神經(jīng)病學(xué)課件：第4章病 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查

2023/3/211第四章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查2023/3/212

課時(shí)安排：2學(xué)時(shí)教學(xué)課型：理論課目的要求：掌握：病史的采集、常見癥狀的詢問、一般檢查方法、意識(shí)障礙檢查、精神狀態(tài)和高級(jí)皮質(zhì)功能檢查、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、反射、腦膜刺激征檢查的方法熟悉：感覺系統(tǒng)檢查、腦神經(jīng)檢查方法了解：過去史、個(gè)人史、家族史第一節(jié)病史采集病史采集應(yīng)避免啟發(fā)暗示,

不可主觀臆斷準(zhǔn)確地分析患者描述癥狀的真正含義有精神癥狀\意識(shí)障礙\智能缺陷患者需由親屬或目擊者提供客觀詳盡的資料不要忽視陰性癥狀,對(duì)排除某些疾病有意義完整準(zhǔn)確的病史是確診的必要前提&依據(jù)2023/3/215主訴

是患者在疾病過程中感受最痛苦，就診的最主要原因。圍繞主訴進(jìn)行提問。主訴是疾病定位和定性診斷的第一線索。圖3-1不同類型疾病殘疾程度隨病程的變化現(xiàn)病史(presenthistory)疾病診斷途徑包括

發(fā)病時(shí)間起病急緩致病因素\誘因疾病進(jìn)展\演變過程可輔助定性診斷\指導(dǎo)正確治療&判斷預(yù)后(圖3-1)2023/3/217病史采集過程中的重點(diǎn)1.癥狀的發(fā)生情況2.癥狀的特點(diǎn)3.癥狀的發(fā)展演變4.伴隨癥狀及相關(guān)聯(lián)的情況5.既往診治情況6.與現(xiàn)病有關(guān)的其他疾病情況7.病程中的一般情況2023/3/218神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀頭痛疼痛感覺異常眩暈抽搐癱瘓視力障礙睡眠障礙意識(shí)障礙過去史(pasthistory)①外傷及手術(shù)頭部或脊柱外傷手術(shù)史&后遺癥②感染腦炎\腦膜炎\腦膿腫\寄生蟲感染史皰疹\腮腺炎\麻疹\水痘等病史③內(nèi)科疾病高血壓心臟病心肌梗死動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病血液病癌癥④過敏及中毒食物\藥物過敏及中毒史金屬\化學(xué)毒物:汞\錳\砷\苯\有機(jī)磷等放射性物質(zhì)工業(yè)粉塵接觸&中毒史過去史(pasthistory)個(gè)人史(personalhistory)

患者出生\生長發(fā)育情況社會(huì)經(jīng)歷\職業(yè)\工作性質(zhì)生活習(xí)慣與嗜好

(煙酒及用量\藥物濫用等)婚姻史冶游史飲食\睡眠規(guī)律和質(zhì)量利手婦女月經(jīng)史\生育史家族史(familyhistory)診斷神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病尤為重要,如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良\遺傳性共濟(jì)失調(diào)等詢問患者家族成員患同樣疾病&分布情況注意家族中癲癇\腫瘤\周期性癱瘓\偏頭痛病史第二節(jié)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查是神經(jīng)科醫(yī)生最重要的基本功可靠的神經(jīng)系統(tǒng)體征可為臨床確診提供重要依據(jù)

(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)1)淺昏迷2)中昏迷3)深昏迷

1.意識(shí)&意識(shí)障礙一般檢查1.意識(shí)&意識(shí)障礙特殊意識(shí)障礙①譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等②意識(shí)模糊(confusion):見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術(shù)后病人認(rèn)知\情感\(zhòng)意志\行為等異常,如錯(cuò)覺\幻覺\妄想

\情緒不穩(wěn)\情感淡漠等通過對(duì)患者理解力\定向力\記憶力\計(jì)算力\判斷力等檢查,判定有否智能障礙2.精神狀態(tài)屈頸試驗(yàn):被動(dòng)屈頸受限(頸強(qiáng))

(2)克匿格(Kernig)征:仰臥,髖\膝關(guān)節(jié)屈曲成直角,被動(dòng)伸膝受限&疼痛,大、小腿夾角＜135o為(+)

頸強(qiáng)-Kernig征分離(見于后顱窩占位病變\小腦扁桃體疝)(3)布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn):仰臥屈頸時(shí)雙側(cè)髖\膝部屈曲一側(cè)下肢向腹部屈膝,對(duì)側(cè)下肢亦屈曲3.腦膜刺激征屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)3.腦膜刺激征4.頭部&頸部(1)頭顱部①視診:尖頭\舟狀頭畸形②觸診:觸痛\隆起,囟門\顱縫分離③叩診:叩擊痛,空甕音(Macewen征)④聽診:血管雜音(2)面部&五官:畸形\面肌抽動(dòng)&萎縮,面部色素沉著,血管痣,皮脂腺瘤;瞼下垂\角膜K-F環(huán)(3)頸部:對(duì)稱&活動(dòng),姿態(tài)異常(痙攣性斜頸\強(qiáng)迫頭位),頸部血管雜音脊柱側(cè)彎畸形\強(qiáng)直\脊膜膨出棘突隆起\壓痛\叩痛翼狀肩胛四肢肌萎縮指趾發(fā)育畸形\弓形足皮下瘤結(jié)節(jié)\皮膚牛奶咖啡斑等5.軀干&四肢腦神經(jīng)(Cranialnerve)檢查詢問有無嗅幻覺讓患者閉目,閉塞一側(cè)鼻孔,香皂\牙膏\香煙等,置于受檢鼻孔,令說出氣味&做出比較Ⅰ.嗅神經(jīng)(Olfactoralnerve)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

視力表①遠(yuǎn)視力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m處僅能看清正常人在10m處看清的視標(biāo)②近視力(Nearvision,30cm):

表示為0.1~1.5辨認(rèn)指數(shù)\眼前手動(dòng)&光感(1)視力(Visualacuity)2023/3/2124視力測(cè)量方法指數(shù)與手動(dòng)視力表光感

視野:向前方正視能看到空間范圍反映周邊視力常用手動(dòng)法(對(duì)向法)粗測(cè),

與檢查者正常視野比較

(正常視野鼻側(cè)約60°,顳側(cè)約100°必要時(shí)用視野計(jì)檢查Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

(2)視野(visualfield)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

患者與檢查者約相距1米,檢查者用食指或試標(biāo)分別從上內(nèi)\下內(nèi)

\上外&下外等方位自周圍向中央移動(dòng),與檢查者正常視野比較,雙眼分別測(cè)試視野的手動(dòng)法檢查Ａ.病人左眼與檢查者右眼成一直線Ｂ.檢查內(nèi)上象限Ｃ.檢查外上象限Ｄ.檢查內(nèi)下象限Ｅ.檢查外下象限右眼檢查方法相同視野手動(dòng)檢查法正常視盤圓或橢圓形邊清楚,色淡紅,生理凹陷清晰,動(dòng)脈色紅,靜脈色暗,A-V2:3記錄視盤形狀大小\色澤

(視神經(jīng)萎縮)\邊緣(視盤水腫)Ⅱ.視神經(jīng)(Opticnerve)

(3)眼底檢查:正常眼底是否瞼裂對(duì)稱\上瞼下垂\眼球前突或內(nèi)陷\斜視

&同向偏斜等Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.動(dòng)眼\滑車\外展神經(jīng)Ⅲ.動(dòng)眼神經(jīng)(Oculomotornerve)Ⅳ.滑車神經(jīng)(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神經(jīng)(Abducensnerve)(1)外觀兩眼隨檢查者手指

(上\下\左\右)轉(zhuǎn)動(dòng),

并檢查輻輳有否眼球運(yùn)動(dòng)受限

\復(fù)視&眼震(2)眼球運(yùn)動(dòng)眼球震顫(nystagmus)(2)眼球運(yùn)動(dòng)瞳孔大小\形狀\位置\是否對(duì)稱正常瞳孔:圓形\等大\居中\(zhòng)邊緣整齊\直徑3~4mm<2mm為縮小,>5mm為擴(kuò)大兒童瞳孔稍大,老年人稍小D直徑:3~4mm(3)瞳孔①光反射光線刺激引起瞳孔收縮患者注視遠(yuǎn)處,光從側(cè)方照射瞳孔,觀察:反射是否活躍\對(duì)稱受檢側(cè)視神經(jīng)損害--直接\間接光反射均消失②調(diào)節(jié)反射

兩眼注視遠(yuǎn)處物體再突然注視近物→兩眼會(huì)聚&瞳孔縮小用圓頭針\棉簽\盛冷熱水試管分別測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚痛\溫\觸覺,兩側(cè)&內(nèi)外對(duì)比周圍性感覺障礙(眼支\上頜支\下頜支感覺缺失)核性感覺障礙(蔥皮樣分離性感覺障礙)Ⅴ.三叉神經(jīng)(Trigeminalnerve)熱水冷水大頭針(痛覺)棉簽(觸覺)(溫度覺)(1)面部感覺

觀察顳肌\咬肌有無萎縮用雙手壓緊雙側(cè)顳肌\咬肌,令患者咀嚼,感知肌張力\肌力&是否對(duì)稱囑張口判定下頜有無偏斜(2)咀嚼肌運(yùn)動(dòng)①角膜反射(cornealreflex)用棉絮輕觸角膜外緣,出現(xiàn)瞬目動(dòng)作受試側(cè)--直接;對(duì)側(cè)--間接角膜反射(3)反射

反射通路:角膜三叉神經(jīng)眼支三叉神經(jīng)感覺主核雙側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)眼輪匝?、谙骂M反射

患者略張口,輕扣擊置于下頜中央的檢查者拇指,引起下頜上提正常人不易引出腦干上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變--反射增強(qiáng)

下頜反射(3)反射

支配面部表情肌觀察額紋\眼裂\鼻唇溝\口角是否對(duì)稱讓患者蹙額\皺眉\瞬目\示齒\鼓腮\吹哨等觀察有無癱瘓\是否對(duì)稱Ⅶ.面神經(jīng)(Facialnerve)(1)面肌運(yùn)動(dòng)

中樞性面癱-眼裂以下面癱中樞性面癱周圍性面癱(1)面肌運(yùn)動(dòng)

周圍性面癱-眼裂上\下表情肌均癱瘓舌前2/3味覺伸舌,用棉簽蘸少許食糖\鹽\醋\奎寧液輕涂舌前一側(cè)不能講話\縮舌\吞咽用手指出事先寫在紙上甜\咸\酸\苦四字之一先試可疑側(cè),再試另側(cè)每試一種溶液需用溫水漱口(2)味覺Ⅷ.位聽神經(jīng)(Statoacousticalnerve)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)傳導(dǎo)聽覺,損害時(shí)出現(xiàn)耳聾\耳鳴常用耳語\表聲\音叉檢查,聲音由遠(yuǎn)及近測(cè)量患者單耳(另側(cè)塞住)聽到聲音的距離再與另側(cè)耳或檢查者比較電測(cè)聽計(jì)檢測(cè)準(zhǔn)確①Rinne試驗(yàn)骨導(dǎo)(boneconduction,BC)與氣導(dǎo)

(airconduction,AC)比較將頻率128Hz振動(dòng)音叉置于受試者耳后乳突部,至骨導(dǎo)不能聽到聲音后,將音叉置于該側(cè)耳旁,直至氣導(dǎo)聽不到聲音;再檢查另側(cè)(1)蝸神經(jīng)(Cochlearverve)

傳音性耳聾:氣導(dǎo)下降為主感音性耳聾:氣導(dǎo)\骨導(dǎo)均下降骨導(dǎo)氣導(dǎo)②Weber試驗(yàn)將振動(dòng)的音叉置于患者額頂正中,比較雙側(cè)骨導(dǎo)感音性耳聾:聲音偏健側(cè)傳音性耳聾:聲音偏患側(cè)

聯(lián)系廣泛受損出現(xiàn)眩暈\嘔吐\眼震\平衡障礙等觀察患者自發(fā)性癥狀\冷熱水(Barany)試驗(yàn)\轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)變溫&加速刺激引起兩側(cè)前庭神經(jīng)核接受的沖動(dòng)不平衡誘發(fā)眼震(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)冷熱水試驗(yàn)患者仰臥,頭抬起30°灌注熱水時(shí)眼震快相向同側(cè),

冷水快相向?qū)?cè)正常時(shí)眼震持續(xù)1.5~2s前庭受損反應(yīng)減弱消失(2)前庭神經(jīng)(Vestibularnerve)

轉(zhuǎn)椅試驗(yàn):

患者閉目坐在旋轉(zhuǎn)椅上頭部前屈80°

向一側(cè)快速旋轉(zhuǎn)后突然停止,

令患者睜眼注視遠(yuǎn)處,

正常出現(xiàn)快相與旋轉(zhuǎn)方向相反的眼震,

持續(xù)約30s,15秒提示前庭功能障礙

發(fā)音有否聲音嘶啞\帶鼻音或完全失音囑患者張口,觀察是否懸雍垂居中\(zhòng)雙側(cè)腭弓對(duì)稱囑發(fā)“啊”音,觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致,懸雍垂是否偏斜?、?迷走神經(jīng)(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神經(jīng)(Glossopharyngealnerve)二者解剖與功能關(guān)系密切,常同時(shí)受累(1)運(yùn)動(dòng)一側(cè)麻痹病側(cè)腭弓低垂,軟腭上提差,懸雍垂偏向健側(cè)Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神經(jīng)一側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹雙側(cè)麻痹懸雍垂居中軟腭抬舉受限或不能雙側(cè)軟腭正常抬舉雙側(cè)舌咽\迷走神經(jīng)麻痹

舌咽神經(jīng)--舌后1/3味覺(檢查法同面神經(jīng))(2)感覺(3)味覺用棉簽\壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭&咽后壁觀察有無感①咽反射(gagreflex)囑患者張口,用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁正常咽肌收縮\舌后縮(作嘔反應(yīng))舌咽\迷走神經(jīng)損害:患側(cè)咽反射減弱或消失(4)反射②眼心反射(oculocardiacreflex)檢查者用中指與食指在雙側(cè)眼球逐漸施壓20~30s

正常人脈搏減少10~12/min(三叉神經(jīng)眼支傳入,迷走神經(jīng)心神經(jīng)支傳出)

迷走神經(jīng)功能亢進(jìn):反射加強(qiáng)

(脈搏減少12次以上)

迷走神經(jīng)麻痹:反射減退&消失(4)反射③頸動(dòng)脈竇反射(carotidsinusreflex)檢查者用食指與中指壓迫一側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處,引起心率減慢

(舌咽神經(jīng)傳入,迷走神經(jīng)傳出)

頸動(dòng)脈竇過敏患者,按壓可引起心率過緩\血壓下降&暈厥,須謹(jǐn)慎行之心率減慢頸動(dòng)脈竇受壓(4)反射讓患者對(duì)抗阻力向兩側(cè)轉(zhuǎn)頸&聳肩檢查胸鎖乳突肌\斜方肌上部肌力,比較雙側(cè)收縮力\堅(jiān)實(shí)度Ⅺ.副神經(jīng)(Accessorialnerve)副神經(jīng)損害:向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頸&同側(cè)聳肩無力\不能,同側(cè)胸鎖乳突肌\斜方肌萎縮\垂肩&斜頸副神經(jīng)損傷觀察舌在口腔內(nèi)位置\形態(tài)\伸舌偏斜\舌肌萎縮&肌束顫動(dòng)Ⅻ.舌下神經(jīng)(Hypoglossalnerve)核下性病變:伸舌偏向病側(cè),伴該側(cè)舌肌萎縮雙側(cè)麻痹:舌不能伸出口外核上性損害:伸舌偏向病灶對(duì)側(cè)核性損害:可見肌束顫動(dòng)舌下神經(jīng)損傷2023/3/2158休息一下！運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(motorsystem)檢查

觀察比較雙側(cè)對(duì)稱部肌肉外形\體積\肌萎縮\假肥大&分布范圍肌萎縮:下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害&肌肉疾病假肥大(外觀肥大\觸之堅(jiān)硬,肌力弱):見于進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良(腓腸肌\三角肌常見)1.肌肉形態(tài)和營養(yǎng)2.肌張力(musculartension)肌肉松弛狀態(tài)緊張度&被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力囑肌肉放松,觸摸肌肉硬度,被動(dòng)屈伸肢體感知阻力①肌張力減低，見于:

下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變

(如多發(fā)性神經(jīng)病)

小腦病變肌源性病變等②肌張力增高被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮小錐體系\錐體外系病變2.肌張力(musculartension)

錐體系:痙攣性肌張力增高被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開始阻力大,終了時(shí)變小(折刀樣增高)錐體外系:強(qiáng)直性肌張力增高各方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力均勻鉛管樣(不伴震顫)或齒輪樣

(伴震顫)增高指肌肉收縮力以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群,伸\屈\外展\內(nèi)收\旋前\旋后等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變&周圍神經(jīng)損害引起癱瘓對(duì)單神經(jīng)損害(如尺\(yùn)正中\(zhòng)橈\腓總神經(jīng))和局限性脊髓前角病變(如脊髓前角灰質(zhì)炎)需分別檢查相應(yīng)單塊肌肉3.肌力(muscleforce)0級(jí)--完全癱瘓1級(jí)--肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)--肢體能在床面上移動(dòng),不能抵抗自身重力3級(jí)--肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級(jí)--肢體能作抗阻力動(dòng)作,但不完全5級(jí)--正常肌力3.肌力(muscleforce)(1)肌力六級(jí)記錄法①肩:外展\內(nèi)收②肘:屈\伸③腕:屈\伸④指:屈\伸⑤髖:屈\伸\外展\內(nèi)收⑥膝:屈\伸⑦踝:背屈\跖屈⑧趾:背屈\跖屈⑨頸:前屈\后伸⑩軀干:仰臥位\俯臥位抬頭&肩,觀察腹肌\脊旁肌收縮力3.肌力(muscleforce)(2)肌群肌力測(cè)定①上肢平伸試驗(yàn)雙上肢平舉,手心向下輕癱側(cè)上肢逐漸下垂和旋前(掌心向外)②Barre分指試驗(yàn)相對(duì)分開雙手五指并伸直輕癱側(cè)手指逐漸并攏屈曲③小指征雙上肢平舉,手心向下,輕癱側(cè)小指常輕度外展(3)輕癱檢查法2023/3/2166④Jackson征仰臥位雙腿伸直,輕癱側(cè)下肢呈外旋位⑤下肢輕癱試驗(yàn)仰臥位,雙膝\髖關(guān)節(jié)屈曲成直角,輕癱側(cè)小腿逐漸下落

觀察患者有無舞蹈樣動(dòng)作\手足徐動(dòng)\肌束顫動(dòng)\顫搐

\肌陣攣(靜止性\動(dòng)作性\姿勢(shì)性)震顫等

(參見第二章,第十四節(jié)不自主運(yùn)動(dòng))4.不自主運(yùn)動(dòng)觀察患者日?；顒?dòng)吃飯穿衣系鈕扣取物書寫講話站立步態(tài)協(xié)調(diào)\有無震顫語言頓挫5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)吃飯穿衣書寫講話

患者用示指觸及檢查者示指(距0.5m)再觸鼻尖,兩側(cè)比較小腦半球病變--指鼻不準(zhǔn),接近目標(biāo)時(shí)動(dòng)作遲緩或意向性震顫;常超過目標(biāo)(過指)辨距不良感覺性共濟(jì)失調(diào)--睜眼指鼻無困難,閉眼不準(zhǔn)(1)指鼻試驗(yàn)(finger-to-nosetest)2023/3/2170

患者用力屈肘,檢查者握其腕部使其伸直,后突然松手正常人由于對(duì)抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲小腦病變患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反擊到自己肩膀或面部(2)反跳試驗(yàn)仰臥位,上舉一側(cè)下肢,用足跟觸及對(duì)側(cè)膝蓋,沿脛骨前緣下移小腦損害:觸膝時(shí)出現(xiàn)辨距不良&意向性震顫,下移時(shí)搖晃不穩(wěn)感覺性共濟(jì)失調(diào)閉眼時(shí)足跟難尋到膝蓋(3)跟-膝-脛試驗(yàn)(heel-knee-shintest)囑患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背連續(xù)交替拍打?qū)?cè)手掌,或用足趾反復(fù)快速叩擊地面小腦性共濟(jì)失調(diào)患者動(dòng)作笨拙,節(jié)律慢而不協(xié)調(diào),稱快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能(4)快復(fù)輪替試驗(yàn)快復(fù)輪替運(yùn)動(dòng)不能

取仰臥位,雙手交叉置于胸前,不用支撐試行坐起正常人軀干屈曲并雙腿下壓小腦病變患者雙下肢向上抬離床面,起坐困難—

聯(lián)合屈曲征(5)起坐試驗(yàn)①后索病變:出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào),睜眼站立穩(wěn),閉眼時(shí)不穩(wěn)-Romberg征(+)(6)閉目難立(Romberg)征2023/3/2175②小腦病變:睜眼閉眼均不穩(wěn),閉眼明顯,蚓部病變向前后傾倒,小腦半球病變向病側(cè)傾倒感覺系統(tǒng)(sensorysystem)檢查感覺系統(tǒng)檢查主觀強(qiáng),易產(chǎn)生誤差患者閉目,檢查者耐心細(xì)致,患者充分配合:

左右&近遠(yuǎn)端對(duì)比自感覺缺失部查向正常部位自肢體遠(yuǎn)端查向近端必要時(shí)重復(fù)檢查避免暗示性提問①痛覺檢查:大頭針輕刺皮膚②觸覺:棉簽或軟紙片輕觸皮膚③溫度覺:冷水(0?~10?C)&熱水(40?~50?C)

玻璃試管分別接觸皮膚,辨別冷\熱覺如痛\觸覺無改變,一般可不必查溫度覺如有感覺障礙,應(yīng)記錄部位&范圍1.淺感覺①運(yùn)動(dòng)覺患者閉目,檢查者用手指輕夾住患者手指或足趾側(cè)上下移動(dòng)5?左右讓患者辨別“向上”\“向下”感覺不明顯,可加大活動(dòng)幅度或測(cè)試較大關(guān)節(jié)2.深感覺②位置覺患者閉目,檢查者將其肢體擺成某一姿勢(shì)請(qǐng)患者描述該姿勢(shì)或用對(duì)側(cè)肢體模仿③振動(dòng)覺將C128Hz振動(dòng)音叉柄置于骨隆起處(手指\橈尺骨莖突\鷹嘴\鎖骨\足趾\內(nèi)外踝\脛骨\膝\髂前上棘\肋骨)

詢問有無振動(dòng)感\(zhòng)持續(xù)時(shí)間,

兩側(cè)對(duì)比①定位覺患者閉目,用手指或棉簽輕觸病人皮膚讓其指出受觸部位3.復(fù)合(皮質(zhì))感覺②兩點(diǎn)辨別覺患者閉目,用分開一定距離鈍雙腳規(guī)接觸皮膚如感覺為兩點(diǎn),再縮小間距,直至感覺為一點(diǎn)為止正常值:指尖:2~4mm,手背:2~3cm,

軀干:6~7cm③圖形覺患者閉目,用鈍針在皮膚上畫出簡(jiǎn)單圖形(三角形\圓形)或1,2,3等數(shù)字讓患者辨出,雙側(cè)對(duì)照?qǐng)D形覺④實(shí)體覺患者閉目,令用單手觸摸常用物品

(鑰匙\鈕扣\鋼筆\硬幣),說出物品形狀\名稱,兩手比較鋼筆

反射(reflex)檢查

反射中心C5~6(肌皮神經(jīng)傳導(dǎo))

肘部屈曲成直角檢查者左拇指(坐位)或左中指(臥位)置于患者肘部肱二頭肌腱上,右手叩擊左指甲→屈肘1.深反射(1)肱二頭肌反射(bicepsreflex)

反射中心C6~7,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者上臂外展,肘部半屈,檢查者托持其上臂,用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方肱三頭肌腱→前臂伸展(2)肱三頭肌反射(tricepsreflex)

反射中心C5~6,經(jīng)橈神經(jīng)傳導(dǎo)患者前臂半屈半旋前位,檢查時(shí)叩擊橈骨下端,

反射為肱橈肌收縮→肘部屈曲&前臂旋前(3)橈反射(4)膝反射(kneejerk)反射中心L2~4,經(jīng)股神經(jīng)傳導(dǎo)患者取坐位,小腿完全松弛下垂,與大腿成直角臥位:用左手托起雙膝關(guān)節(jié),使小腿屈成120°,右手用叩診錘叩擊髕骨下股四頭肌腱→小腿伸展反射中心S1~2,脛神經(jīng)傳導(dǎo)

(a.仰臥位)屈膝約90o,使足背屈成直角,叩擊跟腱→足跖屈(b.俯臥位)屈膝90o,檢查者左手按足跖,再叩擊跟腱

(c.跪位)跪于床邊,足懸于床外,叩擊跟腱a.仰臥位b.俯臥位(5)踝反射(anklereflex)c.跪位腱反射高度亢進(jìn)表現(xiàn)①髕陣攣(kneeclonus)患者仰臥,下肢伸直檢查者用拇示兩指捏住髕骨上緣,突然&持續(xù)向下方推動(dòng),髕骨連續(xù)節(jié)律性上下顫動(dòng)(6)陣攣②踝陣攣(ankleclonus)

檢查者用左手托患者腘窩,

右手握足前部突然推向背屈,并用手維持壓于足底,跟腱節(jié)律性收縮→足部交替性屈伸動(dòng)作

反射中心C7~T1,正中神經(jīng)傳導(dǎo)腱反射亢進(jìn)表現(xiàn),也見于腱反射活躍正常人患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,右手食指&中指夾住患者中指,以拇指快速向下?lián)軇?dòng)中指甲,拇指屈曲內(nèi)收\其他各指屈曲為(+)(7)Hoffmann征反射中心C7~T1,經(jīng)正中神經(jīng)傳導(dǎo)患者手指微屈,檢查者左手握患者腕部,用右手指快速向上彈,撥中間三個(gè)手指尖

(+)反應(yīng)同Hoffmann征(8)Rossolimo征刺激皮膚\粘膜\角膜等引起肌肉快速收縮反應(yīng)角膜\咽\軟腭反射(見腦神經(jīng)檢查)2.淺反射

反射中心T7~12,經(jīng)肋間神經(jīng)傳導(dǎo)患者仰臥,雙下肢略屈曲,沿肋弓下緣(T7~8)\臍孔水平(T9~10)\腹股溝上(T11~12)由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚,引起該側(cè)腹肌收縮\臍孔向刺激部偏移分別為上\中\(zhòng)下腹壁反射，肥胖者&經(jīng)產(chǎn)婦可引不出(1)腹壁反射(abdominalreflexes)

反射中心L1~2,經(jīng)生殖股神經(jīng)傳導(dǎo)用鈍針自上向下輕劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)皮膚該側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提年老體衰患者可引不出(2)提睪反射(cremastericreflex)反射中心S1~2,經(jīng)脛神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃足底外側(cè),自足跟向前至小趾根部足掌時(shí)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)→足趾跖屈(3)跖反射(plantarreflex)

反射中心S4~5,經(jīng)肛尾神經(jīng)傳導(dǎo)用竹簽輕劃肛門周圍皮膚反射為肛門外括約肌收縮(4)肛門反射(analreflex)經(jīng)典的病理反射提示錐體束受損檢查方法同跖反射拇趾背屈\其他趾扇形展開為(+),

也稱跖反射伸性2.病理反射(1)巴彬斯基(Babinski)征①Chaddock征:由外踝下方向前劃至足背外側(cè)②Oppenheim征:用拇指&示指沿脛骨前緣自上向下用力滑③Schaeffer征:用手?jǐn)D壓跟腱④Gordon征:用手?jǐn)D壓腓腸?、軬onda征:用力下壓4,5趾數(shù)min,突然放松⑥Pussep征:輕劃足背外側(cè)緣,拇趾背屈為(+)3.病理反射(2)Babinski等位征用手指觸摸患者手掌時(shí),被強(qiáng)直性握住檢查者手指新生兒:為正常反射成人:對(duì)側(cè)額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變(3)強(qiáng)握反射脊髓橫貫性病變:針刺病變平面以下皮膚,引起單側(cè)或雙側(cè)髖\膝\踝部屈曲(三短反射)&Babinski征若雙側(cè)屈曲,伴腹肌收縮\膀胱及直腸排空,病變以下豎毛\出汗&皮膚發(fā)紅等--總體反射(4)脊髓自主反射自主神經(jīng)功能(autonomicfunction)檢查①皮膚粘膜色澤(蒼白\潮紅\發(fā)紺

\紅斑\(yùn)色素沉著\脫失)

質(zhì)地(光滑\變硬\增厚

\變薄\脫屑\干燥\潮濕)

溫度(發(fā)熱\發(fā)涼)

水腫\潰瘍\褥瘡等雷諾病(Raynaud’sdisease)蒼白青紫潮紅紅斑水腫干燥、脫屑1.一般檢查③出汗全身或局部出汗過多

\過少&無汗等毛發(fā)與指甲(hair＆nail)出汗(sweat)②毛發(fā)&指甲多毛\少毛\局部脫毛

\指&趾甲變形松脆等局部無汗注意：胃腸功能如胃下垂\腹脹\便秘等排尿\排便障礙及性質(zhì)(尿急\尿頻\排尿困難\尿潴留\尿失禁\自動(dòng)膀胱等)

下腹部膀胱區(qū)膨脹程度等2.內(nèi)臟&括約肌功能腸麻痹尿潴留①豎毛試驗(yàn):皮膚受寒冷或搔劃刺激引起豎毛肌(由交感神經(jīng)支配)收縮局部出現(xiàn)豎毛反應(yīng),逐漸向周圍擴(kuò)散,至脊髓橫貫性損害平面停止刺激后7~10s最明顯,后逐漸消失3.自主神經(jīng)反射②皮膚劃紋試驗(yàn)

鈍竹簽在兩側(cè)胸腹壁劃一條線,數(shù)秒鐘后出現(xiàn)白線條,稍后變?yōu)榧t條紋--正常劃線后白線條持續(xù)較久--交感神經(jīng)興奮性增高紅條紋持續(xù)較久,且明顯增寬或隆起--副交感神經(jīng)興奮性增高或交感神經(jīng)麻痹③臥立位實(shí)驗(yàn)由平臥起立后數(shù)1min脈搏如增加>10~12次或直立變?yōu)榕P位脈率減少>10~12次/min提示自主神經(jīng)興奮性增高④發(fā)汗試驗(yàn)(碘淀粉法)

碘液涂滿全身干后再涂淀粉皮下注射毛果蕓香堿10mg汗液與淀粉、碘發(fā)生反應(yīng)出汗皮膚變藍(lán)，無汗處不變指示交感神經(jīng)功能障礙范圍交感神經(jīng)支配頭\頸\上胸部:C8~T1側(cè)角上肢:T2~8

軀干:T5~12

上肢來自:T10~L3出汗皮膚無汗處發(fā)汗實(shí)驗(yàn)(perspiringtest)碘淀粉法⑤眼心反射（頸動(dòng)脈竇反射）

(見腦神經(jīng)檢查)昏迷患者的檢查

病情危重,首先對(duì)癥急救同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的全身&神經(jīng)系統(tǒng)檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因&確診有效治療病史采集(Tackingthehistory)

昏迷發(fā)病過程&緩急,伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導(dǎo)阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\(yùn)高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏3.呼吸深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時(shí)間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸3.呼吸--異常節(jié)律過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓5.氣味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥患者皮膚黃染6.皮膚粘膜黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機(jī)磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征望診可見

①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實(shí)

凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征2023/3/21124昏迷患者重點(diǎn)放在以下方面：①瞳孔