擇定點醫(yī)療機構的限制，促進醫(yī)療機構之間的公平、合理競爭，切實解決“門檻”費過高的問題。三是加快建立多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決職工基本醫(yī)療待遇之外的費用負擔，