惡性梗阻性黃疸

關(guān)于惡性梗阻性黃疸第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一惡性梗阻性黃疸定義

由惡性腫瘤導(dǎo)致的直接或間接膽道梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴張為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌膽管癌膽囊癌十二指腸乳頭癌胰頭癌膽管癌十二指腸乳頭癌膽囊癌第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一惡性梗阻性黃疸的診斷臨床表現(xiàn)多發(fā)于中老年早期常無特異性表現(xiàn)常以黃疸就診，特征性表現(xiàn)是無痛性黃疸伴進行性加重。皮膚瘙癢，大便發(fā)白，厭食，乏力，貧血中下段膽管癌，胰頭癌，十二指腸乳頭癌可觸及腫大膽囊。可合并膽道感染。第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一實驗室診斷臨床AKP、GGT及LDH(乳酸脫氫酶)升高，血清膽紅素進行性升高以直接膽紅素升高為主。CEA(癌胚抗原)、CA19-9(糖鏈抗原19-9)或胰胚抗原(POA)等持續(xù)升高，相對而言，CA19-9診斷價值更高。文獻報道778例確診胰腺癌的CA19-9檢測結(jié)果顯示80.3％患者超過參考值第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一影像學診斷影像檢查的作用鑒別內(nèi)科黃疸和外科黃疸金標準：有無膽道擴張。確定梗阻部位根據(jù)狹窄部位，膽囊是否腫大確定腫瘤大小確定有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移

第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一影像學診斷常用的影像學檢查有：

B超，CT，MRI，MRCP，ERCP，PET-CT。各有優(yōu)缺點，臨床上要綜合考慮，恰當使用。第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一B超普通B超費用低廉，操作便捷，膽管擴張顯示清楚，可準確區(qū)分腫瘤和結(jié)石引起的膽管擴張，但易受周圍消化道氣體干擾。彩超可了解門靜脈及肝動脈有無受侵犯。內(nèi)鏡超聲探頭頻率高且能避免腸氣的干擾，對膽道、胰腺、膽囊腫瘤診斷價值高。影像學診斷第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一普通B超彩超超聲內(nèi)鏡彩超超聲內(nèi)鏡彩超超聲內(nèi)鏡彩超超聲內(nèi)鏡彩超普通B超彩超超聲內(nèi)鏡普通B超彩超第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一影像學診斷CT檢查不受腸腔氣體干擾，同時又能顯示病變范圍與周圍血管的關(guān)系和腹腔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移；增強掃描時病變出現(xiàn)不同程度強化。故對癌腫可切除性判斷敏感性、特異性均較B超高第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一膽囊癌第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一胰頭癌第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一膽管癌第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一影像學診斷MRI優(yōu)點在于既能顯示梗阻病變也能顯示整個膽道系統(tǒng)。MRCP(磁共振膽胰造影)能清楚顯示胰膽管梗阻部位和胰膽管擴張程度，且具有無創(chuàng)、多維成像和定位準確等特點，故優(yōu)于單純MRI。第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一MRI+MRCP肝門部膽管癌第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一影像學診斷PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽管造影)可以得到完整的膽樹影像，清晰地顯示梗阻部和膽管擴張程度。其診斷率并不優(yōu)于B超等，近年已被其他技術(shù)取代，除非對于無法行手術(shù)切除的病人同時進行膽汁引流(PTCD)或支架植入。第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一PTC→PTCD第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一PTC→膽管支架第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一影像學診斷ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)不僅可達到影像學診斷目的，還可經(jīng)內(nèi)鏡收集膽胰液進行細胞學、生化和酶學檢查，提高腫瘤檢出率和梗阻部位性質(zhì)的鑒別。對于深度黃疸肝功能損害較重的病人可經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管(ENBD)或內(nèi)支架管引流進行術(shù)前減黃。對于不能耐受手術(shù)的病人也可經(jīng)此行姑息治療。第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一ERCP第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一ERCP支架植入第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一影像學診斷PET-CT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準確、特異及定位精確等特點。膽道系統(tǒng)腫瘤較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)前行PET-CT檢查可明確腫瘤性質(zhì)，確定腫瘤分期，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，從而指導(dǎo)治療，避免不必要的手術(shù)。第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一PET-CT

胰頭癌第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一PET-CT

膽囊癌第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一惡心梗阻性黃疸的治療術(shù)前準備長時間黃疸維生素K吸收障礙肝功能損害營養(yǎng)不良補充維生素K，保肝，營養(yǎng)支持第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一爭議術(shù)前是否需要減黃第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療方式的選擇胰十二指腸切除術(shù)（PD術(shù)）PD術(shù)是胰頭癌、壺腹部癌(膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭惡性腫瘤的統(tǒng)稱)和遠端膽管癌的主要治療方式。第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除范圍包括胰頭、肝總管以下膽管(包括膽囊)、胃遠端、十二指腸和部分空腸，同時清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結(jié)，最后行膽、胰、胃腸重建。第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療方式的選擇膽管癌的手術(shù)方式上段膽管腫瘤可在切除腫瘤后行膽腸吻合術(shù)。早期中段癌可行腫瘤切除及膽管空腸吻合術(shù)，下段癌需行胰十二指腸切除術(shù)。第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療方式的選擇膽管癌的姑息治療對腫瘤已無法切除者，可采用姑息性手術(shù)，如梗阻以上膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，體外或體內(nèi)架橋式置管行膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)，通過腫瘤段膽管置支持管引流，以及經(jīng)PTC或ERCP置入內(nèi)撐支架（stent）等。第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一姑息治療ERCP內(nèi)支架植入第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一姑息治療PTC支架植入PTCD第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療方式的選擇膽囊癌的病理分期按病變侵犯范圍，Nevin將膽囊癌分為5期：Ⅰ期：粘膜內(nèi)原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌層；Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層；Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴轉(zhuǎn)移；Ⅴ期：侵及肝和轉(zhuǎn)移至其他臟器。第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療方式的選擇膽囊癌的手術(shù)治療單純膽囊切除術(shù)：適用于NevinⅠ期。膽囊癌根治性切除術(shù)：適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期。膽囊癌擴大根治術(shù)：部分NevinⅢ、Ⅳ期病人。姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一惡性梗阻性黃疸的護理ERCP的護理術(shù)前護理：器械準備：常規(guī)ERCP術(shù)前準備，采用電子胃鏡、造導(dǎo)絲、斑馬導(dǎo)絲、直徑0.18-0.15cm（7F-10F）不同長度的塑料及金屬支架，支架輸送器等器械。病人準備：晨起空腹，術(shù)前30min靜注654-220mg，安定10mg，度冷丁75mg肌注。穿著要適合于攝片的要求，不要穿太厚，去除有金屬的物品或其他影響造影的衣著飾物。第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一ERCP的護理

術(shù)后護理一般護理：術(shù)后嚴密監(jiān)測病人的生命體征，加強巡視；觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無消退，大便及尿液顏色是否恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑連續(xù)測定血淀粉酶，監(jiān)測膽紅素、肝功能等生化指標有無下降。密切觀察病人有無嘔血、黑便、腹痛（疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間）、氣急、高熱等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀考慮并發(fā)癥的發(fā)生。第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一ERCP的護理

術(shù)后護理一般護理：術(shù)后嚴格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，無腹痛不適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無脂流質(zhì)飲食，并逐步改為素食半流質(zhì)至低脂軟食，最后囑病人進高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物，以維持機體需要。第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一ERCP的護理

術(shù)后護理一般護理：術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d后下床活動，14d內(nèi)避免劇烈活動，以免支架脫落?；颊呓称陂g做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下。皮膚護理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚。第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一ERCP的護理

術(shù)后護理并發(fā)癥的觀察與護理：急性胰腺炎：最為常見，主要表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發(fā)熱等癥狀，淀粉酶升高。給予相應(yīng)處理，臥床休息，禁食水，監(jiān)測血淀粉酶，必要時給予胃腸減壓。禁食期間，補充液體，同時給予生長抑素（奧曲肽0.2mg）持續(xù)靜脈滴注。2-4d均恢復(fù)正常。膽道感染：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱。遵醫(yī)囑立即給予地塞米松5mg靜脈注射，吸氧，留取血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗，積極應(yīng)用足量、敏感抗生素并做好高熱患者護理。第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)護理術(shù)前護理心理護理：手術(shù)較大,病人常有恐懼心理,故必須做好心理護理,使之配合治療。第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)護理術(shù)前護理伴發(fā)癥的護理低蛋白血癥：給予營養(yǎng)支持，輸注白蛋白。肝硬化，門脈高壓和凝血功能障礙：補充維生素K，預(yù)防上消化道出血。膽管炎：消炎，降溫，引流膽汁。第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)護理術(shù)前護理腸道準備：手術(shù)前3天口服甲硝唑0.3g，一日3次,氟哌酸0.2g，一日4次,以抑制腸道內(nèi)細菌的活性。手術(shù)前一天中午開始口服番瀉葉15g,茶飲。術(shù)前常規(guī)皮膚準備，術(shù)前24小時禁飲食，術(shù)前半小時肌注魯米那0.1,阿托品0.5mg，維生素K110mg。第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)護理術(shù)后護理一般護理：嚴密監(jiān)測病人的生命體征，加強巡視。保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量。注意腹部變化和傷口出血，及時更換紗布。第四十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)護理術(shù)后護理做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防三大并發(fā)癥肺部感染：鼓勵患者咳嗽，給予翻身拍背，霧化吸入，靜脈輸注化痰藥。褥瘡：保持床鋪平整，無渣屑，每1-2小時翻身一次，按摩皮膚受壓處。泌尿系感染：每天用0.1%新潔爾滅棉球搽洗會陰