水、電解質(zhì)代謝紊亂處置

第一節(jié)水、鈉代謝障礙當前1頁，總共48頁。一、正常水、鈉代謝

（一）正常體液的容量、分布體液(bodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。當前2頁，總共48頁。Totalbodywater(TBW)60%細胞內(nèi)液Intracellularfluid(ICF)40％細胞外液Extracellularfluid(ECF)組織間隙15％組織液Interstitialfluid(ISF)

血漿5%PlasmaTranscellularfluid(thirdspace)1％容量和分布當前3頁，總共48頁。Bodyfluid

TBW(%)Adultmale

TBW(%)AdultfemaleTBW(%)

InfantNormal605070Lean706080Obese504260

因年齡、性別、胖瘦而不同影響體液容量的因素當前4頁，總共48頁。（二）體液的電解質(zhì)ECF:

Na+、Cl-、HCO3-ICF:

K+、Mg2+、

HPO42-Pr-

血[Na＋]

140mmol/L血[Cl－]

104mmol/L血[HCO3-]

24mmol/L

（三）體液的滲透壓血漿滲透壓280-310mmol/L當前5頁，總共48頁。

（四）水平衡當前6頁，總共48頁。無機電解質(zhì)主要功能：1維持體液的滲透壓和酸堿平衡2維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞的靜息電位，并參與動作電位的形成。3參與新陳代謝和生理功能活動。（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡當前7頁，總共48頁。鈉平衡1血清鈉濃度為130～150mmol/L。2分布：

50％：ECF

40％：骨骼(不可交換)

10％：ICF當前8頁，總共48頁。（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)1.口渴中樞的作用（渴感）解剖部位：下丘腦視上核和視旁核滲透壓感受器（視上核、視旁核）容量感受器（心房、胸腔大靜脈）視上核、視旁核ADH壓力感受器（頸動脈竇、主動脈弓）當前9頁，總共48頁。2.抗利尿激素(antidiuretichormone,ADH)ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器當前10頁，總共48頁。3.醛固酮(aldosterone)有效循

環(huán)血量↓（大量丟失）醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+當前11頁，總共48頁。4.心房肽：利鈉激素；心鈉素；

心房利鈉多肽（ANP）

1）減少腎素的分泌

2）抑制醛固酮的分泌

3）對抗血管緊張素

4）拮抗醛固酮當前12頁，總共48頁。二、水鈉代謝障礙的分類1.依體液滲透壓分類低滲性脫水高滲性脫水脫水：體液容量減少(>2%)等滲性脫水低滲性水過多(水中毒)高滲性水過多(鹽中毒)等滲性水過多(水腫)當前13頁，總共48頁。2.依血漿鈉離子濃度和體液容量分類低鈉血癥(1)低容量性低鈉血癥

(2)高容量性低鈉血癥

(3)等容量性低鈉血癥

高鈉血癥(1)低容量性高鈉血癥

(2)高容量性高鈉血癥

(3)等容量性高鈉血癥

正常血鈉性水紊亂：等滲性脫水、水腫當前14頁，總共48頁。血清[Na＋]＜130mmol/L血漿滲透壓＜280mmol/L三、低鈉血癥（hyponatremia）當前15頁，總共48頁。1.概念（一）低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）

(hypovolemichyponatremia)

失鈉＞失水

血清[Na+]<130mmol/L

血漿滲透壓<280mmol/L當前16頁，總共48頁。2.原因

胃腸道丟失(gastrointestinallosses)

大量嘔吐、腹瀉腎性失鈉(renallosses)

長期連續(xù)使用速尿、噻嗪類等利尿劑（醫(yī)源性）

醛固酮分泌不足皮膚丟失(skinlosses)

大量出汗、大面積燒傷液體積聚在第三間隙

(accumulateinthirdinterspace)

胸水、腹水鈉丟失過多當前17頁，總共48頁。

3.對機體的影響1）細胞外液量減少，易發(fā)生低血容量性休克水分向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2）血漿滲透壓下降，無渴感，ADH分泌減少，多尿和低比重尿3）有明顯的失水體征4）經(jīng)腎失鈉，尿鈉增多；腎外失鈉，尿鈉減少當前18頁，總共48頁。失Na+>失水水移入細胞ECF滲透壓ECF量組織液脫水征

血容量脈速、BP、V萎陷低血容量性休克ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量增多（早期）血[Na+]

血滲透壓

3.對機體的影響當前19頁，總共48頁。4.防治的病理生理基礎輕、中度補生理鹽水（等滲液）

(機體排水量大于排Na+量)重度補少量高滲鹽水

(減輕細胞水腫)出現(xiàn)休克按休克方法治療當前20頁，總共48頁。1.概念（二）高容量性低鈉血癥（水中毒）(hypervolemichyponatremia)

體鈉總量正常或增多血清[Na+]<130mmol/L

血漿滲透壓

<280mmol/L當前21頁，總共48頁。2.原因水潴留使體液量明顯增多

水攝入過多

精神性飲水過量靜脈輸入低鹽液體過多過快，超過腎臟排水能力（嬰幼兒）水排出減少

多發(fā)生于急性腎功能不全的病人輸液不恰當（醫(yī)源性）當前22頁，總共48頁。水潴留

3.影響ECF量

ECF滲透壓

水移入細胞血[Na+]

血液稀釋腦細胞水腫、顱內(nèi)壓升高嗜睡、躁

動、腦疝ICF滲透壓ICF量

攝水>排水當前23頁，總共48頁。4.防治的病理生理基礎限水

急性腎功能不全、術后、心力衰竭的病人，應嚴格限制水的攝入排泄

重癥患者給予甘露醇、速尿等利尿劑轉(zhuǎn)移

小劑量高滲鹽水(迅速糾正腦細胞水腫)當前24頁，總共48頁。（三）等容量性低鈉血癥（isovolemichyponatremia）1、原因和機制：ADH分泌異常綜合癥（SIADH）

1）惡性腫瘤：如燕麥細胞癌

2）CNS疾?。耗[瘤、外傷、感染、出血等

3）肺疾患：結(jié)核、肺炎、肺膿腫等

4）其他：疼痛、情緒應激、藥物等當前25頁，總共48頁。2對機體的影響滯留水分2/3在ICF;1/3在ECF;1/12在血管內(nèi),血容量變化不明顯輕度患者無明顯的臨床癥狀重度患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

3防治原則限水，利尿，高滲NaCl補充血清鈉當前26頁，總共48頁。四、高鈉血癥（hypernatremia）血清[Na+]＞150mmol/L

血漿滲透壓＞310mmol/L當前27頁，總共48頁。1.概念（一）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）

(hypovolemichypernatremia)失水＞失鈉

血清[Na+]>150mmol/L

血漿滲透壓>310mmol/L

當前28頁，總共48頁。2.原因

水攝入減少

嬰兒對水更敏感呼吸道蒸發(fā)

過度通氣（代謝性酸中毒）

大量出汗尿崩癥

ADH釋放不足滲透性利尿

大量使用甘露醇等脫水劑當前29頁，總共48頁。失水>失Na+→渴中樞口渴

↓

血容量↓脈速,BP↓→皮膚蒸發(fā)↓脫水熱ECF量↓ECF滲透壓↑細胞內(nèi)脫水

↓

CNS功能障礙幻覺,躁動腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

↓

ADH↑

↓

腎重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑

血漿滲透壓↑

3.

影響當前30頁，總共48頁。4.防治的病理生理基礎

及時補水

不能經(jīng)口進食者由靜脈輸入5%-10%葡萄糖容液注意：輸入過多會引起水中毒

適當補鈉待缺水得到一定糾正后，適當補鈉適當補鉀

細胞內(nèi)脫水導致血鉀升高，尿排鉀增多，尤其在醛固酮增高時當前31頁，總共48頁。（二）高容量性高鈉血癥（hypervolemichypernatremia）1、原因和機制：鹽攝入過多或鹽中毒

1）醫(yī)源性鈉鹽攝入過多（過多高滲鹽溶液）

2）原發(fā)性鈉儲留（原發(fā)性醛固酮增多癥）2、對機體的影響：高鈉血癥→ICF轉(zhuǎn)至ECF→細胞脫水→CNS功能障礙3、防治原則防治原發(fā)病，強效利尿劑，透析當前32頁，總共48頁。脫水間的相互轉(zhuǎn)化等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水只補水只補水不處理不處理大汗腹瀉當前33頁，總共48頁。（五）水腫（Edema）1、概念過多的液體積聚在組織間隙或體腔。當前34頁，總共48頁。3、水腫的特點1）水腫液的性狀：等滲液漏出液滲出液比重<1.015>1.018

蛋白質(zhì)含量(g%)<2.53~5

細胞數(shù)<500/1L可見多數(shù)白細胞2）全身性水腫的分布特點心性水腫腎性水腫肝性水腫水腫易出現(xiàn)下垂部位眼瞼部腹水部位

影響因素重力效應組織結(jié)構(gòu)特點局部血液動學當前35頁，總共48頁。3）水腫的皮膚特點：當皮下組織有過多的液體積聚時，皮膚腫脹，彈性差，皺紋變淺，用手指按壓時可留有凹陷，也稱凹陷性水腫（pittingedema）。當前36頁，總共48頁。4、水腫發(fā)病機制病因鈉水潴留

血容量↑體外血管內(nèi)壓↑其它因素

組織間液↑體內(nèi)外交換血管內(nèi)外交換病因體內(nèi)當前37頁，總共48頁。血管內(nèi)外液體交換示意圖小動脈小靜脈有效膠體滲透壓平均實際濾過壓=8mmHg有效流體靜壓=毛細血管平均血壓-組織間隙流體靜壓

=23-(-2)=25mmHg有效膠體滲透壓=血漿膠體滲透壓-組織間液膠體滲透壓

=25-8=17mmHg淋巴管=25mmHg-17mmHg=8mmHg有效流體靜壓(1)血管內(nèi)外液體交換失衡（組織液生成過多）淋巴回流當前38頁，總共48頁。機制：1)毛細血管血壓↑2)血漿膠體滲透壓↓3)微血管壁通透性↑4)淋巴回流受阻當前39頁，總共48頁。1）毛細血管血壓↑機制內(nèi)壓↑有效濾過壓↑組織液生成↑原因右心衰竭靜脈回流受阻淤血局部受壓(腫瘤壓迫靜脈)靜脈壓↑全身性水腫局部水腫動脈充血超過淋巴回流代償能力當前40頁，總共48頁。2）血漿膠體滲透壓↓:低蛋白血癥(白蛋白↓)蛋白質(zhì)丟失↑:腎病綜合征→蛋白尿蛋白質(zhì)合成↓:肝功障礙，白蛋白合成↓

蛋白質(zhì)攝入↓:禁食,營養(yǎng)缺乏,消化吸收↓

血液稀釋:輸入過多晶體液，嚴重鈉水潴留

蛋白質(zhì)分解↑:惡性腫瘤,慢性消耗性疾病;血漿膠滲壓↓有效濾過壓↑當前41頁，總共48頁。

炎癥,過敏,昆蟲咬傷→組胺,激肽釋放↑

缺氧,酸中毒、理化因素→微血管壁損傷通透性↑血漿膠滲壓↓組織膠滲壓↑蛋白漏出3）微血管通透性↑→組織間液膠滲壓↑當前42頁，總共48頁。4）淋巴回流受阻機制淋巴回流↓

組織膠滲壓↑蛋白性液滯留組織間隙原因瘤細胞淋巴轉(zhuǎn)移淋巴性水腫

淋巴回流受阻絲蟲病水腫液蛋白含量高手術→淋巴結(jié)摘除或淋巴管干道截斷當前43頁，總共48頁。(2)體內(nèi)外液體交換失衡機制：

1）腎小球濾過率