皮下注射低分子肝素鈣的護理及注意事項

皮下注射低分子肝素鈣的護理及注意事項時間：20XX-XX-XX匯報提綱Thereportoutline一、低分子肝素鈣介紹二、低分子肝素引起皮下出血的原因三、應(yīng)用低分子肝素的注意事項1.低分子肝素鈣低分子肝素鈣(lowmolecularweightheparin,LMWH)是通過亞硝酸把普通肝素分解強化而制成的一種新型抗凝藥物。因低分子肝素鈣分子量小,皮下注射時藥物利用率達到近100%,所以此藥物藥效持續(xù)時間較長,是近幾年來作為深靜脈血栓和急性冠狀動脈綜合征的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段。據(jù)國內(nèi)相關(guān)研究報告,皮下出血發(fā)生率為34%～42%,其中發(fā)生皮下出血原因和預(yù)防皮下出血皆與注射方法關(guān)系密切。1.低分子肝素鈣適應(yīng)癥1、預(yù)防血栓栓塞性疾?。ㄐ募」Ｋ?、血栓性靜脈炎）。2、治療血栓栓塞性疾病（DIC）。3、在血液透析中預(yù)防血凝塊形成。禁忌癥1、有出血危險的器官損傷（消化性潰瘍、出血綜合征）。2、對肝素及低分子肝素鈣過敏。3、有與使用低分子肝素鈣有關(guān)的血小板減少癥病史的患者。4、產(chǎn)后出血及嚴(yán)重肝功能不全者。5、患有嚴(yán)重的腎病的胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后出血期患者。1.低分子肝素鈣臨床上常選擇腹部皮下注射，由于腹部皮下脂肪層較厚、組織疏松、毛細血管相對較少，皮下血管、淋巴豐富，易于吸收。但如果注射部位選擇不當(dāng)，在同一部位反復(fù)注射，就會因局部藥物濃度過高引起皮下出血與硬結(jié)（如下圖）1.低分子肝素鈣為了減輕病人的疼痛，緩解病人因住院而產(chǎn)生的不良情緒，提高我們的護理質(zhì)量及患者滿意度。我們采用了有規(guī)律地輪換注射部位，可以有效地降低皮下出血的機率。①常規(guī)注射：腹壁皮下注射，同一部位反復(fù)穿刺。②改善后注射：制定部位輪換圖，正確定位皮下注射范圍及注射部位區(qū)域輪換1.低分子肝素鈣注射范圍為臍部上下5cm，左右10cm（避開臍周1cm）。以臍部為中點作十字將臍部分為四個象限，四個象限順時針交替注射，同一象限兩次注射點間距不少于2cm。（單號左邊、雙號右邊、上限白班區(qū)、下限晚班）注：注射時避開皮膚硬結(jié)、破損、瘢痕、小血管及皮膚淤血處。正確進行部位區(qū)域輪換后，明顯減少了皮下出血發(fā)生率。匯報提綱Thereportoutline一、低分子肝素鈣介紹二、低分子肝素引起皮下出血的原因三、應(yīng)用低分子肝素的注意事項2.低分子肝素引起皮下出血的原因1、抗凝劑因抗凝劑本身具有抑制凝血因子活性的作用，操作稍有不慎，易引起出血風(fēng)險。2、注射方法不當(dāng)注射時針頭未垂直于皮膚而是成角度刺入，延長針頭在組織內(nèi)行程，增加針頭與皮膚和皮內(nèi)接觸面積，擴大組織損傷面積。2.低分子肝素引起皮下出血的原因3、注射部位不當(dāng)腹壁皮下組織薄的成人或兒童，進針過深刺入肌層，造成不必要的組織損傷。臨床表現(xiàn)為：瘀點（＜2mm）、紫癜（3～5mm）、瘀斑（＞5mm）、血腫（深部出血伴或不伴有皮膚隆起）。研究發(fā)現(xiàn)，患者腹部皮下脂肪的厚度是直接影響患者皮下出血的原因，皮下脂肪較薄者注射部位易出血，而皮下脂肪厚者不易出血。教科書上也指出老年患者腹壁皮膚較松弛，皮下組織薄、血管脆性較大、皮下血管叢動脈較多而靜脈較少，故選擇不正確的部位會引起皮下出血等并發(fā)癥的發(fā)生。2.低分子肝素引起皮下出血的原因4、注射時間注射時間會影響藥物進入皮下的速度，在藥物的吸收速度一定的情況下，延長注射時間可減少藥物在皮下局部的淤積，同時延后拔出針頭可以阻塞刺破的血管，防止藥物滲入針刺處以及血液滲出，從而減少皮下淤血的發(fā)生。5、注射次數(shù)在同一部位注射次數(shù)越多，組織損傷面積越大，出血的幾率也隨之增加。6、拔針手法拔針要與注入時的角度保持一致。2.低分子肝素其它注意事項1、注射前是否抽回血皮下組織由結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松，少有毛細血管。臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進針，很難抽回血，如勉強換手操作，容易導(dǎo)致針尖移位，加重組織損傷。新共識推薦：注射前不抽回血不抽回血2.低分子肝素其它注意事項2、注射后是否按壓傳統(tǒng)皮下注射拔針后用無菌棉簽按壓穿刺點片刻，但按壓不當(dāng)（時間過短、時間過長、用力較大等）均易引起毛細血管破裂出血。有研究報道，按壓3～5min能明顯降低穿刺部位出血風(fēng)險。另有文獻報道，長時間（＞10min）按壓后出血發(fā)生率呈下降趨勢，但護士對過長時間按壓難以貫徹執(zhí)行，臨床上常指導(dǎo)患者或家屬自己按壓，然而由于按壓力度、時間很難掌握，易造成相反結(jié)果。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min。2.低分子肝素其它注意事項3、注射前是否排氣？抗凝劑注射前排氣易致針尖藥液殘留，由于其特有的藥理作用，有誘發(fā)并加重注射部位皮下出血可能。目前，臨床上常用抗凝劑多為預(yù)灌式注射劑型，針筒內(nèi)預(yù)留0.1ml空氣，可在注射完畢剛好填充于注射器乳頭和針梗內(nèi)，使得針筒和針梗內(nèi)無藥液殘留，既保證劑量準(zhǔn)確，又避免針尖上附著藥液對局部皮膚的刺激，減少局部瘀斑、硬結(jié)發(fā)生。推薦意見：推薦采用預(yù)灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方。4、注射體位腹壁注射時，患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。上臂外側(cè)注射患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時上臂外展90°（置于椅背），患者肩部放松。匯報提綱Thereportoutline一、低分子肝素鈣介紹二、低分子肝素引起皮下出血的原因三、應(yīng)用低分子肝素的注意事項3.注射低分子肝素應(yīng)注意那些問題1、注射前評估注射部位，查看局部皮膚是否完好，避開青紫、硬結(jié)、瘢痕。2、患者取屈膝仰臥位，可使腹部皮膚松弛，易于捏起形成皺褶，可使藥液直接注入皮下脂肪內(nèi)，減輕疼痛和皮下出血。3、使用1ml注射器抽取藥物后，排氣不過針頭，保留0.1ml的空氣在注射器內(nèi)，注射前，針頭向下，將空氣彈至藥液上方后進行注射，使藥液推注完后,少量氣泡進入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流作用,這樣不但使藥液得到了充分利用,同時也保證注射后針尖部位無藥液沾染,避免拔針時針頭損傷的表皮毛細血管受藥液沾染而引起的局部淤斑形成。3.注射低分子肝素應(yīng)注意那些問題4、回注射時，常規(guī)消毒皮膚，以左手拇指和食指以2-6cm距離捏起皮膚，使之形成皺褶，右手以筆式持針，在皮褶頂部進針，深度為針梗的2/3-1/2，回抽無回血保證針頭進入皮下脂肪層時緩慢推注藥物，避免進針過淺藥液注入皮內(nèi)引起出血和疼痛,進針過深,則注入肌層引起深部血腫,機化后形成硬結(jié)。5、注射完畢,針頭停留5秒鐘,待藥液基本擴散,避免藥液過多存留于針尖部,有小量藥液隨針尖帶入針眼,刺激皮膚引起出血。6、快速拔針后干棉棒用力按壓5秒鐘,用以減少先用力按壓再拔針,鋒利的針尖給局部皮膚帶來的損傷。用力按壓5秒鐘阻止藥液順針眼外流至皮下,引起皮下出血。3.注射低分子肝素應(yīng)注意那些問題1、熟練掌握各種注射技術(shù)，準(zhǔn)確掌握注射深度，注射藥量不宜過多。2、避免長期在同一個部位注射，注射時避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。3、注射時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止微粒污；做好皮膚消毒，防止注射部位感染3.注射低分子肝素應(yīng)注意那些問題4、執(zhí)行操作前仔細詢問患者有無凝血機制障礙，注射完畢后準(zhǔn)確按壓注射部位，有凝血機制障礙者要適當(dāng)延長按壓時間，不可揉擦，禁忌熱敷。5、注意觀察大小便