2022年醫(yī)學(xué)專題-流行病學(xué)-病例對(duì)照

病例對(duì)照研究case-controlstudy第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023概一基本概念二基本原理三特點(diǎn)四應(yīng)用(yìngyòng)范圍五類型第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023一、基本概念

選一組患有我們欲研究疾病的人作為病例(bìnglì)組，并選一組未患該病的人作為對(duì)照組，分別調(diào)查兩組人群既往暴露于某個(gè)（些）因素的暴露情況及暴露程度，以判斷暴露于某個(gè)（些）因素與該病有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023DirectionofInvestigate

casescontrols＋－－＋

comparenumberexposuredisease

Onsetofstudy

acbda/(a+c)

b/(b+d)

Figure.Schematicdiagramofcase-controlstudybasicprinciple

二、基本原理studysubjects

第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023三、特點(diǎn)疾病發(fā)生后進(jìn)行,已經(jīng)有一批可供選擇的病例研究對(duì)象是按發(fā)病與否分為病例組與對(duì)照組暴露是由研究對(duì)象從現(xiàn)在對(duì)過(guò)去的回顧通過(guò)兩組暴露率或暴露水平的比較(bǐjiào)來(lái)分析暴露與疾病關(guān)聯(lián)的程度

第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023疾病病因的研究疾病預(yù)后的研究臨床(línchuánɡ)療效影響因素的研究健康狀態(tài)和社會(huì)問(wèn)題的研究四、應(yīng)用(yìngyòng)范圍第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023Unmatched

Matchedfrequencymatchingindividualmatching五、研究(yánjiū)類型第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023Whymatching?

DecreasingconfoundingIncreasingstudyefficiency

over-matchingWhatmatching?

confoundingfactorsMatchingvariable

age、sexetcdisadvantage第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023年輕女性陰道腺癌與母親(mǔqīn)妊娠期服用己烯雌酚的關(guān)系實(shí)第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023研究(yánjiū)背景

1971年4月美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)，在1966～1969年收治7例陰道(yīndào)腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。通常陰道(yīndào)癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道(yīndào)腺癌僅占陰道(yīndào)癌的5%～10%，非常罕見(jiàn)，而這7例全是腺癌；過(guò)去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲～22歲之間第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索7例病人加上Boston醫(yī)院的１例陰道腺癌患者作為病例組每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照(duìzhào)，共32個(gè)對(duì)照(duìzhào)

調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見(jiàn)表1研究(yánjiū)步驟第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023ThecomparisonofthemainexposurefactorofmotherofcasesandcontrolsCaseMother'sageWhethermothersmokingThistimepregnancybleedabortionhistoryUsedestrogenduringpregnantThemother'sbreastfeedpregnantwhetherexposuretoXradialNo.casecontrolcasecontrolcasecontrolcasecontrolcasecontrolcasecontrolcasecontrol12345678total25323030223133302227212930272528yes2/4yes3/4yes1/4yes3/4yes3/4yes3/4no3/4yes3/47/821/32no0/4no0/4yes0/4yes0/4no1/4ye0/4no0/4no0/43/81/32yes1/4yes1/4no1/4yes0/4no1/4yes0/4yes1/4yes0/46/85/32yes0/4yes0/4yes0/4yes0/4no0/4yes0/4yes0/4yes0/47/80/32no0/4no1/4yes0/4yes2/4no0/4no0/4yes0/4no0/43/83/32no1/4no0/4no0/4no0/4no0/4no1/4no1/4yes1/41/84/32averge

χ2P

OR26.129.30.530.505.74.52＜0.058.07.16＜0.0110.523.22＜0.0000128.02.350.2010.003.0第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023研究(yánjiū)結(jié)果在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療(P<0.00001)母親以前流產(chǎn)史(P<0.01)此次懷孕陰道出血史(P<0.05)因有后兩個(gè)因素存在才使用己烯雌酚治療結(jié)論：母親在妊娠早期服用己烯雌酚使她們(tāmen)在子宮中的女兒出生多年后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加

第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023提出假設(shè)選擇適宜的對(duì)照形式研究對(duì)象的選擇樣本含量的估計(jì)(gūjì)

資料來(lái)源與收集設(shè)計(jì)和實(shí)第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20231.提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布(fēnbù)研究或現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果并結(jié)合文獻(xiàn)，提出病因假設(shè)第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023廣泛探索病因，采用不匹配或頻數(shù)匹配罕見(jiàn)(hǎnjiàn)病采用個(gè)體匹配能否以較小的樣本獲得較高的檢驗(yàn)效率

1:R的匹配法，按Pitman效率遞增公式2R/(R+l)，R值不宜超過(guò)42.明確研究目的，選擇(xuǎnzé)適宜的對(duì)照形式第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023基本原則

確定源人群根據(jù)疾病(jíbìng)狀態(tài)選擇研究對(duì)象可比性比代表性更重要3.研究(yánjiū)對(duì)象的選擇第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20231.要求符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn)符合研究標(biāo)準(zhǔn)選擇確診(quèzhěn)的新病例2.來(lái)源社區(qū)病例醫(yī)院病例

病例(bìnglì)的選擇第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023對(duì)照(duìzhào)的選擇

1.要求候選對(duì)象必須來(lái)自產(chǎn)生病例的總體對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病便成為病例組的研究對(duì)象2.來(lái)源社區(qū)人口中的非病例或健康人群(rénqún)醫(yī)院中患有其他疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學(xué)等第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20234.樣本(yàngběn)含量的估計(jì)

（1）影響樣本大小(dàxiǎo)的四個(gè)參數(shù)

研究因素在對(duì)照組(一般人群）中的暴露率（P0）。估計(jì)的該因素引起的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或暴露的比值比（OR）。希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平，即假設(shè)檢驗(yàn)第Ⅰ類錯(cuò)誤的概率α。希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度（1-β），亦稱功效。產(chǎn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)假設(shè)檢驗(yàn)第Ⅱ類錯(cuò)誤的概率。第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023方法(fāngfǎ)（查表法、公式法）式中n為病例組或?qū)φ战M人數(shù)，Uα和Uβ分別(fēnbié)為與α和β值對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布分位數(shù)。P0和P1分別為對(duì)照組及病例組估計(jì)的某因素暴露率。p1=p0RR/[1+p0（RR-1）]（2）非匹配(pǐpèi)（成組匹配(pǐpèi)）設(shè)計(jì)第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023（3）1:1配對(duì)設(shè)計(jì)

p=OR/（1+OR）≈RR/（1+RR）m為結(jié)果不一致的對(duì)子(duìzi)數(shù)則需要的總對(duì)子數(shù)M為M≈m／（p0q1+p1q0）p0與p1分別代表目標(biāo)人群中對(duì)照組與暴露組的估計(jì)暴露率p1=p0RR/[1+p0（RR-1）]，q1=1-p1，q0=1-p0例：研究口服避孕藥與先天性心臟病的關(guān)系，設(shè)α=0.05（雙側(cè)），β=0.1，對(duì)照組暴露率為p0=0.3，估計(jì)的RR=2，則p1=0.46；利用公式5－31，求得p=2/3；代入公式，得m=90；代入式5－32，得M=186。第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20235.資料(zīliào)來(lái)源與收集（1）資料來(lái)源（2）調(diào)查實(shí)施時(shí)遵循的原則（3）調(diào)查表第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023（1）資料來(lái)源(láiyuán)

醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄檢測(cè)病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得對(duì)病例或?qū)φ盏脑儐?wèn)調(diào)查中取得第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023資料(zīliào)收集過(guò)程中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：必須具有良好的組織，嚴(yán)格的制度和規(guī)定，以及有效的質(zhì)量監(jiān)督措施，以保證資料收集的質(zhì)量。要以統(tǒng)一調(diào)查表，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、方法，以同樣認(rèn)真的態(tài)度收集病例與對(duì)照的資料。要注意防止信息偏倚，病例與對(duì)照調(diào)查應(yīng)同時(shí)穿插進(jìn)行，以減少某些未知的與時(shí)間有關(guān)的因素的可能混雜作用。第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023（2）調(diào)查的含義及實(shí)施時(shí)遵循的原則調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要各專家參加討論調(diào)查員要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)調(diào)查員手冊(cè)(shǒucè)監(jiān)督與審查第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023（3）調(diào)查表

定義也稱“調(diào)查問(wèn)卷”，通過(guò)把擬收集的數(shù)據(jù)項(xiàng)目用恰當(dāng)?shù)拇朐~構(gòu)成一系列問(wèn)題的答卷，是資料收集的最主要工具內(nèi)容調(diào)查表的名稱、編號(hào)(biānhào)一般項(xiàng)目:姓名、性別、民族等研究項(xiàng)目：研究變量，疾病史、吸煙史等結(jié)尾部分：調(diào)查員簽名、調(diào)查日期等第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023變量的選定取決于研究的目的或具體的目標(biāo)。變量的規(guī)定每項(xiàng)變量要有明確的定義(dìngyì)，盡可能地采取國(guó)際或國(guó)內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。變量的測(cè)量研究中應(yīng)盡可能地采用定量或半定量的量度。研究(yánjiū)變量的獲取

第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023一、描述性分析(fēnxī)二、推斷性分析資料的整理和分第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023描述研究對(duì)象的一般特征描述研究對(duì)象的人數(shù)及各種特征的構(gòu)成均衡性檢驗(yàn)

比較病例組和對(duì)照組某些基本特征是否相似或齊同，目的是檢驗(yàn)病例組與對(duì)照組的可比性。對(duì)確有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異的因素，在分析時(shí)應(yīng)考慮到它對(duì)其他因素可能(kěnéng)的影響。一、描述性分析(fēnxī)第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023二、推斷(tuīduàn)性分析1.暴露與疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)

檢驗(yàn)病例組和對(duì)照組兩組暴露率差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

公式(gōngshì)第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023二、推斷性分析2.關(guān)聯(lián)(guānlián)強(qiáng)度OR又稱優(yōu)勢(shì)比，比值比，交叉乘積比指病例組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值除以對(duì)照組中暴露人數(shù)與非暴露人數(shù)的比值

OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc公式(gōngshì)第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023OR特點(diǎn)與RR一樣，比值比反映暴露(bàolù)者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露(bàolù)者高的程度如果能滿足2個(gè)條件①所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低②病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好

OR≈RR第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20231.不匹配(pǐpèi)不分層的資料分析（1）χ2

檢驗(yàn)(jiǎnyàn)表明OC與MI有聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何(rúhé)，要計(jì)算OR第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023（2）OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義

Woolf法的OR可信限：

Miettinen法的OR可信限：結(jié)果表明:服用OC心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的危險(xiǎn)性是不服用OC的2.20倍，95%的可信范圍是在1.25～3.75之間第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20232.分層資料(zīliào)的分析分層分析就是把病例與對(duì)照放在勻質(zhì)或較為勻質(zhì)的范圍進(jìn)行比較。用以分層的因素是可能(kěnéng)的混雜因素，通過(guò)分層可以控制這些因素對(duì)研究結(jié)果的干擾。分層分析的目的：評(píng)價(jià)分層因素本身的作用評(píng)價(jià)分層因素與暴露之間的交互作用第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023OC與MI關(guān)系(guānxì)按年齡分層＜40歲≥40歲服OC不服OC合計(jì)服OC不服OC合計(jì)病例21（a1）26（b1）47（m11）18（a2）88（b2）106（m12）

對(duì)照17（c1）59（d1）76（m01）7（c2）95（d2）102（m02）合計(jì)38（n11）85（n01）123（t1）25（n12）183（n02）208（t2）

年齡與MI的關(guān)聯(lián)年齡與OC的關(guān)聯(lián)

＜40歲≥40歲＜40歲≥40歲MI2688服OC177對(duì)照5995不服OC5995OR=2.80OR=2.78

OR=0.48，χ2=7.27OR=3.91，χ2=8.89第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20233.分級(jí)暴露資料(zīliào)的分析將資料整理歸納成列聯(lián)表對(duì)列聯(lián)表內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)計(jì)算(jìsuàn)各分級(jí)的OR值第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023

男性每日吸煙量與肺癌的關(guān)系每日吸煙支數(shù)0～1～5～15～合計(jì)病例(bìnglì)2（c）33（a1）250（a2）364（a3）649（n1）對(duì)照27（d）55（b1）293（b2）274（b3）649（n0）合計(jì)29（m0）

88（m1）543（m2）638（m3）1298（t）OR1.08.1011.5217.93

χ2=43.15，n＇=3，P＜0.001

第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20234.1:1配對(duì)(pèiduì)資料的分析將資料整理成四格表用McNemar公式進(jìn)行χ２檢驗(yàn)計(jì)算(jìsuàn)OR值用Miettinen公式計(jì)算OR的95％可信區(qū)間第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023傳染性單核細(xì)胞增多(zēnɡduō)癥（IM）與淋巴細(xì)胞白血病的關(guān)系病例對(duì)照合計(jì)IM（+）IM（-）IM（+）153550IM（-）6040100合計(jì)7575150

χ2=（35-60）2/（35+60）=6.58，P＜0.01OR=60/35=1.71OR95%CI：ORU，ORL=1.71（1±1.96/）

=2.57，1.14第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023

選擇偏倚(piānyǐ)信息偏倚混雜偏倚偏倚及其控第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20231.選擇偏倚(selectionbias)由于選入的研究對(duì)象(duìxiàng)與未選入的研究對(duì)象(duìxiàng)某些特征上存在差異而引起的誤差種類入院率偏倚現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚檢出征侯偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023

入院率偏倚(admissionratebias)

定義

也叫Berkson偏倚，當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對(duì)照時(shí)，對(duì)照是醫(yī)院的某一部分病人不是全體目標(biāo)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機(jī)樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因?yàn)楦鞣N疾病的入院率不同導(dǎo)致病例組與對(duì)照組某些特征上的系統(tǒng)差異

控制隨機(jī)地選擇病例與對(duì)照從總體人群中選擇所有(suǒyǒu)或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對(duì)照

第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚(prevalence-incidencebias)定義

又稱奈曼偏倚（Neymanbias)，如果調(diào)查對(duì)象(duìxiàng)選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個(gè)危險(xiǎn)因素的水平，或當(dāng)他們被調(diào)查時(shí)夸大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特征，導(dǎo)致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差

控制

調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023檢出征侯偏倚(detectionbias)定義

也稱暴露偏倚，病人常因某些與致病無(wú)關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過(guò)高地估計(jì)(gūjì)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差控制

延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，使其超過(guò)由早期向中、晚期發(fā)生的時(shí)間，則檢出病例中暴露者的比例會(huì)趨于正常，偏倚因此得到糾正。

第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/2023時(shí)間效應(yīng)偏倚（timeeffectbias)定義

對(duì)于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開(kāi)始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個(gè)(yīɡè)較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測(cè)手段而被錯(cuò)誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對(duì)照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差控制盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)開(kāi)展觀察期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。3/20/20232.信息偏倚（informationbias)

是指在研究(yánjiū)實(shí)施階段從研究(yánjiū)對(duì)象獲取研究(yánjiū)所需信息時(shí)所產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差種類回