腦梗塞護理查房醫(yī)學(xué)

腦梗塞護理查房醫(yī)學(xué)腦梗塞護理查房醫(yī)學(xué)第一頁，共33頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉腦梗塞的概述、臨床表現(xiàn)病例介紹疑難問題討論第二頁，共33頁。

相關(guān)知識

概述腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。第三頁，共33頁。分類腦栓塞：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈.腦血栓：顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓.

第四頁，共33頁。先兆癥狀腦梗塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時間短暫，常常被人忽視

。第五頁，共33頁。

臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。第六頁，共33頁。治療措施腦保護治療調(diào)整血壓防止腦水腫

第七頁，共33頁?，F(xiàn)病史患者

，男，歲，診斷：急性腦梗塞主訴：突發(fā)頭暈，左側(cè)肢體活動不靈一天入院時間：2016.9.患者一天前起床后無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、四肢無力、出冷汗，自覺身體晃動、天旋地轉(zhuǎn)，惡心、未嘔吐，一小時后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，左下肢無力、麻木，無言語不清，無飲水嗆咳，無四肢抽搐。到機關(guān)醫(yī)院就診后仍頭暈，不能活動，左下肢無力，到我院查頭核磁共振提示多發(fā)性腔隙梗死，為進一步診治收入院。體檢：T36.2℃P80次/分R20次/分BP157/93mmHg，左下肢肌力4級，雙側(cè)病理征未引出。第八頁，共33頁。

疾病史：既往高血壓20余年，糖尿病10年。否認(rèn)冠心病、腦血管病、精神病史。過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、等傳染病史。手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。輸血史：無。既往史第九頁，共33頁。實驗室檢查異常指標(biāo)膽固醇：葡萄糖：尿酮體：3+尿糖：3+血小板：11.0fL5.0-10餐后2小時血糖：23.61mmol/L糖化血紅蛋白：12.1%3.6-6全血粘度：↑凝血酶時間：22.6秒14-21秒第十頁，共33頁。實驗室檢查異常指標(biāo)頭部核磁共振示:

左側(cè)延髓異常高信號灶，考慮急性期腔隙性梗死；右側(cè)頸內(nèi)動脈管腔狹窄；腦動脈粥樣硬化征象頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚并發(fā)斑塊形成右側(cè)頸動脈流速減低心電圖示：竇性心動過緩；部分ST-T改變；左前分支傳導(dǎo)阻滯第十一頁，共33頁。主要治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.2qd奧扎格雷鈉氯化鈉100mlqd降脂：瑞舒伐他汀鈣20mgqd控制血壓：貝尼地平8mgqd控制血糖：諾和銳11u三餐前注射，地特胰島素24u晚20:00注射改善微循環(huán)、降纖治療：NS250，纖溶酶200u靜點qd；NS250，長春西汀20mg靜點qd保護神經(jīng)元，改善記憶：NS250，奧拉西坦4.0g靜點qd控制血管痙攣：NS100ml，法舒地爾30mg靜點qd第十二頁，共33頁。護理問題1.有窒息的危險：與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與機體需要，疾病消耗有關(guān)3.軀體移動障礙：與腦梗塞損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)5.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識6.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)

—第十三頁，共33頁。護理問題7.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床，年老體弱有關(guān)8.有感染的危險：與留置尿管有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：出血第十四頁，共33頁。護理措施及評價

1.有窒息的危險：與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)。護理措施營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22℃，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)；給予患者抬高床頭30度，有利于改善呼吸。評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時給予翻身、拍背、吸痰、藥物霧化。遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。護理評價患者氣切處接呼吸機呼吸平穩(wěn)。第十五頁，共33頁。護理措施及評價2.營養(yǎng)失調(diào)：不能經(jīng)口進食有關(guān)護理措施根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習(xí)慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計劃。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時、按量進餐。囑患者遵醫(yī)囑正確使用胰島素，不可隨意增加或減量。加強口腔護理，保持口腔濕潤、清潔以增進食欲。定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。護理評價

患者進食情況好，體重?zé)o明顯變化，第十六頁，共33頁。護理措施及評價

3.軀體移動障礙:

與腦梗塞損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關(guān)護理措施安置舒適的體位，患肢保持功能位。向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。告知患者前半年鍛煉的正要性。護理評價現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。第十七頁，共33頁。護理措施及評價4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費用有關(guān)護理措施：加強心理護理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護理評價：病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。第十八頁，共33頁。護理措施及評價5.知識缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護理措施：

1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識，講解高血壓，糖尿病對健康的危害；

2）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；

3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；

4）告訴病人有關(guān)降壓藥及胰島素制劑的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，血糖的方法；

5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護理評價：病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、糖尿病的相關(guān)知識。第十九頁，共33頁。護理措施及評價6.自理能力缺陷：與肢體無力有關(guān)護理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。恢復(fù)期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會的需要，提高生存質(zhì)量。護理評價患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動。第二十頁，共33頁。護理措施及評價7.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有護理措施1）保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。護理評價患者住院期間皮膚完整無破損第二十一頁，共33頁。護理措施及評價8.有感染的危險：與留置尿管有關(guān)護理措施：1、指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害。2、指導(dǎo)病人足部保健：每天檢查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過緊的襪子或長筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運動以促進血液循環(huán)，或做腳部運動操。

3、做好病人牙齒保健：定期檢查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。

4、囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。護理評價：患者未發(fā)生感染第二十二頁，共33頁。護理措施及護理評價9.潛在并發(fā)癥：出血護理措施1）密切觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2）密切觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3）觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血癥狀。如有異常及時通知醫(yī)生。護理評價患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。第二十三頁，共33頁。疑難問題急性腦梗塞合并雙側(cè)腹股溝疝的病人如何做好病情觀察？第二十四頁，共33頁。病情觀察

意識狀態(tài)意識的改變是最早反應(yīng)腦損傷的一項指標(biāo)，是觀察病情進展的重要體征。通過呼喚患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反射等了解患者是情醒‘嗜睡、意識模糊、譫妄，還是昏迷等意識障礙的程度。第二十五頁，共33頁。病情觀察瞳孔的變化觀察瞳孔（以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔）是否等大等圓，對光反射是否存在。如一側(cè)瞳孔散大，說明顱內(nèi)壓增高；雙側(cè)瞳孔呈持續(xù)針尖樣縮小為腦橋出血的特征；雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有生命體征的改變，提示病情危重。第二十六頁，共33頁。病情觀察生命體征生命體征隨著病情變化而變化。隨著梗死灶的增大，顱內(nèi)壓可相應(yīng)增高，脈搏緩慢而有力，呼吸變慢，血壓代償性增高。血壓過低，會引起腦供血不足，可加重腦部病變。因此血壓控制在適當(dāng)水平很重要。第二十七頁，共33頁。病情觀察其他方面的觀察1）觀察肢體癱瘓情況:詳細(xì)觀察肢體癱瘓時間、部位、程度以及肌力情況。2）有無抽搐發(fā)作：注意抽搐發(fā)作的部位、持續(xù)時間、次數(shù)、間隔時間、瞳孔對光反射是否存在、是否有舌、唇咬傷、大小便失禁以及大腦強直；3）頭痛：腦梗塞患者可出現(xiàn)輕微的頭痛，多為隱痛，疼痛部位多在梗死部位，如伴有顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)劇烈頭痛；4）嘔吐：大面積梗死伴顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)注意觀察嘔吐物的量、性質(zhì)、顏色、次數(shù)第二十八頁，共33頁。病情觀察疝氣的部位是否嵌頓，陰囊有無水腫及排尿的情況等。腹部的有無脹痛，有無便秘等。第二十九頁，共33頁。

健康教育1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。

2．飲食指導(dǎo)⑴以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導(dǎo)致血壓升高。

3．休息、活動指導(dǎo)⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情許可及早進行床上、床邊及下床活動，主動運動患肢。4．服