內(nèi)科護(hù)理學(xué) 心肌疾病

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心肌疾病《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》心肌疾病病人的護(hù)理廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院王瑞2教學(xué)目標(biāo)【掌握】

心肌疾病病人常見的護(hù)理問題和護(hù)理措施?！臼煜ぁ?/p>

病毒性心肌炎病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。心肌病病人的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)?！玖私狻坎《拘孕募⊙椎脑\斷和治療要點(diǎn)。心肌病的分型及診斷、治療要點(diǎn)。

3心肌疾病是指除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓心臟病、肺源性心臟病、心臟瓣膜病及先天性心血管病以外的，以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。包括心肌炎、

心肌病。4病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌急性或慢性炎癥，約占心肌炎的半數(shù)?？梢娪诟髂挲g階段。病毒性心肌炎病人的護(hù)理（viralmyocarditis，VMC）5一、病因和發(fā)病機(jī)制各種病毒都可引起心肌炎腸道呼吸道其他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（A和B型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧病因誘因6發(fā)病機(jī)制不明7眼觀：心臟不大或輕、中度增大心肌質(zhì)軟而弛緩切面微小出血灶組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞溶解間質(zhì)水腫炎細(xì)胞浸潤等二、病理改變8急性期如能及時(shí)臥床休息及加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)行對(duì)癥和支持療法，預(yù)后多良好，多數(shù)可痊愈；急性期目前定位3個(gè)月，3個(gè)月后少數(shù)未能完全恢復(fù)者轉(zhuǎn)為慢性病程，易發(fā)展為擴(kuò)張性心肌病。三、疾病進(jìn)展和預(yù)后9四、病毒性心肌炎病人的護(hù)理33124護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施健康指導(dǎo)10【護(hù)理評(píng)估】健康史身體狀況實(shí)驗(yàn)室檢查心理社會(huì)評(píng)估11【護(hù)理評(píng)估】--健康史病毒感染史，如上呼吸道感染、肺炎、腹瀉等。2.病毒易感因素，如細(xì)菌感染、營養(yǎng)不良、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、酗酒、過度疲勞、妊娠、缺氧等。12【護(hù)理評(píng)估】--身體狀況

病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可無明顯癥狀，重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。

131～4周前，有上感或腸道感染癥狀心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等90％左右的病人以心律失常為主訴就診

1）癥狀：前驅(qū)感染：全身癥狀：心臟受累：

142）體征：視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫叩：心臟增大聽：心率：增快與體溫升高不成比例

心律：各種心律失常，室早最常見心音：心尖部S1↓，出現(xiàn)S3、S4

雜音：有時(shí)可聞及15【護(hù)理評(píng)估】--實(shí)驗(yàn)室檢查

血液生化：WBC↑ESR↑

心肌酶譜：

AST、LDH、CK、CK-MB升高

cTnT、cTnI升高

X線檢查：心臟可輕、中度增大心電圖：ST、T改變、各種心律失常心肌活檢：可確診16【護(hù)理評(píng)估】--心理社會(huì)評(píng)估癥狀較輕或無明顯不適的病人，常不引起重視；病人癥狀明顯時(shí)往往有害怕患“心臟病”的顧慮，擔(dān)心留下后遺癥而緊張、焦慮。17【治療原則】-無特效治療急性期臥床休息，給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物。應(yīng)用營養(yǎng)心肌、促進(jìn)心肌代謝的藥物10-14天。及時(shí)處理并發(fā)癥①有心衰者（洋地黃用量偏?。诤喜⒏叨确渴覀鞯阶铚撷郯樾脑葱孕菘苏呖墒褂醚芑钚运幬?、激素治療。4.治療病毒感染。18【護(hù)理問題】活動(dòng)無耐力與心肌受損、合并心律失常有關(guān)。焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、學(xué)習(xí)和前途有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭與心肌的損害有關(guān)。體溫過高：與心肌炎癥有關(guān)。19【預(yù)期結(jié)果/評(píng)價(jià)】

1．病人活動(dòng)時(shí)疲勞感減輕或消失。2．情緒穩(wěn)定。3．能積極采取措施預(yù)防心力衰竭的發(fā)生。20【護(hù)理措施】1、休息與活動(dòng)---活動(dòng)無耐力取舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位伴有心力衰竭的病人給予半坐臥位，以緩解呼吸困難。合并低血壓或休克病人給予去枕平臥，抬高頭部和下肢15-20°，以增加回心血量，保證心、腦、腎等重要臟器的血液供應(yīng)。21臥床休息的要求？

急性期應(yīng)臥床休息至體溫正常，脈搏低于100次/分，心電圖顯示心肌無損傷，聽診無心包摩擦音、血沉正常。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。222、癥狀護(hù)理發(fā)熱降溫、監(jiān)測(cè)、保證舒適。心悸督促病人嚴(yán)格臥床休息，為病人提供安靜、舒適環(huán)境，限制探視，減少不必要的干擾和不良刺激對(duì)病人情緒的影響。23頭暈、乏力、暈厥

存在高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人應(yīng)交待病人嚴(yán)格臥床休息，嚴(yán)密觀察病情，發(fā)生病情變化及時(shí)處理，防止意外發(fā)生。一旦發(fā)生阿-斯綜合癥，立即行心肺復(fù)蘇或緊急人工起搏。243、飲食護(hù)理清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物（富含維C？）少食多餐，避免過飽及刺激性食物伴有心衰的病人給予低鹽低脂飲食，禁食含鈉高的食物和飲料。254、用藥護(hù)理伴心力衰竭使用洋地黃時(shí)，劑量宜偏小，并須嚴(yán)密觀察其毒性反應(yīng)。心肌炎合并休克或高度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)常用腎上腺皮質(zhì)激素，應(yīng)嚴(yán)密觀察其副作用，積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施。265、病情觀察密切觀察生命體征、尿量、意識(shí)、皮膚粘膜顏色，注意有無呼吸困難、咳嗽、頸靜脈怒張、水腫、奔馬律、肺部濕啰音等心力衰竭的表現(xiàn)。嚴(yán)重者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，備好搶救儀器及藥物，必要時(shí)配合臨時(shí)起搏、電復(fù)律或抗心律失常藥物，給予吸氧。嚴(yán)格控制輸液的量和速度，防止發(fā)生急性肺水腫。276、心理護(hù)理7、出院指導(dǎo)飲食；戒煙酒休息3-6個(gè)月，避免勞累適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)抵抗力自我檢測(cè)和復(fù)診28

心肌病是指一組以心肌損害為特征，伴有心功能障礙的心臟疾病，共分兩大類：病因未十分明確的，稱特發(fā)性或原發(fā)性心肌??；病因已明確的或是全身疾病的一部分，稱特異性或繼發(fā)性心肌病。

第十節(jié)心肌病病人的護(hù)理（cardiomyopathy）29

心肌病的定義和分類（WHO/ISFC,1995）分類：以病理生理、病因?qū)W和發(fā)病學(xué)為基礎(chǔ)

擴(kuò)張型心肌病

肥厚型心肌病限制型心肌病致心律失常型右室心肌病未分類心肌病特異性心肌病特發(fā)性心肌病30一、擴(kuò)張型心肌病

（dilatedcardiomyopathy，DCM）31（一）疾病概述1.病因不明，部分與遺傳有關(guān)，約20－30%有家族史；亦可能與感染特別是病毒感染和免疫有關(guān)；部分病例發(fā)病與妊娠、分娩、內(nèi)分泌異常、酒精中毒有聯(lián)系；病因非常明確時(shí)則應(yīng)列為特異性心肌病。322.發(fā)病情況發(fā)病率為13～84/10萬，上升趨勢(shì)男性多于女性。病死率高，疾病的任何階段均可死亡；333.疾病特點(diǎn)易合并各種類型心律失常和栓塞；一側(cè)或雙側(cè)心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙；

心腔擴(kuò)張很嚴(yán)重，可有輕度心肌肥厚或萎縮，可產(chǎn)生心力衰竭3435

預(yù)后不良，發(fā)病后5年存活率40%，10年存活率22%。年輕患者主要死因：致命性室性心律失常。年齡>40歲患者主要死因：頑固性心衰。

4.預(yù)后36（二）DCM診斷－排除法3738（三）治療要點(diǎn)休息，避免勞累;預(yù)防感染、控制糖尿病、高血壓等。避免其他損害心肌的因素，如飲酒、某些藥物。低鹽、休息、戒煙酒。有心衰者治療原則與一般心衰相同慎用洋地黃?2-R阻滯劑小劑量開始，長期使用延緩病情進(jìn)展抗心律失常口服抗凝或抗血小板聚集藥物防治血管栓塞性疾病改善心肌代謝39二、肥厚型心肌病

（Hypertrophiccardiomyopathy，HCM）40（一）疾病概述基本特征：心肌非對(duì)稱性肥厚，心室腔變小。基本病理：左室血流充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降。分類：根據(jù)左室流出道有無梗阻可分為梗阻性肥厚型心肌病、非梗阻性肥厚性心肌病。起病緩慢，青年猝死的常見原因。41不均等的心室間隔增厚心尖部肥厚42（二）病因本病常有明顯家族史（約占1/3），目前認(rèn)為是常染色體顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要的致病因素。表現(xiàn)為兒茶酚胺分泌增加或?qū)ζ浞磻?yīng)異常致心肌細(xì)胞鈣質(zhì)負(fù)荷過重。另有人發(fā)現(xiàn)本病與HLA類型有關(guān)。43（三）治療目標(biāo)：緩解癥狀，控制心律失常原則：馳緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過速及維持正常竇性心律，減輕左心室流出道狹窄和抗室性心律失常。藥物治療：β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑。避免使用增強(qiáng)心肌收縮的藥物，以免加重流出道梗阻。對(duì)重癥梗阻性患者可作介入或手術(shù)治療。44（四）預(yù)后成人10年存活率80%，小兒10年存活率50%；病程長短不定，多死于心律失常，心衰較少見成人死亡原因：猝死多見小兒死亡原因：心力衰竭多見，其次為猝死猝死的原因：室性心律失常，特別是室顫

45三、心肌病病人的護(hù)理46患者任×，59歲，男。于2001年出現(xiàn)心慌、勞力性呼吸困難。經(jīng)確診為“擴(kuò)張型心肌病”。病人就診時(shí)，以心慌、呼吸困難不能平臥為主癥。當(dāng)時(shí)心臟彩超表現(xiàn)為普大心，左室舒末徑達(dá)82mm，室壁搏動(dòng)微弱，EF：29%，二尖瓣、三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。接收此病人后你認(rèn)為應(yīng)該從那幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估？請(qǐng)擬出此病人主要的護(hù)理問題及相關(guān)依據(jù)。給出相應(yīng)的護(hù)理措施。47（一）護(hù)理評(píng)估1、發(fā)病情況和病史重點(diǎn)評(píng)估加重心肌損害的因素。擴(kuò)張型心肌病誘發(fā)因素有勞累、感染、毒素作用及乙醇中毒等。情緒激動(dòng)、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、高血壓可促使肥厚型心肌病發(fā)病的促進(jìn)因子。482、身體狀況--起病緩慢擴(kuò)張型心肌?。?）癥狀：充血性心衰：左心衰＋右心衰心律失常：室早、房早、AVB、房顫等猝死：晚期常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死栓塞：部分可發(fā)生心、腦、腎等栓塞49（2）體征心界：向兩側(cè)擴(kuò)大（普大）心音：S1↓，可聞及S3、S4、奔馬律（75%）心律：各種心律失常雜音：二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)SM50肥厚型心肌病（1）癥狀重要臟器血供不足心輸出量下降左房淤血（2）體征心臟輕度增大胸骨左緣或心尖部吹風(fēng)樣SM心悸、勞力性呼吸困難、心絞痛、乏力、暈厥、猝死51雜音特點(diǎn)屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)、含服硝酸甘油時(shí)，此雜音可增強(qiáng)；下蹲或使用β-受體阻滯劑，使心肌收縮力降低或左心室容量增加，可使雜音減輕。523、輔助檢查-擴(kuò)張型心肌病胸部X線檢查心臟中度至重度普遍擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺淤血征象；EKG可出現(xiàn)左心室肥大、各種心律失常以及非特異性ST-T改變等；超聲心動(dòng)圖檢查左心室、左心房、右心室腔明顯擴(kuò)大，左心室流出道增寬，心室壁活動(dòng)減弱。53

-肥厚型心肌病胸部X線檢查心力衰竭時(shí)心影左緣明顯突出，升主動(dòng)脈無擴(kuò)張。部分病例心影可接近正常；

EKG最常見左心室肥厚伴勞損，可有ST-T改變及病理性

Q波和各種心律失常；超聲心動(dòng)圖檢查超聲診斷有非常重要的意義，可顯示室間隔的非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔厚度與左心室后壁厚度之比值≥1.3。544、心理社會(huì)評(píng)估

由于病情漫長，反復(fù)出現(xiàn)心慌、氣促甚至心力衰竭，逐漸喪失勞動(dòng)力而致心情憂郁。病人尚有猝死的危險(xiǎn)，而感到焦慮、恐懼。55（二）常用護(hù)理診斷/問題1．活動(dòng)無耐力與心肌病變使心臟收縮力減退，心搏出量減少有關(guān)。2．恐懼與病程長、治療效果不明顯、有猝死的危險(xiǎn)有關(guān)。

563．潛在并發(fā)癥（1）栓塞與心腔內(nèi)附壁血栓脫落有關(guān)。（2）心絞痛與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足有關(guān)。（3）心律失常（4）猝死4.有受傷的危險(xiǎn)與乏力、暈厥有關(guān)571．病人活動(dòng)耐力有所增加。2．情緒穩(wěn)定。3．自我護(hù)理意識(shí)和能力增強(qiáng)。4．能控制心絞痛發(fā)作及防止血栓的發(fā)生。（三）預(yù)期結(jié)果/評(píng)價(jià)58（四）護(hù)理措施1、限制活動(dòng)減少心肌耗氧量，有利于心肌病變恢復(fù)；

肥厚性心肌病病人在運(yùn)動(dòng)后有發(fā)生暈厥和猝死的危險(xiǎn)，告訴病人避免劇烈的運(yùn)動(dòng)，如跑步、參加球賽等。592、疼痛的護(hù)理評(píng)估疼痛的情況疼痛發(fā)作時(shí)：立即停止活動(dòng)，臥床休息，安慰病人，解除緊張情緒；遵醫(yī)囑使用B受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，不宜使用硝酸酯類藥物，持續(xù)吸氧，氧流量3-4L/min。避免誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、突然屏氣或站立、持重、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷刺激；戒煙酒。603、栓塞的預(yù)防及護(hù)理

遵醫(yī)囑給予抗凝血?jiǎng)?，以防血栓形成。隨時(shí)觀察有無血尿、胸痛、咯血、失語、偏癱等癥狀出現(xiàn)，以便及時(shí)處理。614、用藥護(hù)理

擴(kuò)張型心肌病心肌病病人對(duì)洋地黃敏感性增強(qiáng)，使用洋地黃時(shí)應(yīng)密切觀察，采用緩給法，劑量宜小，以免中毒；心力衰竭者應(yīng)慎用β-受體阻滯劑，以防血壓過低和心動(dòng)過緩。62

肥厚型心肌病心力衰竭時(shí)應(yīng)慎用洋地黃及利