糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒案例分析

糖尿病酮癥酸中毒案例分析主講人:XXX1患者張某，男性，65歲，已婚，既往有糖尿病、高血壓及心肌梗死病史，無藥物過敏。一直以來，使用胰島素治療，但未規(guī)律監(jiān)測血糖?；颊哂谝恢芮白孕袑⒁葝u素減量，之后出現(xiàn)乏力、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。今日19時30分，患者病情加重，出現(xiàn)嗜睡、呼吸深快伴爛蘋果樣氣味，急診入院。。情景導(dǎo)入案例摘要導(dǎo)入23入院體查患者嗜睡，急性病容；呼吸深大，有爛蘋果味；體溫（T）39.3℃，脈搏（P）92次/分，呼吸（R）28次/分，血壓（Bp）128/76mmHg。4實驗室檢查：急查血常規(guī)示血糖（GLU）32.6mmol/L，血酮體（++）；動脈血氣分析檢查示動脈血氧分壓（PaO2）70mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）29.9mmHg；急查尿常規(guī)示尿糖（GLU）陽性（++++），尿酮（KET）陽性（++++）。5正常范圍：1.血糖測定血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。空腹血糖范圍為3.9~6.0mmol/L，酮癥酸中毒大于11mmol/L。2.血酮測定小于1.0mg/dL。3.尿糖測定尿糖為陰性。4.尿酮測定尿酮為陰性。5.動脈血氧分壓：80-100mmHg；6.動脈血二氧化碳分壓：一般為35-45mmHg，低于35mmHg為呼吸性堿中毒，高于45mmHg為呼吸性酸中毒。實驗室檢查意義61.通過題干分析，患者的醫(yī)療診斷是什么？醫(yī)療診斷：糖尿病酮癥酸中毒。7內(nèi)分泌內(nèi)科，小張護士上晚班，接到電話后，將搶救室用物準(zhǔn)備完善、通知值班醫(yī)生接診患者。19時30分，小張護士安置患者于搶救室。模擬情景一8工作任務(wù)請問在醫(yī)囑未開出前，小張護士應(yīng)立即為患者實施什么護理技術(shù)？91.因為患者的診斷是糖尿病酮癥酸中毒，酮癥酸中毒患者的治療需要采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入，因此應(yīng)為患者實施密閉式靜脈輸液技術(shù)。2.患者呼吸深快、呼吸（R）28次/分鐘；動脈血氧分壓（PaO2）70mmHg。說明患者缺氧，因此應(yīng)為患者實施鼻導(dǎo)管吸氧技術(shù)。工作思路重點10根據(jù)題干分析，在醫(yī)囑未開出前，小張護士應(yīng)立即為患者實施密閉式靜脈輸液技術(shù)和鼻導(dǎo)管吸氧技術(shù)。任務(wù)答案111.請問小張護士用什么液體為患者進行靜脈輸液2.小張護士為患者實施鼻導(dǎo)管吸氧技術(shù)，請問氧流量應(yīng)為多少案例拓展難點121.靜脈輸液的液體有10%葡萄糖、5%葡萄糖鹽水、0.9%生理鹽水，為避免血糖升高，應(yīng)選用0.9%生理鹽水為患者建立靜脈通路。2.患者動脈血氧分壓（PaO2）70mmHg、二氧化碳分壓（PaCO2）29.9mmHg。說明患者缺氧不伴CO2潴留，因此應(yīng)調(diào)節(jié)氧流量至2～4L/min。難點淺析13小張護士為患者實施了密閉式靜脈輸液和鼻導(dǎo)管吸氧技術(shù)，并調(diào)節(jié)氧流量4L/min。當(dāng)晚23時30分，患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、頻繁咳嗽及咳出大量粉紅色泡沫痰，有窒息感，出現(xiàn)雙手空抓現(xiàn)象。模擬情景二14工作任務(wù)請問該患者發(fā)生了什么情況？如何處理？151.咳粉紅色泡沫痰是急性左心衰的典型表現(xiàn)，該患者因為輸液速度過快，發(fā)生了急性左心衰。2.患者有窒息感，出現(xiàn)雙手空抓現(xiàn)象，說明患者出現(xiàn)了窒息。工作思路重點161.根據(jù)題干分析，該患者出現(xiàn)了急性左心衰和窒息。2.處理方法：減慢點滴速度；將濕化瓶內(nèi)的蒸餾水更換成20%～30%的酒精，調(diào)節(jié)氧氣流量6～8L/min；緊接著實施吸痰。任務(wù)答案171.為什么要將濕化瓶內(nèi)的蒸餾水更換成20%～30%的酒精2.窒息有哪些臨床表現(xiàn)案例拓展難點181.采用20%～30%的酒精濕化氧氣，可降低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂，隨著呼氣而排出，有利于改善呼吸困難。2.窒息的臨床表現(xiàn)有：口唇、顏面青紫，呼吸極度困難，心跳加快而微弱，全身痙攣，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷而死亡。難點淺析19兩天后，患者病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，血糖（GLU）14.5mmol/L，醫(yī)囑給予胰島素皮下注射。小張護士準(zhǔn)備為患者在上臂外側(cè)皮下注射胰島素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者兩上臂外側(cè)硬結(jié)如板狀。模擬情景三20工作任務(wù)請問小張該怎么辦？21皮下注射常用部位有上臂。除此以外，還可以選擇腹壁、股前和臀部。工作思路重點22根據(jù)題干患者兩上臂外側(cè)硬結(jié)如板狀，影響藥物吸收，不適合進行皮下注射。因此小張護士應(yīng)選擇患者腹壁、股前、臀部任一部位為患者注射胰島素。任務(wù)答案231.該患者為什么會出現(xiàn)兩上臂外側(cè)硬結(jié)如板狀？如何預(yù)防2.皮下注射胰島素有哪些注意事項案例拓展難點241.同一部位反復(fù)注射，造成皮下硬結(jié)的出現(xiàn)。經(jīng)常更換注射部位可預(yù)防。長期使用胰島素的患者，每次注射都應(yīng)更換部位，1個月內(nèi)不要在同一部位注射2次。2.使用胰島素要注意（1）準(zhǔn)確用藥：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按時注射。（2）注意胰島素的保存：未開封的胰島素放于冰箱2～8℃冷藏，正在使用的胰島素在常溫下(不超過25～30℃)可使用28～30天，無須放入冰箱，（3）胰島素采用皮下注射時，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)和腹部等，經(jīng)常更換注射部位。難點淺析25患者住院第10天，中午12時，護士遵醫(yī)囑為其皮下注射胰島素，12時50分，患者突然出現(xiàn)出冷汗、脈速、惡心、嘔吐和昏迷。模擬情景四26工作任務(wù)請問如何處理？271.首先要判斷患者出現(xiàn)了什么情況，然后才能采取措施。12時，患者接受了胰島素皮下注射，皮下注射胰島素，最常見的不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)。2.12時50分，患者突然出現(xiàn)出冷汗、脈速、惡心、嘔吐和昏迷。這些癥狀說明患者發(fā)生了低血糖反應(yīng)。3.低血糖反應(yīng)的處理：輕者口服糖水，較嚴(yán)重的必須靜脈推注50%葡萄糖40ml。工作思路重點28根據(jù)題干，患者已昏迷，說明患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即靜脈推注50%葡萄糖40ml。待患者清醒后，給予進食，防止再昏迷。任務(wù)答案291.低血糖反應(yīng)有哪些臨床表現(xiàn)?2.皮下注射胰島素的患者，如何預(yù)防低血糖反應(yīng)的發(fā)生?案例拓展難點301.低血糖反應(yīng)的臨