內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：乳腺疾病

乳腺疾病教學(xué)目的要求1.了解乳腺生理解剖概要；2.掌握急性乳腺炎、乳腺癌的臨床表現(xiàn)，治療原則；3.掌握乳腺纖維瘤的臨床表現(xiàn)；4.了解乳管內(nèi)乳頭狀瘤，乳腺肉瘤的臨床特點(diǎn)，治療原則、診斷要點(diǎn)。教學(xué)方法：講授法教學(xué)手段：多媒體教學(xué)講授時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)腫塊突起解剖生理學(xué)腺小葉（腺泡，小乳管）15-20導(dǎo)管1/3處膨大腺葉間還有許多與皮膚垂直的纖維束，上連皮膚與淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層，稱(chēng)為Cooper韌帶。乳腺生理

垂體前葉

腎上腺卵巢乳房的淋巴引流途徑

四個(gè)輸出途徑⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管入靜脈血流⑵向內(nèi)側(cè)→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上途徑→靜脈⑶兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房的淋巴液可流到對(duì)側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管→肝臟

乳腺淋巴乳腺淋巴外側(cè)腋窩內(nèi)側(cè)胸骨旁?xún)蓚?cè)乳房交通深部腹直肌前鞘肝鐮狀韌帶乳腺淋巴管和淋巴結(jié)乳腺腋窩淋巴結(jié)GroupI

腋下組胸小肌外側(cè)GroupII

腋中組胸小肌深面GroupIII

腋上組胸小肌內(nèi)側(cè)

乳房檢查.

乳房檢查視診

1、一般視診⑴不對(duì)稱(chēng)常是有病變所在。⑵局限性皮膚隆起――乳房腫塊的部位。⑶局限性皮膚凹陷（酒窩征）――深部癌腫或脂肪壞死及Cooper氏韌帶所致。⑷單側(cè)乳房表面靜脈曲張――晚期乳癌或乳房肉瘤。2、乳頭

⑴乳頭偏位：牽向側(cè)有癌灶。⑵乳頭凹陷：乳頭深部有癌腫。⑶乳頭濕疹：癌細(xì)胞侵及乳頭皮膚。

乳房檢查視診乳房檢查視診3、乳房皮膚

⑴乳房皮膚紅腫乳房炎癥。⑵乳房皮膚大范圍的發(fā)紅、充血伴水腫炎性乳癌。

⑶乳房皮膚“桔皮樣”外觀癌細(xì)胞侵及乳房表淺淋巴管引起堵塞而致淋巴水腫。乳房檢查捫診了解乳房有無(wú)腫脹及性質(zhì)。乳房檢查的順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→中

央（乳頭、乳暈）區(qū)。腫塊：記錄大小、外形是否規(guī)則、硬度？邊界清

楚？表面光滑？周?chē)M織粘連情況。腋窩淋巴結(jié)（四組）：

中央組→胸肌組→肩胛下組→鎖骨上、下組。

記錄位置、數(shù)字、大小、硬度及移動(dòng)度。乳房檢查乳頭溢液⑴血性溢液――乳管內(nèi)乳頭狀瘤、少見(jiàn)乳管內(nèi)癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤/

因上皮增生有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。⑶黃色或黃綠色溢液――乳房囊性增生病，少見(jiàn)于乳癌。⑷乳汁樣溢液――停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，可能是垂體前葉功能亢進(jìn)。⑸漿液樣溢液――正常月經(jīng)期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。

9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌細(xì)胞有助于確定溢液的原因，但陰性者不能完全除外乳癌的可能。正常乳頭乳頭方向異常乳頭內(nèi)陷皮膚瘢痕星狀收縮局部皮膚向內(nèi)收縮橘皮征皮膚紅斑乳房局部皮膚隆起腫塊突起腫塊突起腋窩淋巴結(jié)突起潰瘍?nèi)轭^溢液特殊輔助檢查（一）

乳房的X線檢查

1.鉬靶攝片：

良性病變――塊影密度均勻，周?chē)型噶炼雀?/p>

的脂肪圈，鈣化影粗大而分散。

惡性病變――塊影不規(guī)則、分葉狀、中心密度

高，邊緣毛刺狀，鈣化細(xì)小而密集。

2.平板靜電攝影：有邊緣加強(qiáng)效應(yīng)。

3.乳管造影：乳管內(nèi)病變的性質(zhì)。乳房與X線對(duì)照其他特殊檢查B型超聲結(jié)合彩色多普勒檢查：鑒別腫塊系囊性還是實(shí)質(zhì)性。進(jìn)行血供情況觀察，可提高其判斷的敏感性，且對(duì)腫瘤的定性診斷可提供有價(jià)值的指標(biāo)。熱圖像：

系根據(jù)癌細(xì)胞代謝快，產(chǎn)熱較周?chē)M織高，液晶膜可顯示異常熱區(qū)而診斷。紅外線掃描：利用紅外線透照乳房時(shí)，各種密度組織可顯示不同的灰度影，從而顯示乳房腫塊。另外紅外線對(duì)血紅蛋白的敏感度強(qiáng)，可顯示塊影周?chē)难芮闆r活體組織檢查組織學(xué)檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法。

1.活切病檢：

有促進(jìn)癌轉(zhuǎn)移的可能。

2.針吸細(xì)胞學(xué)檢查：

80～90％正確診斷率。

3.結(jié)合X線攝片、電腦計(jì)算進(jìn)行立體定位活組織檢查：

此法定位準(zhǔn)，取材多，陽(yáng)性率高。

早期乳癌患者術(shù)前病理活檢其他乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查：乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時(shí)，可作乳頭糜爛部刮片或印片細(xì)胞學(xué)檢查：乳腺疾病的分類(lèi)一.炎癥：急性乳腺炎二.乳腺囊性增生癥：三.腫瘤：1.良性腫瘤：

乳腺纖維瘤；乳管內(nèi)乳頭狀瘤

2.惡性腫瘤：乳房肉瘤；乳癌四.多乳頭、多乳房畸形

急性乳腺炎急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染；病人多是產(chǎn)后哺乳的婦女，尤以初產(chǎn)婦更為多見(jiàn)；常發(fā)生在產(chǎn)后3~4周。主要致病菌：金黃色葡萄球菌急性乳腺炎病因除產(chǎn)后全身抵抗力下降以外，有二種原因：

1.乳汁淤積：（1）乳頭過(guò)小或內(nèi)陷；（2）乳汁過(guò)多或吸奶過(guò)少；（3）乳管不通。

2.細(xì)菌侵入：細(xì)菌→沿淋巴管侵入∕經(jīng)乳

管侵入。急性乳腺炎臨床表現(xiàn)可分三期：瘀乳期、浸潤(rùn)期、膿腫期。第一階段：乳房脹痛、乳汁郁積、皮膚紅

熱；第二階段：乳房跳痛；寒戰(zhàn)、高熱、

WBC+DC升高，腋窩淋巴結(jié)腫大；第三階段：膿腫形成：局部有波動(dòng)或穿刺有

膿。臨床特點(diǎn)：癥狀重、發(fā)展快，處理不當(dāng)急性蜂窩織炎數(shù)天后可形成膿腫急性乳腺炎治療1.停哺乳，防治乳汁淤積。2.局部熱敷或理療。3.應(yīng)用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺類(lèi)藥

物全身應(yīng)用。4.膿腫切開(kāi)引流：（1）切口選擇：弧形切口：乳暈?zāi)撃[，乳房深部

及乳房后膿腫。（2）放射狀切口：乳房淺膿腫。（3）引流要點(diǎn)：麻醉要完善；低位、對(duì)口引流；

溝通間隔，充分引流；記清引流

條數(shù)目退乳

（１）炒麥芽６０g，用水煎，分二次服，每日一劑，共２～３日（２）口服已烯雌酚，３次／日，１～２mg／次，共２～３日（３）肌肉注射苯甲酸雌二醇，２mgimＱd，已收乳

預(yù)防①

糾正乳頭內(nèi)陷；

②養(yǎng)成良好哺乳習(xí)慣；

③盡量排空多余乳汁；

④預(yù)防乳頭損傷；

⑤

經(jīng)常清潔乳頭；

⑥注意嬰兒口腔衛(wèi)生。膿腫切排乳腺膿腫切開(kāi)引流術(shù)切口選擇乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病常見(jiàn)于25～40歲，有2～3％的惡變率。增生發(fā)生于：腺管周?chē)橛写笮〔坏鹊哪夷[形成腺管上皮乳頭樣增生伴乳管囊性擴(kuò)張小葉實(shí)質(zhì)增生乳腺囊性增生病病因與卵巢功能失調(diào)（黃體素分泌減少，雌激素呈相對(duì)增多所致）。部分乳腺實(shí)質(zhì)中女性激素受體質(zhì)和量異常有較多的流產(chǎn)率，癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)。

臨床表現(xiàn)1.乳房脹痛：有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期。2.乳房腫塊：常多發(fā)性、一側(cè)或雙側(cè)，結(jié)節(jié)狀，

大小不一，腫塊結(jié)節(jié)狀質(zhì)韌而不硬。3.乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性。4.有2～3％惡變：應(yīng)注意有無(wú)迅速增長(zhǎng)或質(zhì)地變

硬的單個(gè)腫塊出現(xiàn)，一旦有，

高度懷疑惡性可能。

治療1.

無(wú)特殊的方法，但多數(shù)在數(shù)月～1～2年

間可以自行緩解，多不需特殊治療。2.

中藥逍遙散。3.

雄激素、三苯氧胺。4.

上述治療無(wú)效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變

時(shí)，應(yīng)行活組織檢查：如上皮細(xì)胞增生顯

著，可以行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；證實(shí)有惡變

時(shí)，則行乳房根治性切除術(shù)。

男性乳房發(fā)育癥乳房纖維腺瘤

breastfibroadenoma

病因與雌激素作用活躍有關(guān)，小葉內(nèi)纖維細(xì)胞的ER的量或質(zhì)發(fā)生異常，使其對(duì)雌激素敏感性異常增高。

18～25歲多發(fā)；15％為多發(fā)性。最常見(jiàn)的乳房良性腫瘤（3/4）

臨床表現(xiàn)主要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)。多見(jiàn)于乳房外上象限，75％單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。質(zhì)硬、光滑、活動(dòng)。有惡變的可能。手術(shù)切除，腫塊應(yīng)常規(guī)送病檢。

治療纖維腺瘤

多發(fā)性纖維腺瘤乳管內(nèi)乳頭狀瘤

intraductalpapillom

病理可見(jiàn)于任何年齡的成年婦女，40～50歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。

臨床表現(xiàn)1．乳頭血性溢液：2.局限性疼痛：當(dāng)較大的腫瘤堵塞

乳管時(shí)。3.腫塊：大乳管的乳頭狀瘤可捫及，擠壓腫塊出現(xiàn)乳頭溢液。4．可以經(jīng)乳管造影見(jiàn)有膨大的乳管。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤

處理

因有6～8％病例發(fā)生惡變，應(yīng)早期手術(shù)切除。1.

在出血乳管內(nèi)插入探針或美蘭，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織。2.

年齡大的婦女，可行單純切除術(shù)。3.

惡變時(shí)行乳癌根治術(shù)。

乳腺癌

breastcancer

乳腺癌之最

全球婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤發(fā)病率增加最快最能被自己發(fā)現(xiàn)X線檢查最多活檢量最大社會(huì)支出最大實(shí)體瘤中治療效果最好發(fā)展速度最快乳腺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。西歐、北美為女性腫瘤首位；我國(guó)大中城市占女性的第一或第二位。我國(guó)每年有20多萬(wàn)婦女患乳腺癌，每年4萬(wàn)多例死于本病。本病的發(fā)病率全球性持續(xù)升高。導(dǎo)管癌最常見(jiàn)來(lái)自導(dǎo)管上皮小葉癌來(lái)自乳腺小葉一乳腺應(yīng)用解剖4.淋巴回流

乳癌是女性最常見(jiàn)腫瘤在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7～10％；男性占全部乳癌1％。

病因發(fā)病二個(gè)高峰期：

45～49歲（更年期）和60～64歲。

45～49歲與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雌激素有關(guān)。

60～64歲與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雄激素有關(guān)。2.E1（雌酮）有明顯的致癌作用；E2、E3則有抗癌作用。3.與月經(jīng)、生育和哺育的關(guān)系：月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌發(fā)病率高。4.家族史：一級(jí)親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險(xiǎn)性是普通人群的2—3倍5.乳腺良性疾病與乳腺癌的關(guān)系:

尚有爭(zhēng)論，多數(shù)認(rèn)為乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增生者可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)6.其他：營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、脂肪飲食，可加強(qiáng)或延長(zhǎng)雌激素對(duì)乳腺上皮細(xì)胞的刺激環(huán)境因素及生活方式：北美、北歐地區(qū)乳腺癌發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍，而低發(fā)地區(qū)居民移居至高發(fā)地區(qū)后，第二、三代移民的乳腺癌發(fā)病率逐漸升高

病理類(lèi)型

1．非浸潤(rùn)性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹樣癌；早期、預(yù)后好

2．早期浸潤(rùn)癌：早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌；屬早期預(yù)后較好

3．浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細(xì)胞癌；分化較高，預(yù)后尚好

4.浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌、髓樣癌、硬癌、腺癌、單純癌等；分化低，預(yù)后差

5.其它：罕見(jiàn)癌

轉(zhuǎn)移途徑

1．直接轉(zhuǎn)移：侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等。

2．淋巴轉(zhuǎn)移：（四個(gè)輸出途徑）⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下

淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)

管侵入靜脈血流→遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑵向內(nèi)側(cè)→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上途徑

→靜脈。⑶兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房轉(zhuǎn)移

到對(duì)側(cè)。也可通過(guò)逆行轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管

→肝臟。3．血運(yùn)轉(zhuǎn)移：可以經(jīng)上述途徑進(jìn)入靜脈，也可以直接

侵入血循環(huán)。主要是肺、骨、肝鎖骨上和頸部淋巴結(jié)六、臨床表現(xiàn)1、腫塊常為單個(gè)無(wú)痛型腫塊，質(zhì)硬，邊不清，早期活動(dòng)，晚者固定。2、皮膚改變（1）酒窩征：乳腺懸韌帶受累（2）橘皮征：皮下淋巴管受累（3）衛(wèi)星征：周?chē)は聰U(kuò)散結(jié)節(jié)（4）菜花征：腫瘤缺血潰爛（5）炎癥征：常為孕哺期乳癌3、乳頭改變（1）回縮、偏歪（2）乳頭溢液（多為滲血）（3）潰瘍樣變（Paget’sDisease)4、僅表現(xiàn)為腋窩淋巴結(jié)腫大（隱匿型乳腺癌）5、晚期表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)最多見(jiàn)乳房的外上象限（45～50％），乳頭、暈（15～20％），內(nèi)上象限（12～15％）。

1.乳房腫塊：早期為無(wú)痛性，單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，

境界不清，不易推動(dòng)。

2.乳癌局部體征:⑴癌腫處皮膚凹陷：侵及

Cooper’s韌帶，“酒窩征”

⑵乳頭內(nèi)陷和乳頭偏位：

⑶“橘皮樣”改變：腫瘤侵及內(nèi)皮和皮下淋巴管所致。

3．侵及胸筋膜、胸肌、腫塊固定：4．遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：⑴腋窩淋巴結(jié)腫大，可以引起上

肢淋巴水腫；鎖骨上淋巴結(jié)腫

大；對(duì)側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大

⑵肺轉(zhuǎn)移：胸痛、氣急。

⑶肝轉(zhuǎn)移：肝腫大、黃疸。臨床表現(xiàn)乳腺癌的典型癥狀——圖解桔皮癥

二種特殊乳癌

⑴炎性乳癌：①年青婦女，尤其在妊娠期或哺乳期。

②乳房如同急性炎癥，無(wú)明顯的腫塊，

腫瘤在短期內(nèi)侵及整個(gè)乳房，患乳

淋巴管內(nèi)充滿(mǎn)癌細(xì)胞。

③轉(zhuǎn)移早而廣，預(yù)后極差。

B.炎性乳癌二種特殊乳癌

⑵乳頭濕疹樣乳癌：①乳頭呈濕疹樣改變、皮膚發(fā)

紅、糜爛、潮濕，繼而乳頭

內(nèi)陷、破損。②乳暈深部捫及腫塊。③惡性度低，轉(zhuǎn)移慢。行乳癌

根治術(shù)。

輔助檢查（一）活組織檢查：針吸細(xì)胞檢查；切除活檢；

術(shù)中快速冰凍（95％以上）,

蠟片（不可取，有轉(zhuǎn)移）（二）X線檢查：（1）乳房平片：致密、不規(guī)則，

毛刺狀陰影。

（2）乳房干板照像：有邊緣效應(yīng)，

準(zhǔn)確90％。

（3）乳管造影：診斷乳管內(nèi)病變。輔助檢查（三）皮膚溫度測(cè)定：液晶熱圖像‘惡性腫瘤的糖酵

解增高，高于正常組織溫度，

>1.50C以上懷疑。（四）乳房紅外線檢查:七、乳腺癌的診斷局部腫瘤診斷：①臨床體檢（月經(jīng)來(lái)潮后第9–11天）②乳腺X線攝影：可早期發(fā)現(xiàn)1cm以下的腫瘤③乳腺超聲檢查：準(zhǔn)確率80%-85%④熱圖像檢查：準(zhǔn)確性不高。⑤乳管鏡⑥MRI⑦PET⑧組織學(xué)檢查：針吸或腫瘤活組織檢查乳腺癌自我檢查面對(duì)鏡子，雙手叉腰，觀察雙乳房外形、輪廓有無(wú)異常。

舉起雙臂，觀察雙乳房外形、皮膚、乳頭、輪廓有無(wú)異常。右手觸摸左乳房上方有無(wú)腫塊。右手觸摸左乳房?jī)?nèi)側(cè)有無(wú)腫塊。右手觸摸左乳房下方有無(wú)腫塊。

右手觸摸左乳房外側(cè)有無(wú)腫塊。

仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起右手臂，左手觸摸右側(cè)腋下、乳房尾葉有無(wú)腫塊。檢查乳頭

整個(gè)自檢過(guò)程中，均要求用手指平放于受檢部位觸摸，不得用手指抓捏，否則就很容易誤認(rèn)為觸及腫塊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷：

①臨床體檢②實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、肝功能、CEA、CA15-3③對(duì)側(cè)乳腺X線攝影④胸部X線攝影⑤腹部B超檢查⑥全身骨骼ECT檢查。鑒別診斷乳腺增生癥乳腺纖維腺瘤乳腺肉瘤乳腺結(jié)核炎性乳癌與乳腺炎Peget’s病與濕疹乳腺癌TNM分期腫瘤分期－TNM分期法T：Tumor

腫瘤大小N：LymphNode

淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移M：Metastasis

有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

乳癌分期：T（原發(fā)癌）NMT0：原發(fā)癌未查出Tis:原位癌（非浸潤(rùn)癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）T1:癌瘤長(zhǎng)經(jīng)≤2cmT2:癌瘤長(zhǎng)經(jīng)＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長(zhǎng)經(jīng)＞5cmT4:癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁；炎性乳癌

乳癌分期：TN（淋巴結(jié)）MN0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動(dòng)N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合，或與周?chē)M織粘連N3：有同側(cè)胸骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

乳癌分期：TNM（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

乳癌分期：TNM0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0Ⅲ期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何NM0,任何TN3M0Ⅳ期：包括M1的任何TN

乳腺癌的治療手術(shù)化療放療內(nèi)分泌治療生物治療中醫(yī)八、治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療治療方法：

1.手術(shù)

2.化療

3.放療

4.內(nèi)分泌治療

5.生物治療

治療原則

有多種方法，包括手術(shù)、放療、激素、化療、中藥，最佳的方法是早期的手術(shù)治療，余為輔助治療。手術(shù)治療的適應(yīng)征：臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人手術(shù)治療的禁忌征：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況差的病人首先考慮腫瘤的根治，其次考慮外觀和功能乳腺外科發(fā)展變遷1894年Halsted理論→乳腺癌根治術(shù)20世紀(jì)80年代Fish理論→保乳手術(shù)20世紀(jì)90年代SLNB→保腋窩最大耐受性治療→最小有效性治療手術(shù)方式乳腺癌根治術(shù)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)乳腺癌改良根治術(shù)（+乳房重建）全乳房切除（+乳房重建）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)乳腺癌根治術(shù)適應(yīng)證：進(jìn)展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌證：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有重大疾病不能耐受手術(shù)一般情況太差乳癌根治術(shù)

（radicalmastectomy)皮膚切除：距腫塊3cm以上手術(shù)范圍：上：鎖骨下：腹直肌上段外：背闊肌前緣內(nèi)：胸骨旁或中線切除：整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩和鎖骨下淋巴結(jié)擴(kuò)大根治術(shù)適應(yīng)證：位于乳腺內(nèi)側(cè)的進(jìn)展期乳腺癌其它同標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)由于創(chuàng)傷太大目前很少采用2.乳癌擴(kuò)大根治術(shù)

（extensiveradicalmasteectomy)手術(shù)有以下范圍：乳癌根治術(shù)胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈切除及其周?chē)馨徒Y(jié)清掃改良根治術(shù)多年大量臨床資料證明其療效與根治術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異術(shù)后并發(fā)癥和外觀都優(yōu)于根治術(shù)目前有取代標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的趨勢(shì)胸肌受侵犯者不適合行改良根治3.乳癌改良根治術(shù)

（modifiedradicalmastectomy)術(shù)式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治術(shù)術(shù)式二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治術(shù)，不能清掃腋上組淋巴結(jié)保留胸大小肌的改良根治術(shù)(Auchincloss法)保留胸大肌的改良根治術(shù)(Patey法)單純?nèi)榉壳谐g(shù)適應(yīng)證：一般情況不佳無(wú)法耐受根治術(shù)姑息性晚期乳腺癌治療特殊類(lèi)型的乳癌葉狀囊肉瘤4.全乳房切除術(shù)

（totalmastectomy)手術(shù)范圍：整個(gè)乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜適用于：原位癌微小癌年邁體弱不宜行根治術(shù)者乳腺區(qū)域切除

＋

腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)適應(yīng)證：早期乳腺癌部分Ⅱa期病例新輔助化療后腫塊小于2cm者禁忌證：多發(fā)性病灶中央?yún)^(qū)病灶乳房體積過(guò)小5.保留乳房的乳癌切除術(shù)

（lumpectomyandaxillarydissection)完整切除乳房腫塊及其腫塊周?chē)m量的正常乳腺組織，切片檢查確保切緣無(wú)腫瘤殘留腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后加強(qiáng)輔助治療保留皮膚乳腺切除術(shù)

乳癌的術(shù)式演變：

Halsted根治擴(kuò)大根治改良根治保留乳房目前已很少用Halsted根治術(shù)化療在乳腺癌綜合治療中的作用*

術(shù)后輔助化療：目的在于消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶，降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高長(zhǎng)期生存率

*

術(shù)前新輔助化療：目的在于縮小腫瘤體積為保乳手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，試驗(yàn)?zāi)[瘤對(duì)化療的敏感性，消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶。國(guó)際上三項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究均顯示，新輔助化療可顯著提高保乳率但不提高長(zhǎng)期生存率（二）.化療:

(chemotherapy)手術(shù)后化療以后，凡腋窩有轉(zhuǎn)移者，五年內(nèi)將有2/3病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如受侵淋巴結(jié)達(dá)4個(gè)以上，則復(fù)發(fā)率更高，提示在手術(shù)時(shí)，已有血運(yùn)的播散。術(shù)后早期，聯(lián)合化療指征：浸潤(rùn)性乳癌伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腋淋巴結(jié)陰性但有高危復(fù)發(fā)因素者：腫瘤＞2cm；組織學(xué)分化差；ER和PR（－）；S期細(xì)胞高；異倍體腫瘤；癌基因C－erbB-2有過(guò)度表達(dá)者