腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制之歐陽美創(chuàng)編

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腎性高血的發(fā)病機(jī)制診治進(jìn)展時(shí)間：2021.01.01

創(chuàng)作：歐陽美安徽醫(yī)科大附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

郝麗概述

為了徹底有效治療高血壓，首先要判斷是否有繼發(fā)性高血壓的存在，只有祛除原發(fā)病才能根治高血壓。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎血管及腎實(shí)質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓最重要的原因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎臟原發(fā)病是控制和根治高血壓的關(guān)鍵，而控制高血壓也是保護(hù)腎功能的重要措施之一。本文就近年來有關(guān)腎性高血壓的一些診治進(jìn)展做一簡述。一、

腎性高血壓（一）

定義及分類：由腎血管和/腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。按解剖部位可分為腎血管性高血壓和腎實(shí)質(zhì)性高血壓，按其發(fā)病機(jī)制可分為容量依賴性和腎素依賴性高血壓。（二）

發(fā)病機(jī)制1、

腎血管性高血壓：主要是由大動(dòng)脈炎（64%、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良15%）和腎動(dòng)脈粥樣硬化等引起腎動(dòng)脈口、主干或其主要分支狹窄，引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。2、

腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是由各種急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、結(jié)締組織病、多囊腎、腎移植后等歐陽美創(chuàng)編

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腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。（1）（2）

腎炎性：腎小球?yàn)V過減少致鈉水潴留，以容量依賴性高血壓為主。腎病性：多數(shù)與鈉、水潴留有關(guān)，部分是由于血管內(nèi)容量不足導(dǎo)致活使血壓升高。）功能衰竭：鈉水潴留RAS活、交感神經(jīng)興奮性增加、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)增加、血管內(nèi)皮功能異?！獌?nèi)皮素增高，以及促紅素應(yīng)用等均可導(dǎo)致和加重腎功能衰竭時(shí)的高血壓。（4）（5）

腎移植后原腎過度分泌腎素—血管緊張素、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；移植腎動(dòng)脈狹窄、排異反應(yīng)、移植腎腎小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)以及抗免疫藥物的應(yīng)用等，都是腎移植高血壓的重要原因。透析相關(guān)的高血壓（三）

基本特征1、

腎血管性高血壓：發(fā)現(xiàn)下述特征需高度懷疑。（1）

歲>年>50時(shí)發(fā)生的高血壓，尤其是年輕而嚴(yán)重的高血壓患者；（2）

惡性高血壓伴嚴(yán)重眼底改變者歐陽美創(chuàng)編

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（3）

高血壓突然發(fā)生或突然升高，而無明族特年內(nèi)壓120mmHg；（4）

差（ACEI除外），并有不明原因腎功能損害；（5）惡化；（6）

高血壓病人經(jīng)療后，腎功能高血壓伴冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或周圍動(dòng)脈硬化表現(xiàn)者；（7）（8）

嚴(yán)重高血壓伴低鉀血癥者；上腹部、臍周或腰部有連續(xù)性或舒張期雜音；（9）

影像學(xué)檢查腎臟：顯像，雙側(cè)腎臟大小不等，長徑相差1.2cm.2、

腎實(shí)質(zhì)性高血壓：與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的藥物療效較差。眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓（高容易造成心血管嚴(yán)重事故的發(fā)生。隨著腎功能的惡化，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，高腎素型高血壓的比例（逐步下降，低腎素型的比例明顯升高。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓歐陽美創(chuàng)編

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3、

的預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。值得強(qiáng)調(diào)的是：腎實(shí)質(zhì)性高血壓又將反過來危害腎臟，明顯加速腎實(shí)質(zhì)損害的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)。各種腎臟疾病都不同程度地伴有高血壓二、

腎性高血壓的管理標(biāo)準(zhǔn)（一）

高血壓的臨床危害性腎臟是高血壓的靶器官，增高的血壓通過末梢阻力血管的改變以及其他因素，影響了腎臟的血液動(dòng)力學(xué)，損害血管壁和腎臟內(nèi)分泌功能，從而導(dǎo)致腎小動(dòng)脈硬化和腎組織結(jié)構(gòu)及功能的損害。進(jìn)而被損害的腎臟由于腎內(nèi)缺血代謝紊亂又會(huì)促進(jìn)高血壓的加重。1原發(fā)性高血壓：在原發(fā)性高血壓中，腎血管的損害主要是腎動(dòng)脈硬化，表現(xiàn)為三種類型：（1）

動(dòng)脈粥樣硬化癥：腎主干動(dòng)脈粥樣硬化引起腎血管性高血壓（腎動(dòng)脈狹窄），腎內(nèi)中、小動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，阻塞血管遠(yuǎn)端的腎實(shí)質(zhì)呈楔狀纖維化，一般僅出現(xiàn)少量蛋白尿，不導(dǎo)致嚴(yán)重腎功能不全。（2）

良性腎小動(dòng)脈硬化癥：小、中等動(dòng)脈的管壁增厚，管腔狹窄，晚期出現(xiàn)腎臟萎縮。良性腎小動(dòng)脈硬化癥的發(fā)生和發(fā)展是緩慢而又隱匿的，多在高血壓10—15年后發(fā)生。少有浮腫、貧血，以夜歐陽美創(chuàng)編

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尿、多尿及低比重尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)。晚期出現(xiàn)尿毒癥（3）

惡性腎小動(dòng)脈硬化：腎小動(dòng)脈廣泛纖維素樣壞死，臨床上出現(xiàn)高血壓腦病、急性心力衰竭、失明、蛋白尿和血尿加重，迅速出現(xiàn)急性腎功能衰竭。2腎性高血壓（1）壓。（2）

腎血管性高血壓腎臟損害似原發(fā)性高血腎實(shí)質(zhì)性高血壓病人浮腫、貧血較早出現(xiàn)；尿量減少；腰酸、腰痛；倦怠、乏力。實(shí)驗(yàn)室：中、重度蛋白尿、血尿、管型尿；尿蛋白為非選擇性（大、中、小分子），中、晚期出現(xiàn)尿比重、尿滲透壓降低、貧血、低鈣及肌酐、尿素氮增高。與同等水平的原發(fā)性高血壓比較，腎實(shí)質(zhì)性高血壓的眼底病變更重，心血管并發(fā)癥更多，更易進(jìn)展成惡性高血壓。所以，腎實(shí)質(zhì)性高血壓預(yù)后比原發(fā)性高血壓差。（二）

管理標(biāo)準(zhǔn)：正常高值血壓為120－89；高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓≥140舒張壓90；降壓目標(biāo)：一般高血壓患者應(yīng)140下，合并糖尿病或腎病等高危病人應(yīng)降至130/80mmHg以下。歐陽美創(chuàng)編

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慢性腎炎患者血壓管理還必須依據(jù)蛋白尿程度和腎功能狀態(tài)等確定管理標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)血壓值盡量保持在正常值。1、

蛋白尿程度：尿蛋白，血壓應(yīng)低130/80mmHg尿蛋>1g/d，血壓控制應(yīng)更低，才能有效保護(hù)腎臟。2、

腎功能狀態(tài)：高血壓無疑會(huì)加重腎功能惡化，隨著腎功能的減退，動(dòng)態(tài)血壓的晝夜節(jié)律消失，及時(shí)、細(xì)致地觀察血壓變化更為重要。日間血壓135/85mmHg夜間血同時(shí)應(yīng)重視藥物對腎功能的不良影響，如A。三、

治療（一）1、

腎血管性高血壓的治療藥物治療（1）A、B、

適應(yīng)癥：手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)前控制血壓；手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)有禁忌癥或患者拒絕手術(shù)；C、

手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)后血壓仍不能控制者。（2藥物治療：為有效控制血壓，常需要幾種降壓藥聯(lián)合使用。目前最常用的是三大類：鈣通道歐陽美創(chuàng)編

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阻斷劑ACEI血管緊張素受體阻斷劑及β受體阻斷劑。鈣通道阻斷劑能有效降低血壓，較少引起腎功能損害為首選藥物。ACEI孤立腎或雙腎動(dòng)脈狹窄時(shí)明顯升高血肌酐，需慎用。β受體阻斷劑能減少腎素的分泌也是降低血壓的機(jī)理之一。2、

手術(shù)治療：（1）A、B、C、

腎切除適應(yīng)癥：腎動(dòng)脈完全阻塞；腎完全萎縮；不能糾正的腎血管損害如動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈彌漫性疾病。（2）

腎血管重建、自體腎臟移植3放射介入：經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA、腎動(dòng)脈支架成形術(shù)（金屬內(nèi)支架）。約的病人PTRA不能成功，病人成功后會(huì)再復(fù)發(fā)，尤其是我國高發(fā)的大動(dòng)脈炎所致的腎動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%主要原因是血管壁的彈性回縮和內(nèi)膜增生造成再狹窄所致。近年開展的金屬內(nèi)支架成形術(shù)有效地解決了這一難題。（二）

腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療1飲食治療：調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài)，對控制和改善對抗高歐陽美創(chuàng)編

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血壓藥物治療的順從性極為重要。終末期腎衰竭接受透析的患者首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加及的降壓效果。2藥物治療）用藥原則：避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥。）藥物選擇：1利尿劑利尿劑是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，在腎性高血壓合并浮腫的患者尤為適宜。當(dāng)浮腫明顯時(shí)，應(yīng)選速尿、鈉催離、雙克，當(dāng)無浮腫時(shí)選納催離更佳，因?yàn)樗饔贸志?、降壓平穩(wěn)、不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。24小平穩(wěn)利尿、降壓，不激AA系統(tǒng)。用利尿劑時(shí)，應(yīng)記錄尿量，防止脫水和低血鉀。2鈣通道阻滯：硝苯地平、尼群地平為常用、長效藥物以波依定、絡(luò)活喜為代表。主要通過擴(kuò)張外周阻力血管而降壓，治療劑量下對容量血管無擴(kuò)張作用。可減低腎小球毛細(xì)血管壓力，減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積，抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來減少腎小球硬化的發(fā)展，從而具有腎保護(hù)作用。但也有報(bào)導(dǎo)硝苯地平可致患者糖、脂代謝紊亂及蛋白尿加重，胰島素敏感性下降等副作用。3β受體阻滯以心得安、倍他樂克為代表。通過阻滯歐陽美創(chuàng)編

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心臟β體導(dǎo)致心率減慢、心輸出量減少，血壓下降。通過阻滯腎臟β體，導(dǎo)致腎素分泌減少，阻斷了RAA統(tǒng)，使血管張力下降，血容量減少，血壓下降。通過阻滯中樞性-受，減弱興奮性交感神經(jīng)活動(dòng)，使血管擴(kuò)張，血壓下降。這類藥物對心輸出量偏高或血漿腎素活性增高的高血壓效果最好。4血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪、哌唑嗪為代表，主要是通過直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周阻力，使血壓下降。硝普鈉能選擇性地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，在血管擴(kuò)張藥中占有獨(dú)特的地位?？煽焖俳祲杭敖档托呐K前后負(fù)荷，也用于急性左心衰的治療。但在腎功能不全的病人應(yīng)警惕氰化物中毒。5

血管轉(zhuǎn)換酶制劑（ACEI）：腎素性高血壓存在于絕大多數(shù)腎臟病人中，腎臟缺血是產(chǎn)生高腎素的主要原因。近幾年來，利ACEI腎臟特有的保護(hù)作用，在腎性高血壓的治療中占有愈來愈重要的位置，被公認(rèn)為是保護(hù)腎臟最有效的藥物，對具有大量蛋白尿的腎臟病及糖尿病腎病，其延緩腎損害進(jìn)展療效尤為顯著。品種繁多，目前上市的以達(dá)多種。在腎性高血壓的治療中如何選擇？主要取決于二個(gè)要素：一是選擇腎組織的滲透性，二是膽汁、腎臟雙通道排泄。其腎保護(hù)作用主要表現(xiàn)在（血壓依賴性效應(yīng)和非血壓依賴性效應(yīng)）：選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，糾正腎小球內(nèi)跨膜高壓、高灌注、高濾過，從而降低腎血管阻力，使有效腎血流量增加。歐陽美創(chuàng)編

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改善腎小球毛細(xì)血管選擇濾過屏障功能，可減少蛋白尿排泄率，減輕系膜細(xì)胞的吞噬。抑制系膜細(xì)胞的增生及對氧化型低密度脂蛋白的吞噬作用。抑制腎間質(zhì)膠原組織增生。抑制腎小管細(xì)胞代償性肥大。通過激活緩激肽和Ang-(1-7)增強(qiáng)拮抗A的作用因此，ACEI的非壓力依賴機(jī)制的腎保護(hù)作用（抗增生、肥大及致纖維化；抗氧化應(yīng)激；改善胰島素抵抗；改善凝血纖溶狀態(tài)；影響動(dòng)脈粥樣硬化等），是其他降壓藥所望塵莫及的。ACEI使用注意事項(xiàng)：

小劑量開始，逐漸加量；伍用小劑量利尿劑和低鹽飲食可增加療效；慎用；一般認(rèn)為以下可安全使用。Scr增幅小30%被認(rèn)為是正常反應(yīng)可正是通過肌酐的輕度升高來發(fā)揮腎保護(hù)作用的；近期研究報(bào)道：ACEI在cr354病人中，也有很好的腎保護(hù)作用。有研究認(rèn)為，長期應(yīng)用ACEIFR影響是可逆的，表明了ACEI療后降非器質(zhì)性損害和它對腎的長期保護(hù)作用。用后cr幅超0%絕對值超33umol/L服藥2周見歐陽美創(chuàng)編

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下降時(shí)，要積極尋找原因如：大量利尿、脫水、心衰、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥的使用等，必要時(shí)停藥；近期研究發(fā)現(xiàn)ACE因多態(tài)性也影響著療效。DD基因型患者對CEI降壓效果和降低蛋白尿的反應(yīng)ID和I型好。樣本較小，尚待進(jìn)一步研究。進(jìn)入透析的終末期患者可再考慮應(yīng)ACEI但透析日上機(jī)前暫停服；應(yīng)選用腎組織滲透性的A制劑（苯那普利、雷米普利）；宜選擇腎臟及腎外雙通道排泄ACEI劑（福辛普利、苯那普利、雷米普利）；

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者！

孕婦！脫水！與并用有可能影響EPO效，建議加大E劑量；6

血管緊張素受體拮抗劑代表藥物有科素亞、代文等。它具有高選擇性及全面的阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，副作用小。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)ACEI護(hù)腎小球?yàn)V過功能及降低蛋白尿的功能相當(dāng)，兩藥聯(lián)合使用有更廣闊的前景。四、

聯(lián)合用藥（一）1、

優(yōu)點(diǎn)：同時(shí)作用于幾個(gè)調(diào)整系統(tǒng)，使血壓正常（例：利尿劑與β受體阻滯劑）；2、

減少藥物劑量，病人耐受性好；歐陽美創(chuàng)編

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3、

幾種藥物有取長補(bǔ)短的作用，增加療效，抵消副作用。（二）1、

常用方法：利尿受體阻滯劑：協(xié)同降壓，減少血漿容量可彌補(bǔ)β受體阻滯劑對心臟的負(fù)性肌力作用；2、

ACEI或ARB+尿劑：協(xié)同降壓，相互抵消對血鉀代謝的不利影響；3、

β受體阻滯劑+通道阻滯劑：協(xié)同降壓，減少了心慌、臉紅等交感神經(jīng)興奮的癥狀。4、

ACEI或ARB+通道阻滯劑：協(xié)同降壓，都具有血壓依賴性和非血壓依賴性的腎臟保護(hù)作用。鈣通道阻滯劑與ACEI對出、入腎球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)度正好相反，避免了腎內(nèi)高壓或腎小球?yàn)V過率下降的不利影響。5、

α受體阻滯劑和β受體阻滯劑五、

減少降壓藥對腎臟及機(jī)體的不利影響（一）（二）（三）

利尿劑對RAA系統(tǒng)的激活對糖、脂質(zhì)及尿酸代謝