老年科護(hù)理查房

2015.06.25許慧老年科護(hù)理查房12020/11/3001病例導(dǎo)入22020/11/30情景模擬下肢靜脈血栓壓瘡肺部感染32020/11/30基本信息姓名：張鳳蘭性別：女年齡：81歲入院日期：入院診斷：1.左下肢靜脈血栓形成；

2.壓瘡；

3.肺部感染；

4.下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成；

5.腦動(dòng)脈供血不足42020/11/30簡要病史入院方式：輪椅推入意識(shí)狀態(tài)：清楚自主能力：完全不能自理患者于1月前左下肢外傷后未予治療,一直臥床，20天前患者開始出現(xiàn)下肢浮腫，左下肢明顯活動(dòng)受限，疼痛明顯，稍感頭暈，無頭痛，左上肢肢體明顯活動(dòng)障礙，無言語不清及口角歪斜，無飲水反嗆及吞咽困難，無昏迷、抽搐，未予重視，下肢浮腫進(jìn)一步加重，今天來我院求治。52020/11/30身體評(píng)估℃，P:78次/分，R:24次/分，BP:125/79mmHg右側(cè)臀部可見5.3cm*10cmIII期壓瘡，有淡黃色膿性分泌物滲出伴有臭味。右側(cè)髖部可見期壓瘡，肉芽組織呈鮮紅色，無滲出。右下肢輕度浮腫，左下肢重度浮腫，末梢循環(huán)差，左下肢活動(dòng)受限，觸痛，皮溫增高，左下肢皮膚色素沉著，雙側(cè)下肢周徑差＞1cm。62020/11/30社會(huì)支持及心理評(píng)估家庭支持：一般經(jīng)濟(jì)支持：良好患者心理：痛苦貌、焦慮、恐慌72020/11/30實(shí)驗(yàn)室檢查DX檢查報(bào)告：左側(cè)股骨粗隆間骨折血管超聲檢查報(bào)告：雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴散在小斑塊形成左側(cè)髂外靜脈、左下肢股總、股深、股淺、腘及部分脛后靜脈血栓形成左下肢皮下軟組織水腫。血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比79.8%↑，查超敏C反應(yīng)蛋白23.19mg/L↑，二氧化碳32.1mmol/L↑，D-D二聚體5.58mg/L↑，N端腦利鈉肽1340.0pg/ml↑。查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血凝分析、肌鈣蛋白未見明顯異常。82020/11/30診療計(jì)劃1.一級(jí)護(hù)理，病重，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，給予心理護(hù)理，防墜床。2.完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等。3.給予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依諾肝素抗凝、血塞通、舒血寧活血化瘀、奧美拉唑護(hù)胃、呋塞米利尿、營養(yǎng)支持對(duì)癥處理。4.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)診療。5.告知家人病情，感染進(jìn)一步加重，并發(fā)呼吸、循環(huán)多器官衰竭潛在風(fēng)險(xiǎn)，家人表示理解已知，簽知情同意書及病重通知單。接診醫(yī)生：李前前92020/11/30入院處置1、遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理病重，氧氣2L/MIN吸入，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，建立靜脈通路，給予抗感染、止咳化痰、抗凝等對(duì)癥處理，抽血完善相關(guān)檢查。2、壓瘡處給予換藥護(hù)理，予氣墊床應(yīng)用，指導(dǎo)翻身拍背。3、予左下肢給予抬高，指導(dǎo)家屬勿按摩，禁熱敷患肢。4、加用床欄看護(hù)，防墜床防跌倒，告知家屬留2人陪護(hù)，給予心理疏導(dǎo)，緩解緊張情緒，做好入院宣教，家屬表示理解，積極配合治療。接診護(hù)士：馬春艷102020/11/3002臨床護(hù)理112020/11/30主要護(hù)理問題一疼痛、腫脹與深靜脈回流受阻有關(guān)。疼痛、腫脹癥狀好轉(zhuǎn)1、觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺，評(píng)估壓痛的部位、程度和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)記錄和分析患肢腫脹情況，每天定時(shí)、定人、定部位測量下肢周徑，做好記錄并與前一天的數(shù)據(jù)對(duì)比。（來時(shí)右下肢輕度浮腫，左下肢重度浮腫，末梢循環(huán)差，左下肢活動(dòng)受限，觸痛，皮溫較高，左下肢皮膚色素沉著，雙側(cè)下肢周徑差＞1cm。）2、抬高患肢：用軟枕墊于雙下肢，高于心狀水平面20~30cm，功能位擺放，禁忌按摩、禁忌冷熱敷患肢，禁忌患側(cè)輸液，選擇合適部位靜脈穿刺，規(guī)范留置針使用。3、非藥物措施：治療時(shí)多與患者溝通，撫摸患者的手，鼓勵(lì)家屬多與患者交流，轉(zhuǎn)移其注意力。4、遵醫(yī)囑給予活血化瘀等對(duì)癥治療。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施122020/11/30主要護(hù)理問題一測量腿圍抬高雙下肢規(guī)范穿刺部位進(jìn)行大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差＞1cm即考慮有臨床意義。132020/11/30主要護(hù)理問題一護(hù)理評(píng)價(jià)。日期06.18192021222324左小腿圍（CM）32.53232漏測313130左大腿圍（CM）48.54848漏測474746.5右小腿圍（CM）3130.530漏測292928右大腿圍（CM）38.53837.5漏測373737護(hù)理評(píng)價(jià)142020/11/30主要護(hù)理問題一06.16~06.18疼痛評(píng)分4分,

06.19~06.24疼痛評(píng)分2分左側(cè)下肢皮膚溫度逐漸下降，色素沉著減輕，彈性良好。152020/11/30主要護(hù)理問題二護(hù)理診斷：有繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)與帶入性創(chuàng)面有關(guān)感染得到控制1、氣墊床、翻身枕、浴巾應(yīng)用。2、壓瘡創(chuàng)面按需換藥，觀察傷口情況。3、Q2H軸線翻身叩背，教會(huì)患者家屬正確的叩背手法，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰。鼓勵(lì)患者多飲水，清淡易消化飲食。4、保持床單元及皮膚清潔干燥，及時(shí)更換病號(hào)服?；颊吣蚴Ы谟璞Ａ魧?dǎo)尿，高舉平臺(tái)法妥善固定，告知家屬定時(shí)夾閉、防拔管脫管。5、按時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)治療，嚴(yán)格控制滴速。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施162020/11/30主要護(hù)理問題二翻身扣背壓瘡換藥高舉平臺(tái)固定尿管172020/11/30主要護(hù)理問題二護(hù)理評(píng)價(jià)6.176.206.236.25左側(cè)臀部壓瘡左側(cè)髖部壓瘡182020/11/30主要護(hù)理問題二護(hù)理評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室檢查示中性粒細(xì)胞百分比79.80%↑,實(shí)驗(yàn)室檢查示中性粒細(xì)胞百分比76.61%↑.患者主訴痰較前減少、自主咳痰困難。加強(qiáng)翻身叩背，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，指導(dǎo)家屬正確叩背方法。護(hù)理評(píng)價(jià)192020/11/30主要護(hù)理問題三護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)患者及家屬掌握相關(guān)疾病注意事項(xiàng)及基本的日常護(hù)理措施。

1.向病人及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)家屬的疾病認(rèn)知。2.教會(huì)患者家屬護(hù)理長期臥床患者的日常護(hù)理措施及注意事項(xiàng)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者及家屬的掌握及依從情況。3.做治療和抽血化驗(yàn)、彩超檢查、DX檢查前向患者及家屬做好解釋工作。4.安慰體貼病人，認(rèn)真傾聽取主訴并及時(shí)給予反饋，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。.護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施202020/11/30主要護(hù)理問題三

健康宣教

有效溝通212020/11/30主要護(hù)理問題三患者兒女較多，陪護(hù)更換頻繁，加強(qiáng)宣教，建議固定陪護(hù)，囑陪護(hù)如有更換做好交接班，通知護(hù)士。部分陪護(hù)已知曉住院規(guī)章制度，掌握翻身叩背、患者飲食注意事項(xiàng)、雙下肢注意事項(xiàng)、尿管的護(hù)理安全防護(hù)措施。隨姜醫(yī)師查房，家屬訴患者吃飯無嗆咳，自主口服藥物困難。懷疑患者有吞咽功能障礙，建議做吞咽功能評(píng)估試驗(yàn)，患者家屬委婉拒絕。告知家屬噎嗆的危害，囑其吃飯時(shí)搖高床頭，飯后不要立刻躺下，鼓勵(lì)患者細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食易消化軟食，如有嗆咳立刻停止進(jìn)食，患者家屬表示理解并同意做吞咽功能評(píng)估試驗(yàn)。結(jié)果顯示患者吞咽功能良好。護(hù)理評(píng)價(jià)222020/11/30準(zhǔn)備用物評(píng)估量表、注射器、聽診器、水、湯勺、紙巾試驗(yàn)步驟意識(shí)水平>周邊功能>飲水試驗(yàn)噎嗆評(píng)估根據(jù)最終評(píng)分判斷患者是否存在吞咽功能障礙，做好干預(yù)措施。噎嗆，常為“噎食”或“食噎”，是指食物阻塞咽喉部或卡在食道的某一狹窄處，甚至誤入氣管而引起的嗆咳、呼吸苦難、窒息。主要護(hù)理問題三232020/11/30主要護(hù)理問題四

潛在并發(fā)癥肺栓塞、敗血癥、重癥感染、呼吸心臟驟停、猝死。避免并發(fā)癥發(fā)生1、

囑患者絕對(duì)臥床休息。2、抬高雙下肢20~30CM,觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺，評(píng)估壓痛的部位、程度和動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)記錄和分析患肢腫脹情況，每天定時(shí)、定人、定部位測量下肢周徑，做好記錄并與前一天的數(shù)據(jù)對(duì)比。3、患肢保暖，嚴(yán)禁冷熱敷；禁止按摩、拍打患肢，以免栓子脫落造成肺栓塞，規(guī)范留置針使用，保護(hù)血管。4、嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，于隨丁醫(yī)師查房，改低分子肝素鈣H.q12h,準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量執(zhí)行低分子肝素鈣，指導(dǎo)患者家屬正確按壓穿刺部位，觀察有無不良反應(yīng)。護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)242020/11/30

主要護(hù)理問題四準(zhǔn)確執(zhí)行執(zhí)行單規(guī)范操作觀察不良反應(yīng)252020/11/30主要護(hù)理問題四目前患者癥狀趨向好轉(zhuǎn)，無并發(fā)癥發(fā)生。隨姜醫(yī)師查房，囑家屬輕柔按摩雙下肢皮膚，禁忌用力過度，劉娟護(hù)士予示范并指導(dǎo)。護(hù)理評(píng)價(jià)262020/11/3003問題思考272020/11/30問題思考1、對(duì)于該患者為什么醫(yī)生不采取口服抗凝藥物藥（如法華林）治療？2、老年女性患者保留導(dǎo)尿需要注意哪些問題？

3、還有哪些護(hù)理問題需要解決？282020/11/3004出院指導(dǎo)292020/11/30出院指導(dǎo)1.患肢功能鍛煉，避免負(fù)重，逐漸進(jìn)行股四頭肌，扶雙拐下地行走。2.繼續(xù)抗凝治療,如口服拜阿司匹林。3.每月1次定期隨訪，若出現(xiàn)頭痛、意識(shí)不清或呼吸急迫、咳嗽等癥狀時(shí)速到醫(yī)院就診。4.下床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪、軟底鞋包扎彈性繃帶，以促進(jìn)靜脈回流。5.早期患者禁忌久站及久坐，并抬高患肢3個(gè)月，這樣可以促使下肢建立側(cè)肢循環(huán)以減輕水腫。6.日常生活中注意防跌倒、防墜床。7.鼓勵(lì)病人自主翻身，掌握有效咳嗽咳痰方法。8.鼓勵(lì)病人家屬多與患者進(jìn)行交流，做到有效溝通。302020/11/3005信息前沿312020/11/30信息前沿322020/11/30信息前沿《重慶醫(yī)學(xué)》2015年3月第44卷發(fā)表的論文《下肢靜脈血栓形成多種因素的臨床分析和研究》中寫道：“Hanson等研究認(rèn)為，未進(jìn)行血栓預(yù)防的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，則可能大于50%會(huì)出現(xiàn)LEDVT。針對(duì)肥胖患者，高脂血癥可能也是LEDVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。對(duì)于惡性腫瘤患者，

LEDVT形成以腺癌多見，并且大多數(shù)為近心端深靜脈血栓，肺栓塞比例較高。

LEDVT是惡性腫瘤并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的原因之一。當(dāng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)LEDVT，大多提示腫瘤有進(jìn)展甚至轉(zhuǎn)移?！?32020/11/30信息前沿《中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用》2015年4月第9卷發(fā)表的論文《彩色多普勒超聲技術(shù)在術(shù)前篩查下肢深靜脈血栓及深靜脈瓣膜功能不全中的應(yīng)用及臨床價(jià)值》寫道：“彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓形成及下肢深靜脈血栓瓣膜功能不全，能夠成為臨床完善患者術(shù)前病情評(píng)估，預(yù)測術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥，提供重要的診斷信息和依據(jù)?！?42020/11/30信息前沿《河北醫(yī)藥》2015年3月第37卷發(fā)表的論文《醫(yī)護(hù)合作策略用于藥物治療下肢深靜脈血栓的療效研究》中寫道：“在低分子肝素聯(lián)合疏血通治療骨折患者DVT的療效研究中也收到了良好效果